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腹腔镜CO 2 气腹下，腹腔内压力、CO 2 经腹膜吸收以及手术体位等原因，可导致围术期低氧血症以及高碳酸血症，术中应持续监测P ET CO 2 、SPO 2 、气道压力，必要时进行血气分析。CO 2 吸收所导致的高碳酸血症为可逆性，可根据P ET CO 2 水平调节呼吸机参数，增加患者通气，维持PaCO 2 在正常范围。
腹腔镜手术过程中，CO 2 气腹建立会导致窦缓、房性早搏（图1-2-1A、B），如大量CO 2 入血会引起高碳酸血症致心律失常（图1-2-1C）。
图1-2-1
A.气腹建立致窦缓；B.气腹建立致房性早搏；C.高碳酸血症致心律失常
腹腔镜手术中血流动力学异常的处理方法包括：确认腹腔内压力是否控制在2.6kPa以内；排除可治疗的原因；进行支持性治疗，例如减少麻醉和补液；对于低血压和心动过缓，可给予麻黄碱和阿托品；必要时可暂时释放气腹，待循环功能稳定后再缓慢充气；如果严重的心肺功能损害持续存在，则应考虑改用开腹手术。
腹腔镜手术的术后疼痛可通过口服镇痛药、肌注药物、静脉药物、椎管内镇痛、神经阻滞、局部浸润、透皮贴剂等途径进行。
多模式镇痛：包括不同作用机制镇痛药物的联合应用，从而实施多靶点镇痛并显著减少单一类药物用量及降低相关并发症发生率；也包括不同镇痛方法及镇痛时间的联合应用，从而防止痛觉敏化，取得覆盖术前、术中、术后的有效镇痛。
患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）：PCA克服了镇痛药物的药代动力学和药效动力学的差异，由患者参与镇痛，从而做到按需给药。
智能镇痛系统：近年来，基于无线技术的智能镇痛系统可实现患者自控镇痛的信息化规范化管理，实时将患者使用情况反馈到管理终端，方便对镇痛的个体化管理，保证镇痛工作安全、高效开展，更好满足患者舒适化医疗的需求。
皮下气肿预防的关键在于尽量减少CO 2 气体沿戳孔处缝隙进入皮下组织，因此气腹针需正确穿入腹腔内，避免反复穿刺。轻度的皮下气肿一般无须特殊处理，可在数日内自行吸收。严重广泛的皮下气肿（图1-2-2），需立即停止手术，密切观察病情，进行相应处理，可将气体从Trocar孔处按压推出并加强机械性通气过度换气以尽量排出CO 2 。
单纯性纵隔气肿不需治疗，数日内可自行吸收。但纵隔气肿范围广泛时，应立即停止手术、撤除气腹、局部排气，密切观察病情，并注意预防和控制感染。
CO 2 气体栓塞应重视预防：正确放置气腹针，确保气腹针已进入到腹腔后再开始充气，充气之前应回抽有无回血，充气速度先慢后快。应注意有腹腔或盆腔手术史的患者，以防分解粘连过程中气体进入破裂的血管。治疗中以缓解临床症状、稳定生命体征、停止气体输入和控制气体扩散为主要原则，可采取的具体措施包括：
1.立即停止手术，停止充气和解除气腹。
2.吸入纯氧。
3.患者取左侧头低卧位，以减少气体进入肺循环。
4.通过中心静脉插管抽出中央静脉、右心房以及肺动脉内气体。
5.高压氧治疗，促进气体吸收，缩小气泡体积，提高缺血组织的氧分压。
6.紧急情况下可行右心房穿刺，抽出气泡。
7.如果病情严重，患者发生心脏停搏，应按心肺复苏进行处理（心脏按压、除颤、静脉注射肾上腺素等）。
图1-2-2 皮下气肿
1.术前评估，识别发生PONV的中危和高危人群，对中危以上人群制订适宜麻醉用药方案，及时给予有效预防。
2.不过多移动患者。
3.减少对清醒患者的咽部刺激。
4.减少胃胀气并避免过度胃胀：对术中胃胀的患者，手术结束前放入大口径胃管，并在抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。
5.维持呼吸循环稳定，维持围术期循环稳定，确保充分氧合，避免低血压以及低血氧导致的PONV。
6.适当镇痛，对患者的围术期镇痛应权衡利弊，选择适宜的给药途径及镇痛药物。
