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中上部胃后壁T3～T4a的局部进展期胃癌。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
标准的完整网膜囊切除术切除范围：网膜囊包括前、后、左、右、上、下，2“界”和4个“壁”。网膜囊上界位于肝尾叶，下界位于十二指肠上部；上壁为膈下方及肝尾叶的腹膜；下壁为大网膜的前、后叶反折部；前壁内由上向下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶；后壁由下向上依次为大网膜后叶，横结肠及其系膜及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。淋巴结清扫范围和顺序：No.4sb、No.4d、No.10、No.4sa、No.11、No.7、No.8a、No.9、No.5、No.12a、No.6、No.1、No.2、No.3淋巴结。
（1）术者站于患者两腿之间，助手位于患者右侧，扶镜手站于助手右侧。将患者置于头高脚低15°～30°，右倾20°，将小肠、大网膜等腹腔内容物移至右侧，充分暴露左上腹手术区域。
（2）助手左手提起左侧大网膜，向头侧、腹侧牵拉，右手提起降结肠，向内侧牵拉，暴露左侧结肠系膜与左侧腹膜的Monk白线（此处大网膜多与左侧腹壁、结肠脾曲及脾脏有生理性粘连，需先松解粘连）（图2-4-1）。术者左手向内侧牵拉结肠，右手持腔镜下彭氏刮吸电刀（PMOD），利用PMOD推、刮、吸、切、凝等功能，切开Monk白线，进入左侧Toldt's间隙，向头侧拓展至胰腺下缘。循此囊外间隙分离左侧横结肠系膜前叶及胰体尾胰腺被膜（图2-4-2，图2-4-3），进入胰腺被膜与胰腺间隙，利用PMOD轻轻推开胰腺被膜，进一步拓展间隙。显露胰腺上缘，暴露脾动静脉，沿脾动、静脉主干，向脾门方向拓展囊外间隙，对血管表面结缔组织结合采用刮、吸、推、凝等动作，裸化血管，细小血管直接凝闭，于胰尾处根部离断胃网膜左动静脉，并清扫No.4sb淋巴结（图2-4-4）。继续沿血管表面，由干到支，裸化脾门前方脾叶血管，根部离断胃短血管，彻底清扫No.10前、后方淋巴结及No.4sa淋巴结（图2-4-5）。
图2-4-1 囊外左侧入路
图2-4-2 分离左侧横结肠系膜前叶
图2-4-3 剥离胰腺被膜
图2-4-4 显露胰腺上缘，清扫No.4sb淋巴结
图2-4-5 分离网膜囊左侧壁，清扫脾门淋巴结
（3）助手持续提起网膜囊左后壁向右侧牵拉，保持张力，并避免网膜囊后壁撕破。下至胰腺下缘，上至膈下，自左向右循囊外间隙推剥网膜囊后壁，离断胃后血管（图2-4-6），彻底清扫No.11淋巴结。剥离左侧肾上腺、腹主动脉前方的后腹膜即网膜囊后壁（图2-4-7）。显露并清扫腹腔干及其分支周围淋巴结缔组织，离断胃左血管，并进一步清扫肝总动脉前上方淋巴结，并将胰腺上方、肝下及肝十二指肠韧带内侧区域后腹膜切除，将No.7、No.8a、No.9淋巴结彻底清扫（图2-4-8）。
图2-4-6 剥离网膜囊左后壁，清扫No.11淋巴结
图2-4-7 下至胰腺下缘，上至膈下，自左向右剥离网膜囊后壁
图2-4-8 剥离网膜囊后壁，清扫No.7、No.8a、No.9淋巴结
（4）术者移至患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间。继续向右侧剥离网膜囊至十二指肠后方，显露肝固有动脉和胃十二指肠动脉，离断胃右血管，采用“门静脉优先入路”显露门静脉（详见本章第一节），清扫No.5、No.12a淋巴结（图2-4-9，图2-4-10）。于十二指肠后方垫纱布指引，至此，完成左侧囊外入路步骤。
