第三节
胸腔单孔辅助腹腔镜D2根治性全胃切除术

（一）适应证

1.SiewertⅡ型和部分Ⅰ型进展期食管胃结合部腺癌。

2.术前、术中分期为Ⅱ、Ⅲ期者。

（二）禁忌证

详见本章第一节。

（三）术前准备及评估

详见本章第一节。

（四）术者站位和Trocar布局

1.术者站位和腹部Trocar布局 详见本章第一节。

2.胸部Trocar根据患者体型，在左侧腋前线第6～8肋间隙置入12mm Trocar，作为胸腔主操作孔（图2-3-1）。

（五）手术范围

标准胸腔单孔辅助腹腔镜D2根治性全胃切除术切除范围：非浸润性肿瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）远端、近端切缘距肿瘤至少3cm，浸润性肿瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）远端、近端切缘距离肿瘤至少5cm。远切缘通常在幽门前静脉以远2cm以上的十二指肠球部；近端切缘建议距离肿瘤3～5cm或术中冰冻切片检查争取R0切除。淋巴结清扫范围：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11、No.12a及No.19、No.20、No.110、No.111。

（六）手术步骤

1.悬吊肝脏或挡肝器挡肝

详见本章第一节。

2.腹腔清扫

患者取头高足低右倾体位，术者先站于患者两腿之间，助手位于右侧，扶镜手站于助手右侧；完成胃左侧脾门区域淋巴结清扫后，术者站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间，助手位置不变，按腹腔镜D2根治性全胃切除术，常规依次清扫No.4sb、No.4sa→No.10、No.11、No.2→No.6→No.7、No.8a、No.9→No.5、No.12a→No.1、No.3（详见本章第一、二节）；其中No.10仅行脾门前方淋巴结清扫（详见本章第四节）。

3.食管裂孔旁及胸腔清扫

（1）完成腹腔D2+No.10淋巴结清扫后，斜行切开左侧膈肌5～7cm进入下纵隔及左侧胸腔（图2-3-2），离断左侧下肺韧带，清扫膈上淋巴结（图2-3-3），此时左肺因腹腔气腹压力而自然塌陷。助手左手将胃向右下方牵拉，右手牵拉膈肌，暴露术区，术者利用腹腔主操作孔继续分离食管、胸主动脉及左下肺之间的淋巴结缔组织，注意避免损伤胸主动脉及左下肺（图2-3-4）；完成食管裂孔旁膈下淋巴结清扫。于左侧腋前线第6～8肋间隙置入12mm Trocar，作为胸腔主操作孔；助手持续将下段食管及胃向右下方牵引，同时左手注意保护及挡开心脏。术者继续分离食管后方、胸主动脉及左下肺之间的淋巴结缔组织，超声刀非工作刀头紧贴胸主动脉前方，由远及近将胸主动脉前方彻底裸化，上至左下肺静脉水平，注意显露并保护左下肺静脉，清扫周围淋巴结缔组织，完成下纵隔左侧及后方大部分淋巴的清扫（图2-3-5）。

（2）助手左手将胃向左下方牵拉，右手挡开并保护心脏，术者左手牵拉食管表面的淋巴结缔组织，继续利用胸腔操作孔分离心包与食管之间的淋巴结缔组织（图2-3-6），裸化心包后壁，上至左下肺静脉，右至右侧胸膜（图2-3-7），前后结合，进一步清扫下纵隔前方、右侧及后方淋巴结。注意心包的保护，尽量避免损伤右侧胸膜，进入右侧胸腔。将附着在食管上的淋巴结缔组织，由左下肺静脉水平，由头侧向腹侧裸化下段食管，充分游离食管下段至肿瘤近端至少5cm（图2-3-8），至此将No.19、No.20、No.110及No.111淋巴结整块切除（图2-3-9，图2-3-10）。

