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高龄、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病以及存在肺部疾患的患者，应在术前进行充分检查，并对并存疾病进行有效治疗，以调整到最佳状态。对较严重的心肺疾病（严重慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、严重贫血、过度肥胖、凝血功能障碍、心脏衰竭、酸碱失衡等）且内科治疗不满意的患者，术中可能难以耐受气腹导致的呼吸循环改变，应考虑实行剖腹手术。先天性心脏病存在右向左分流患者禁忌行人工气腹腹腔镜手术。
无论计划选择何种麻醉，均应使用喉镜对患者进行术前气道评估，常用的喉镜有Storz C-MAC喉镜、便携式可视喉镜及一次性可视喉镜（图1-1-1），术前进行气道评估可帮助发现90%的困难气道，从而有助于提早进行设备和人员的准备。
图1-1-1
A.Storz C-MAC喉镜；B.便携式可视喉镜；C.一次性可视喉镜
反流误吸是围术期严重并发症，近年来逐渐应用于临床的床旁胃部超声检查，无创、方便、费用低廉，可用于术前患者胃内容物的快速评估。通过床旁胃部超声，可以评估患者空腹，饮清饮料后即刻、1h、2h，进固体食物后即刻、2h、4h、6h的胃内情况（图1-1-2～图1-1-9）。
图1-1-2 空腹胃部超声（空胃呈特征性“牛眼征”；A-antrum胃窦，L-liver肝左叶，SMA-superiormesenteric artery肠系膜上动脉，Ao-aorta腹主动脉）
图1-1-3 饮清饮料后即刻胃部超声（胃部呈“满天星”特征）
图1-1-4 饮清饮料后1h胃部超声（胃部呈“满天星”特征）
图1-1-5 饮清饮料后2h胃部超声（胃部呈“牛眼征”）
图1-1-6 进固体食物后即刻胃部超声（胃部呈高回声，毛玻璃样改变）
图1-1-7 进固体食物后2h胃部超声（胃部呈混合性回声，毛玻璃样改变）
图1-1-8 进固体食物后4h胃部超声（胃部呈混合性回声）
图1-1-9 进固体食物后6h胃部超声（胃部残留少量食物，基本恢复“牛眼征”）
1.患者进入手术室前应检查呼吸机，并准备好气管插管用物、急救药品等。
2.放置至少一条静脉导管用于静脉给药及液体补充。
3.自术前起实时监测麻醉期间患者生命体征变化。
气管插管全身麻醉是上腹部以及长时间的腹腔镜手术的首选麻醉方式。
良好的肌松作用可增加腹腔内部的顺应性，增大操作空间，改善术野。但在短小手术以及腹膜外手术中，肌松并非是必要的，还有可能延长术后苏醒时间，增加术后并发症。当腹腔镜手术切口缝合时，肌松作用尚未消退，也可使用舒更葡糖钠等拮抗剂进行逆转。
CO 2 气腹建立以及腹腔镜手术特殊的体位，容易导致患者CO 2 潴留、高碳酸血症，近年来，肺保护性通气策略受到了广泛关注，并应用于腹腔镜手术中。
（1）小潮气量（6～8ml/kg）复合高呼吸频率。
（2）肺复张：在动脉血压允许的情况下，维持气道峰压在30cmH 2 O 20～30s，每30分钟一次。肺复张策略后给予PEEP=5cmH 2 O。
（3）允许性高碳酸血症（有颅内压升高或升高倾向的患者禁用）。
（4）采用等比或反比呼吸模式。
（5）压力控制容量保证通气。
（6）设置潮气量应参考肺顺应性变化而不是患者的理想体重。
新型喉罩如Supreme双管喉罩与i-gel喉罩不仅具有普通喉罩的优点，还具有独立的胃液引流通道，在腹腔镜手术中的应用呈现持续增加的趋势（图1-1-10）。
图1-1-10 双管喉罩在腹腔镜手术中的应用