图2-4-9 剥离网膜囊后壁至十二指肠后方
图2-4-10 显露门静脉
恢复患者体位至头高脚低位15°～30°，视野转至右侧，助手提起右侧大网膜及横结肠系膜前叶，术者用PMOD沿囊外间隙分离右侧横结肠系膜前叶至十二指肠及胰头（图2-4-11），显露胃网膜右血管，清扫No.6和No.4d淋巴结（图2-4-12）。剥离胰头被膜至十二指肠后方，可看到预先垫好的指引纱布，与已分离的左侧囊外间隙贯通（图2-4-13）。以胰腺为指引，循横结肠系膜血管表面间隙，向横结肠方向，沿横结肠系膜前后叶反折线，采用推、刮方法分离横结肠系膜前叶中间部分，将左右侧已分离横结肠系膜前叶向中间贯通，完成横结肠系膜前叶完整剥离（图2-4-14）。
图2-4-11 分离右侧横结肠系膜前叶
图2-4-12 清扫No.6淋巴结
图2-4-13 与左侧已分离胰腺前方囊外间隙贯通
图2-4-14 以胰腺为指引，循囊外间隙，完成横结肠系膜剥离
转至小网膜囊前方，助手左手牵开肝左外叶（已悬吊肝脏则暴露更容易），暴露肝胃韧带（小网膜囊前壁），继续清扫幽门上及肝十二指肠韧带处No.5、No.12a淋巴结。紧贴肝脏下缘由右往左至贲门右侧缘离断肝胃韧带，裸化贲门及食管下段，清扫No.1、No.2和No.3淋巴结。离断十二指肠及食管下段，至此，胰腺上下区域网膜囊后壁完整剥除（图2-4-15～图2-4-17），完成全胃及完整网膜囊切除（图2-4-18）。
取上腹正中辅助小切口3～5cm（具体视肿瘤大小而定）取出标本，在腹腔镜下完成消化道重建，行食管空肠Roux-en-Y吻合术，详见本章第五节食管空肠吻合术。
基于JCOG1001初步研究结论，第5版日本《胃癌治疗指南》不推荐将网膜切除作为标准的cT3/T4期胃癌的手术方式。但是，网膜囊切除有广义和狭义之分。在解剖学上，网膜囊包括前、后、左、右4个“壁”及上下2“界”，完整的网膜囊切除实际上是将这4“壁”和2“界”完整切除。因此，只有在全胃切除术中，才能尽可能达到完整网膜囊切除。此外，由于网膜囊上壁有肝尾状叶的存在，无法达到真正意义上的网膜囊封闭式切除，目前临床上指的完整网膜囊切除，其实是指网膜囊的半封闭式切除。
日本《胃癌治疗指南》建议施行的网膜囊切除仅包括横结肠系膜前叶和胰腺被膜，实际上属于“狭义的网膜囊切除”。而且，目前关于网膜囊切除的临床研究都有纳入远端胃切除，包括JCOG1001研究，其胰腺包膜的切除仅仅为脾动脉起始部至胰尾1/2处近端被膜，这并不能真实地评估网膜囊切除的有效性。因此，对于中上部胃后壁T3～T4a胃癌患者，全胃切除联合完整网膜囊切除的临床意义值得进一步研究。
图2-4-15 胰腺上区网膜囊后壁切除后
图2-4-16 胰腺下区网膜囊后壁切除后
图2-4-17 胰腺下区网膜囊后壁切除后正面观
我们用PMOD行网膜囊外左侧入路，优先分离疏松的左侧横结肠系膜前叶及左侧胰腺被膜，将网膜囊后壁完整向右侧“翻页式”剥离至十二指肠后方。再从右侧分离横结肠系膜前叶与左侧囊外间隙在胰腺表面贯通。最后分离紧密的横结肠系膜前叶中间部分时，以胰腺为中心，依靠已分离的囊外间隙为指引，循结肠系膜血管表面，由横结肠系膜前叶胰腺下缘附着处向横结肠方向分离拓展，以达到横结肠系膜前叶的完整剥离。该入路以胰腺为中心，血管为指引，左右两路包抄，由易到难，由深到浅，遵循横结肠系膜前叶平面、胰腺包膜、后腹膜三个平面进行囊外分离，充分展现了腹腔镜技术的特点和优势。我们也利用腔镜下PMOD的推、刮、吸、切、凝等手法，保持术野清晰，钝、锐性分离相结合，完成腹腔镜下完整网膜囊切除术。
图2-4-18 全胃及完整网膜囊切除后标本
该项技术分别在2017年美国外科学院年会（ACS）以及美国胃肠内镜外科医师年会（SAGES）大会上发言展示。
1.进展期胃中上部的恶性肿瘤。