4.消化道重建

（1）经胸腔主操作孔置入直线切割闭合器，于肿瘤近端5cm离断食管（图2-3-11）。经腹腔主操作孔离断十二指肠。

（2）取上腹正中辅助小切口3～5cm（具体视肿瘤大小而定）取出标本，游离一段Roux-en-Y肠袢，体外完成空肠-空肠侧侧吻合（同腹腔镜食管空肠吻合术体外部分），同时等待术中冰冻病理证实食管切缘阴性。

（3）采用Overlap法完成腹腔镜食管空肠顺蠕动侧侧吻合术（图2-3-12），推荐使用45mm线形切割闭合器，经胸腔主操作孔用3-0倒刺线连续缝合关闭共同开口（图2-3-13）。完成消化道重建后，经胸腔操作孔放置F28号胸腔闭式引流管。用1-0倒刺线连续缝合关闭膈肌切口（图2-3-14），完成手术。

（七）术者寄语

食管胃结合部腺癌的外科治疗是目前的热点和难点之一，其中尤以SiewertⅡ型的外科治疗争议较大，无论在手术入路、切除范围、淋巴结清扫，还是消化道重建等各方面均存在较多难点和争议。基于日本JCOG9502研究结果，SiewertⅡ、Ⅲ型AEG行根治术时推荐经腹食管裂孔入路。但无论第5版日本《胃癌治疗指南》还是“中国腹腔镜胃癌根治术质量控制专家共识（2017版）”建议，肿瘤侵犯食管，需清扫No.110、No.111淋巴结。据JCOG9502研究左侧胸腹联合切口路径手术要求，以及“食管癌胸部淋巴结清扫中国专家共识”规范，No.110淋巴结的上界在左侧下肺静脉水平。故下纵隔淋巴结清扫的界限：上界为左侧下肺静脉，前界为心包，后界为胸主动脉及胸段下腔静脉，左右界分别为左右侧胸膜。无论腹腔镜还是开腹手术，仅从食管裂孔路径难以到达彻底清扫No.110淋巴结的目的。右胸腹两切口（Ivor-Lewis径路）或胸腹腔镜联合路径虽然可以方便彻底清扫下纵隔淋巴结，但为达到“无瘤”及“整块切除”原则，需术中变更体位3次，增加了手术步骤，延长了手术时间。

术者团队首创“胸腔单孔辅助下腹腔镜SiewertⅡ型进展期食管胃结合部腺癌根治术”有效地解决了这个难题。本术式具有以下特点：①提前并充分使用胸腔闭式引流管切口，能有效缓解筷子效应；②切开膈肌，进入左侧胸腔，充分显露下纵隔区域，视野开阔；③腹腔镜联合胸腔单孔操作，类似腹腔镜及胸腔镜，具备经胸下纵隔淋巴结清扫及经腹腹腔淋巴结清扫两者的优势；④可在术中不变更体位的情况下，遵从无瘤及整块切除原则，显露及清扫至左侧下肺静脉水平，达到彻底清扫下纵隔淋巴结的目的；⑤能在完全腹腔镜下进行消化道重建食管空肠（管胃）吻合术，使吻合更方便及安全。至于全胃切除和近端胃切除选择的考量，结合术中探查，由肿瘤分期、大小以及患者小肠系膜的肥厚长短综合判断。一般我们以根治性全胃切除为主，但如果肿瘤体积较小，或者患者小肠系膜短且肥厚，估计离断Roux-en-Y肠袢小肠长度难以到达胸腔行消化道重建者，予以行近端胃切除并管胃制作。

AEG的外科治疗，安全的食管切缘非常重要，我们可以利用辅助切口行小肠吻合、Roux-en-Y肠袢（或管胃制作）时送冰冻活检证实。部分病例，因肿瘤黏膜下浸润，食管离断平面高，甚至达至左侧下肺静脉水平，此时，可行食管残端空肠或残胃端侧手工缝合吻合。如果仍切缘阳性，则请胸外科行右胸路径手术。 l+EYe6TflVpcMRTAYI6/6FzAOfLKEd3KJa8piXhDY42jz4mP6aWOM95VD4zAhJmg