第二节
腹腔镜D2根治性全胃切除术

（一）适应证

1.胃上部或食管胃结合部进展期腺癌（Siewert Ⅲ型及部分SiewertⅡ型）。

2.胃体癌，行近端胃切除术或远端胃切除术均无法达到安全切缘者。

3.远端胃切除术可切除原发肿瘤，但已明确No.4sb淋巴结转移的胃体大弯T2期及以上肿瘤需行全胃切除+脾切除或保留脾脏的脾门淋巴结清扫术。

4.术前、术中诊断分期为ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期者。

（二）禁忌证

详见本章第一节。

（三）术前准备及评估

详见本章第一节。

（四）术者站位和Trocar布局

详见本章第一节。

（五）手术范围

标准腹腔镜D2根治性全胃切除范围：非浸润性肿瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）近端切缘距肿瘤至少3cm，浸润性肿瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）远端、近端切缘距离肿瘤至少5cm。远切缘通常在幽门前静脉以远2cm以上的十二指肠球部；对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3～5cm或术中冰冻切片确保R0切除。淋巴结清扫范围：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11、No.12a、（+No.10）淋巴结。

（六）手术步骤

1.悬吊肝脏

详见本章第一节。

2.左侧脾门区域淋巴结清扫

（1）通过三角牵拉，展平张紧胃结肠韧带，沿横结肠上缘左侧部分切开胃结肠韧带，进入网膜囊，解剖裸化胃网膜左血管，清扫No.4sb淋巴结，方法同远端胃癌D2根治术。

（2）离断胃网膜左血管后，助手左手牵拉胃底体后壁向右头侧翻转，右手显露并张紧脾胃韧带，术者左手用纱块轻压胰尾部，充分暴露脾门区，显露脾叶动脉及胃短血管（图2-2-1）。助手右手向上垂直牵拉胃短血管，术者左手继续下压脾门区，进一步显露胃短血管根部，超声刀非工作刀头紧贴胃短血管，解剖裸化并根部离断胃短血管，清扫其周围淋巴结缔组织，完成No.4sa淋巴结清扫。

（3）原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且分期为T3或T4的中上部胃癌，建议行No.10脾门前方淋巴结清扫，详见本章第四节，腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术。

（4）术者左手继续按压胰腺，显露脾动脉主干，助手右手提起脾动脉表面的淋巴脂肪组织，超声刀从脾叶动脉往脾动脉近端方向，沿脾动脉表面的解剖间隙清扫周围组织，直至胃后动静脉（图2-2-2）；随后助手牵起胃后动脉，术者解剖裸化并根部离断胃后血管，完成No.11d淋巴结清扫。至此，脾门区淋巴结清扫已完成（图2-2-3）。

3.幽门下区域淋巴结清扫

详见本章第一节。

4.胰腺上缘区域淋巴结清扫

详见本章第一节。

5.贲门区域淋巴结清扫

助手向腹侧牵拉胃体后壁，术者轻压胰腺上缘，显露右侧胃膈韧带，超声刀向上离断胃膈韧带至食管裂孔处；暴露右侧贲门区，术者向左下腹方向牵拉胃体，紧贴肝下缘离断肝胃韧带至胃贲门（图2-2-4），完成No.1、No.3淋巴结的清扫。助手向右下方牵拉胃底体，从脾上极沿膈肌向食管裂孔方向离断左侧胃膈韧带，显露左侧膈肌脚及左膈下动脉，清扫左侧食管贲门处的淋巴结缔组织，离断左膈下动脉发出的贲门食管支（图2-2-5），完成No.2淋巴结清扫。至此，完成贲门区淋巴结清扫（图2-2-6）。若肿瘤侵犯食管胃结合部，则视具体情况继续行下纵隔淋巴结清扫，详见本章第三节胸腔单孔辅助腹腔镜D2根治性全胃切除术。

6.消化道重建

根据肿瘤位置，选择合适切缘，于贲门上方用直线切割闭合器离断食管（图2-2-7），切缘较近时，需常规行术中冰冻，确保安全切缘。标本置入标本袋，取上腹部正中切口，移除标本，行小切口辅助消化道重建，或完全腹腔镜下食管空肠Roux-en-Y吻合（图2-2-8）。腹腔镜下冲洗，检查创面，放置引流管。

（七）术者寄语

腹腔镜D2根治性全胃切除术手术难度大，其难点包括淋巴结清扫和消化道重建。淋巴清扫方面，特别是脾门区域的淋巴结清扫是难点，JCOG0110研究建议，非大弯侧的胃中上部癌，不推荐行脾门淋巴结清扫。因此，第五版《日本胃癌治疗指南》中D2根治性全胃切除术已不包括No.10淋巴结清扫。既往回顾性分析53例进展期中上部胃癌，发现脾门前方淋巴结转移率为9.4%，脾门后方淋巴结转移率为1.9%，因此，目前仍坚持全胃切除术行脾门前方淋巴结清扫，脾门后方如发现明显肿大淋巴结时，则一并清扫。