2.T2～T4期肿瘤且未侵犯胃大弯、未直接侵犯胰腺或脾脏或无明显脾门淋巴结转移的患者行保留脾脏的脾门淋巴结清扫。
3.2018年CSCO指南建议原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌，行脾门淋巴结清扫。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
全方位脾门区淋巴清扫术切除范围：以脾动脉为界，清扫No.10、No.11d前方和后方淋巴结，No.10前后方淋巴结定义如下。
胰尾末端远侧的脾动脉前方、上方，还包括胃短动脉根部及胃网膜左动脉的胃大弯第一支根部淋巴结（图2-4-19）。
胰尾末端远侧脾动脉后方的淋巴结（图2-4-20）。
图2-4-19 No.10a（脾门前上方淋巴结）
图2-4-20 No.10p（脾门后方淋巴结）
1.术者立于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间，按腹腔镜D2根治性全胃切除术常规依次清扫No.4sb、No.4d、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p前方、No.5、No.12a、No.1淋巴结及根部离断相应血管。
2.清扫No.10和No.11d前方淋巴结 患者头低脚高右倾体位，术者转至患者两腿之间，扶镜手转至患者及助手的右侧。优先处理“罪恶韧带”，将左侧大网膜完整切除。将大网膜翻至胃右上方，助手左手提起胃网膜左血管蒂，右手挡胃后壁或牵拉胃左系膜。在胰腺上缘，循脾动脉主干由近及远，清扫脾动脉前上方淋巴结（No.11p、No.11d前方）（图2-4-21）。展平张紧脾胃韧带，裸化并根部离断胃网膜左动静脉，清扫No.4sb淋巴结。通过助手的牵拉，保持脾血管表面组织的张力，用超声刀非工作刀头沿脾动脉终末支及脾静脉属支表面的疏松间隙，小心、细致地钝锐性分离相结合，推剥及切割交替，“顺藤摸瓜”地解剖分离脾血管及胃短血管，将脾门区各血管分支前方完全裸化，在根部离断胃短血管各分支，彻底地清扫脾门区前方浅层的脂肪、结缔组织和淋巴结（No.10前方、No.4sa）（图2-4-22）。至此，已完成脾门前方组淋巴结的清扫（图2-4-23）。
图2-4-21 脾动脉前上方淋巴结清扫
图2-4-22 脾门区淋巴结清扫
图2-4-23 脾门前方淋巴结清扫后
3.清扫No.10和No.11后方淋巴结
（1）离断食管下段、十二指肠，上腹部正中小切口取出标本。
（2）术者转至患者右侧，助手转至患者左侧，扶镜手在患者两腿之间。助手左手将横结肠系膜向尾侧牵拉，右手持吸引器保持术野清晰，术者左手将胰腺向头侧牵引，保持张力，右手持超声刀打开胰腺下缘与横结肠系膜之间间隙，进入胰腺后方，将胰腺完全游离。
（3）显露脾静脉主干，从肠系膜上静脉与脾静脉交汇处开始由中间向外侧游离脾静脉主干。脾静脉胰支往往有3～13支，保留肠系膜下静脉。由主干到分支，由近及远，从中间往脾脏方向，采用后方、上方相结合方法，通过撑、挑、吸、刮、牵等方法，彻底裸化脾动、静脉主干，尽量保留脾动脉的分支，如胰大动脉、胰尾动脉等。
4.脾门部的处理
（1）需注意胰尾与脾门的距离以及脾叶动脉的解剖情况，胰尾抵及脾门的约占50%，胰尾距脾门1～3cm的约占50%；脾叶动脉有1支、2支、3支及多支型情况，其中以2支为多。
（2）由干到支、由近到远、由中间向外侧，以血管为指引，逐步向脾门游离脾动静脉主干，将脾动、静脉彻底脉络化，完整清除脾静脉、脾动脉及脾门淋巴结（图2-4-24），完成脾门后方淋巴结清扫（图2-4-25）。至此，脾门淋巴结得以全方位清扫（图2-4-26）。
图2-4-24 脾门后方淋巴结清扫
图2-4-25 脾门后方淋巴结清扫后场面