椎管内麻醉在腹腔镜手术中多与全身麻醉联合使用，用于减少术中全麻药物用量，促进患者尽快苏醒；维持患者术中血流动力学稳定，减轻应激反应；留置的硬膜外导管也可用于术后镇痛。
这种操作方法下局部麻醉药可扩散至T7～L1范围，阻滞上腹部和下腹部腹壁区域。随着目前超声在神经阻滞中应用的开展，该方法已较少应用。
1）髂嵴上TAPB：
该入路可在脐下腹部起到明确的镇痛效果，应用于腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜妇科手术等。患者仰卧位，高频超声探头横置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，横向滑动探头，至腹外斜肌（EO-external oblique）、腹内斜肌（IO-internal oblique）和腹横肌（TA-transversus abdominis）三块肌肉及腹腔（PC-peritoneal cavity）全部清晰显示。穿刺针从前/内方穿刺，逐层进针至针尖位于腹内斜肌和腹横肌之间的强回声筋膜下（横筋膜），即为神经阻滞的最佳部位。注入局部麻醉药，可见到局部麻醉药扩散形成一个低回声梭形影（图1-1-11）。
2）肋缘下TAPB：
该入路可阻滞前腹壁T 6 ～T 12 平面，用于腹腔镜胆囊切除术、胃切除术、肝脏手术等脐上及脐周腹部手术。超声探头平行放置于肋缘下方，朝向剑突方向，从外侧向内侧扫描，至清晰显影腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。从靠近剑突部位以平面内进针进行穿刺，超声引导下穿刺针针尖至腹横肌平面，注入局部麻醉药，可见到局部麻醉药扩散形成一个低回声梭形影（图1-1-12）。
图1-1-11 超声引导下髂嵴上入路TAPB
图1-1-12 超声引导下肋缘下入路TAPB
在腹腔镜下，利用钝针从腹壁内侧进针，穿过腹膜、腹横肌感受到突破感，将局部麻醉药注入腹横肌平面。
患者仰卧位，线性或曲线型超声探头横向定位在髂前上棘和肋缘之间的外侧腹部，扫描找到腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌成像，探头逐渐向后方扫描，腹横肌的锥形末端是施行TFP阻滞的重要躯体标志。由前向后平面内技术进针，针尖最终置于腹横肌深筋膜的下方-腹横肌后鞘的下方，缓慢注入局部麻醉药，超声下可见随局部麻醉药注入横筋膜与横肌分离（图1-1-13）。
主要复合全身麻醉用于腹股沟区手术。高频线阵探头垂直放置于阻滞侧的髂前上棘内侧腹壁，在腹内斜肌和腹横肌之间可见两个椭圆形结构组织，即髂腹下神经和髂腹股沟神经。针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间筋膜层的神经周围后，注入局部麻醉药（图1-1-14）。
患者坐位或侧卧位，脊柱弯曲。在拟阻滞的脊柱水平正中线外侧2.5cm处标记穿刺点，穿刺针垂直皮肤刺入并稍微朝向外侧，以避免气胸和椎管内注射。在2～4cm的深度触及横突；稍退针，然后将针尖朝向颅侧或尾侧以避开横突继续进针。穿刺针应超过横突1cm；突破上位肋横突韧带时可有阻力消失感，但这种感觉较微弱且并非总是可靠。注入局部麻醉药5ml或置入导管。按需在其他水平重复实施，从而在多个皮区实现阻滞。也可以每次5ml分次注入局部麻醉药15～20ml，实施较大体积的局部麻醉药单次注射，通常可覆盖4～5个皮区。
图1-1-13 超声引导下TFP
图1-1-14 超声引导下IINB穿刺
探头垂直放置于阻滞平面正中线旁，探头内侧放在相应的棘突上，长轴沿肋间隙上下移动扫描，可见内侧表现为城垛样伴声影强回声为横突，外侧斜坡样高回声影为胸膜，嘱患者深呼吸可见脏层和壁层胸膜滑动产生的胸膜滑动征。探头外侧1cm处平行于超声平面向内向里进针，至针尖进入胸椎旁间隙，超声影像可见随局部麻醉药在胸椎旁间隙中扩散，胸膜压低（图1-1-15）。