PONV常用的预防及治疗药物主要为氟哌利多、昂丹司琼、甲泼尼龙。
丁酰苯类药物，常用剂量0.25～0.3mg，静脉注射后5～8min起效，药效持续时间3～6h。可产生低血压、锥体外系反应。
5-HT 3 受体阻滞剂，常用剂量4mg，起效较氟哌利多慢，半衰期为3.5h。不良反应较少，主要为头疼、便秘。
糖皮质激素类药物，临床防治PONV剂量为20～40mg/d。如使用氢化可的松，剂量为50～100mg/d。地塞米松起效时间长，应在术前给予。
目前，没有任何一种措施或药物能完全预防PONV的发生。无论预防或治疗，具有不同作用机制的PONV药物联合使用都具有加和作用，但副作用不相加，优于单一用药。没有PONV危险因素的患者，可不进行预防性用药；中低危患者可采用以上一线防治药物中的一种或两种进行预防；高危PONV患者，推荐使用两到三种药物联合预防。
1.术前与患者进行良好沟通，消除其紧张和恐惧心理，对于幼儿，应做好患儿和家长的安抚工作。
2.充分了解患者既往史及本次手术情况，制订个体化麻醉方案，尽量避免术前用药不当引起EA，并选择适宜的诱导及维持用药。
3.根据肌松药的作用时间、手术时间及药物间相互作用合理使用肌松药，必要时使用拮抗剂。
4.做好围术期全程镇痛，尽量减少疼痛、气管导管、尿管等不良刺激。
5.保证氧供及呼吸道通畅，严密监测呼吸循环功能。
6.及时处理围术期低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱等并发症。
7.术后出现躁动表现时，首先应排除脑卒中等意外。
8.做好患者安全防护，防止患者自行拔除导管、坠床等意外情况。
9.必要时给予丙泊酚镇静处理。
（1）术前详细了解病史，制订个体化麻醉管理方案。
（2）做好术前心理疏导，建立与患者的信任关系，及时缓解患者紧张、焦虑等不良心理情绪。
（3）加强术中管理，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱、血糖异常等情况，避免出现低体温、低血压、低氧血症等。
（4）根据药物作用时间、手术时间、药物间相互作用以及患者情况，拟定用药剂量及停药时间。
（5）术毕及时使用拮抗药物消除麻醉药残余效应。
（1）如存在麻醉药残余效应，及时给予拮抗药物。
（2）积极处理原发病和其他并发症。
1.检查挥发罐等麻醉气体通路和静脉麻醉药通路的完整性及通畅性。
2.术前预防性应用苯二氮䓬类药物防止术中知晓的发生。
3.术中应用BIS等监测麻醉深度，监测呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC。
4.术中有知晓危险状态时，追加镇静药，意外出现意识状态时，及时给予遗忘作用药物。
围术期低体温的防治
1.首先应重视体温的监测，并进行涵盖整个围术期的动态监测。尤其应重视鼻咽部、鼓膜等核心温度的监测。
2.手术室温度应以21～25℃为宜，并可采用变温水毯、充气式加温毯等保温用具进行围术期升温、保温。
3.术中需要大量输血输液或大量冲洗的患者，可在输注及冲洗前给予液体加温。
4.术中给予地塞米松、曲马多、哌替啶等药物可预防或缓解围术期寒战。
1.特殊体位的手术，应先进行体位安置，患者无不适后再进行全身麻醉。
2.满足手术需要的前提下，尽量避免患者四肢过度外展外旋，以减少术中神经损伤及术后不适的风险。
3.长时间的手术中，受压点放置衬垫，避免外周神经及骨性隆起部位损伤。
4.轻度神经损伤通常可在解除压迫后自愈。具有手术指征的严重受损应视神经损伤的具体情况及早行松解术、修复术甚至移植术。
5.骨筋膜室综合征确诊后应立即切开筋膜减压，以防止肌肉及神经发生缺血性坏死。
术前已存在眼内压过高时，应尽量选择非气腹腹腔镜手术，如使用气腹，应选择合理的气腹压，并密切监测眼内压，尽量缩短气腹及特殊体位时间；全身麻醉后，使用输液胶贴轻轻闭合患者上下眼睑，以防止眼睑闭合不良引起的眼部充血水肿。