图2-4-26 全方位脾门淋巴结清扫后场面
JCOG0110研究结论，非大弯侧近端胃癌行联合脾切除术全胃切除术，增加手术并发症，不能提高患者的远期生存，故不推荐以淋巴结清扫为目的脾切除。基于此，第5版日本《胃癌治疗指南》中D2根治性全胃淋巴结清扫范围也剔除了No.10淋巴结。对于大弯侧近端进展期胃癌，预防性脾门淋巴结清扫（No.10）的意义需进一步研究。国内关于腹腔镜保留脾脏脾门淋巴结清扫安全性全国多中心研究CLASS-04研究（局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性临床研究）的结论尚在期待中。
我们在开展腹腔镜脾门淋巴结清扫的研究过程中，提出了脾门后方淋巴结的概念，并分别在开腹及腹腔镜手术中讨论技术的可行性和安全性。我们总结临床经验，认为做好全方位脾门清扫术需注意以下几点：①手术医师应具备熟练的腹腔镜技术和扎实的腹腔镜解剖学基础；②行脾血管主干脉络化时，术者立于患者的右侧，更有利于手术的进行；③操作中要注意避免超声刀工作刀头接触脾血管及胰腺组织；④要善于使用有牵引作用的橡皮筋或牵引带等。
“No.10、No.11后方淋巴结清扫在中上部进展期胃癌根治术中的临床意义”“腹腔镜下全方位脾门淋巴结清扫术”被2015年巴西世界胃癌大会（IGCC）以壁报展示，并在2016年世界内镜外科大会（WCES）及2016年亚太腹腔镜与内镜外科医师会议（EAES）大会得以报告。
进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结（No.16a2/b1）单一远处转移，且排除其他无法根治因素，经新辅助化疗后评估疗效为部分缓解（partial response，PR），经多学科综合治疗组（multi-disciplinaryteam，MDT）讨论，可达到R0切除。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
详见本章第一节。
腹主动脉周围淋巴结（No.16）分为No.16a1：主动脉裂孔（膈肌脚包绕的4～5cm范围）至腹腔动脉根部上缘的腹主动脉周围淋巴结；No.16a2：腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动脉周围淋巴结；No.16b1：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘的腹主动脉周围淋巴结；No.16b2：肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉分歧部高度的腹主动脉周围淋巴结。以主动脉裂孔、腹主动脉分歧部高度为上下界，No.16a以左肾上腺、下腔静脉右侧缘为左右界，No.16b以两侧输尿管或生殖血管为左右界。清扫顺序：No.16a1、No.16a2、No.16b2、No.16b1。
根据肿瘤位置，行胃癌D2根治术，依次清扫No.4sb、No.4sa（全胃）、No.11（全胃）、No.4d、No.6、No.5、No.12a、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.1、No.3、No.2（全胃）淋巴结，对于胃大弯侧进展期肿瘤或脾门淋巴结肿大者加行No.10清扫，离断食管或远端胃，取出标本。
患者头高脚低体位，术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。
在胰腺上缘，助手左手挡开肝脏尾状叶，显露腹主动脉、下腔静脉、门静脉、腹腔动脉及其分支，右手持吸引器提起血管分离的淋巴结缔组织，术者持纱块轻压胰体，进一步暴露术区；超声刀沿血管表面间隙由下及上，由左至右，分离裸化腹腔干、肝总动脉、腹主动脉及下腔静脉，清扫腹腔干至膈肌脚、下腔静脉右侧缘至左侧肾上腺之间的淋巴结缔组织，完成No.16a1淋巴结清扫（图2-4-27）。