图1-1-15 超声引导下TPVB
（1）患者俯卧位、坐位或屈膝侧卧位。沿阻滞平面棘突上缘画横线，中线旁开3～4cm与这些横线交点处为每一阻滞节段的穿刺点。
（2）22G穿刺针向头侧偏10°～30°刺入。当进针深度为2.5～5cm时，穿刺针将碰到横突，如果在预定的深度没有碰到横突，穿刺针可向头侧和足侧做小范围扇形探查，触及横突后，记下此时的穿刺深度。
（3）将穿刺针退回皮下，重新以接近垂直皮肤且稍向内侧的方向进针（相对第一次进针方向更偏向于足侧），进到超过横突下缘2cm的深度时，可能碰到椎体。
（4）在此深度固定穿刺针注入5～10ml局部麻醉药。
可提供背侧以及腹侧的感觉阻滞。患者坐位、侧卧位或俯卧位，高频线阵超声探头纵向置于T5棘突旁开3cm水平，找到由浅及深的斜方肌、菱形肌、竖脊肌以及横突。穿刺针由头侧向尾侧进针，针尖触到T5横突后，抵住横突，将局部麻醉药注入到与横突相对应的矢状旁平面的竖脊肌深处，超声影像下可见随局部麻醉药在竖脊肌的腹筋膜下扩散，竖脊肌的背侧移位离开横突（图1-1-16）。
可用于各年龄段的各种腹部手术的镇痛。患者侧卧位，低频凸形探头垂直放置于患者髂嵴上方腋后线位置可以看到腰方肌（QL-quadratus lumborum）。穿刺针由探头后边缘向前中方向穿过腰方肌平面内进针，至针尖位于腰大肌与腰方肌之间，随局部麻醉药（LA-local anesthetic）注入腰大肌与腰方肌之间筋膜平面，超声影像中可见腰大肌被压低（图1-1-17）。
图1-1-16 超声引导下ESPB
前锯肌平面阻滞通过阻断肋间神经的外侧皮支及前后分支产生镇痛作用，操作较简单、并发症少。高频线阵探头放置于腋中线第7、8肋，由浅及深辨识背阔肌（LD-latissimus dorsi）、前锯肌（SA-serratus anterior）以及肋骨和胸膜。以腋中线第7、8肋间为穿刺点，向头侧进针，穿过背阔肌及前锯肌，至前锯肌深面肋骨表面，抵住肋骨表面，将局部麻醉药注射在前锯肌深面（图1-1-18）。
图1-1-17 超声引导下QLB
图1-1-18 超声引导下低位SAPB
局部麻醉药浸润麻醉在腹腔镜手术患者中最常用单次切口浸润麻醉或持续切口浸润麻醉模式，此外还包括腹膜、腹腔、脏器表面浸润等。
通过呼吸、循环监测患者脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ）、心电图、无创血压，这些是腹腔镜手术基本监测项目，预计术中血流动力学不稳定的患者还需进行有创动脉血压监测，肌电图监测可反映神经、肌肉兴奋及传递功能（图1-1-19A）。Vigileo监测仪可用于术前合并心脏疾病、术中血流动力学不稳定、手术时间长、预计术中失血量较多患者的心排量监测（图1-1-19B）。血气分析仪可对高龄、有慢性肺部疾患、手术时间长、腹膜外或腹膜后手术患者，进行血气分析（图1-1-19C）。
麻醉深度监测方面，脑电双频指数监护仪可以反映麻醉镇静药血药浓度的变化和镇静催眠深度的渐变过程（图1-1-20A）。脑电意识监测仪可以通过ABCDEF级别反映镇静程度（图1-1-20B）。
图1-1-19
A.呼吸、循环监测；B.Vigileo监测仪；C.血气分析仪
图1-1-20
A.脑电双频指数监护仪；B.脑电意识监测仪
此外，麻醉深度的监测指标还有熵指数及听觉诱发电位。
围术期应重视对患者核心温度的监测。临床常用的核心温度监测部位包括直肠、食管、鼓膜以及鼻咽。
常用的体温监测仪包括：水银体温计、电子体温计、红外体温计、无创体温监测系统。