图2-4-27 No.16a1淋巴结清扫后
1）助手向头侧牵拉张紧胰腺，术者左手向下牵拉横结肠系膜前叶，暴露胰腺下缘与横结肠系膜之间的附着点，由胰颈处由右及左切开横结肠系膜前叶胰腺下缘附着点（图2-4-28），进入胰后间隙，注意避免误伤胰腺、脾动静脉及肠系膜下静脉；助手将胰体向上挑起，继续游离胰腺后间隙，与前方胰腺上缘贯通，显露肠系膜上动脉及腹腔干；采用上下相结合的方式，分离裸化腹腔干至肠系膜上动脉之间的淋巴结缔组织，注意保护胰腺、左侧肾上腺、左侧肾上腺血管、脾动静脉及肠系膜下静脉，清扫No.16a2中间及左侧淋巴结（图2-4-29）。
图2-4-28 切开横结肠系膜前叶胰腺下缘附着点
图2-4-29 完成No.16a2中间及左侧淋巴结清扫
2）进入右侧Toldt's间隙、显露广泛后腹膜区域，清扫No.16a2右侧淋巴结。采用类似尾侧入路右半结肠切除术，调整体位，患者头低足高左倾体位15°～30°，将小肠、网膜等腹腔内容物置左上腹，显露右下腹术区。助手左手提起小肠系膜内侧缘，右手提起回盲部肠系膜或阑尾，切开小肠系膜与后腹膜的黄白交界线，进入右侧Toldt's间隙（图2-4-30），注意保护右侧输尿管及生殖血管；需要注意的是，尾侧入路右半结肠切除术是进入胰十二指肠前间隙，腹主动脉旁淋巴结清扫需将整个右半结肠、十二指肠降部、水平部、胰头掀起，暴露左肾静脉、下腔静脉及腹主动脉等广泛后腹膜区域。助手左手向头侧牵拉十二指肠，术者左手向下牵拉后腹膜，采用钝锐性相结合的方式，分离胰十二指肠后间隙（图2-4-31）及右侧Toldt's间隙，上至结肠肝曲和胰腺上缘、小肠系膜根部，与之前分离的胰后间隙相贯通。助手将胰十二指肠向上方掀起，显露下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾静脉；清扫肠系膜上动脉右侧缘与下腔静脉、左肾静脉与肠系膜上静脉之间的淋巴脂肪组织，完成No.16a2右侧的清扫（图2-4-32）。
1）经腹部小切口取出标本，置入大纱块（棉垫），将小肠、右半结肠和胰十二指肠挡向左上腹，充分暴露术区，显露腹主动脉、下腔静脉、肠系膜下动静脉、双侧输尿管及生殖血管，左、右髂总动脉静脉及左肾静脉。术者由下向上、由左向右，清扫下至髂动脉分叉处，上至左肾静脉水平，左至左侧输尿管，右至右侧输尿管之间的淋巴结缔组织，途中注意保护肠系膜下动静脉、输尿管、生殖血管、髂总动静脉及双肾动脉，沿途所见淋巴管、血管予以结扎离断，完成No.16b1、b2淋巴结清扫（图2-4-33）。
图2-4-30 切开小肠系膜与后腹膜的黄白交界线
图2-4-31 分离胰十二指肠后间隙
图2-4-32 完成No.16a2右侧淋巴结清扫
图2-4-33 No.16b1、b2淋巴结清扫后
2）挑起左肾静脉，进一步清扫左肾静脉后方及上方至肠系膜上动脉水平的No.16a2淋巴结，彻底清扫No.16a2淋巴结，将腹膜后淋巴结缔组织完整移除（图2-4-34）。
图2-4-34 彻底完成No.16a2淋巴结清扫
JCOG9501研究否定了预防性腹主动脉旁淋巴结清扫（para-aortic lymph node dissection，PAND）的意义，但治疗性PAND能否给患者带来生存获益，目前仍存在争议。腹主动脉旁淋巴结位置深、周围血管组织分布复杂，清扫难度大、风险高，腹腔镜治疗性腹主动脉旁淋巴结清扫术，术者需具备扎实的解剖功底和腔镜技巧，充分利用大血管为导向，精细操作，以避免血管、脏器及神经等损伤。由于转移患者多被视为肿瘤晚期，加之手术创伤大，因而治疗性PAND能否带来更好的生存获益，仍有待继续研究。