第一节
腹腔镜远端胃癌D2根治术

（一）适应证

1.原发病灶位于胃中、下1/3区域（幽门管、胃窦、胃体下部）的进展期胃癌。

2.术前、术中分期为ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期者。

（二）禁忌证

1.肿瘤广泛浸润周围组织；淋巴结转移融合并包绕重要血管。

2.急诊手术（出血、穿孔等）。

3.既往腹部手术史，腹腔广泛粘连者，为相对禁忌证。

4.全身情况不良和（或）合并严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者。

5.妊娠期。

6.不能耐受CO ₂ 气腹。

（三）术前准备及评估

1.肠道准备

术前1天口服泻药。

2.肿瘤学评估

术前胃镜明确病理诊断，胸腹部CT平扫+增强扫描，明确肿瘤分期，注意关注肿瘤与十二指肠、胰腺、横结肠及肝脏的关系。

3.全身评估

心、肺、肝、肾功能，合并症（高血压、糖尿病、营养不良等）。

（四）术者站位和Trocar布局

患者平卧分腿位，术者先站于患者两腿之间，助手位于右侧，扶镜手站于助手右侧（图2-1-1）；完成胃左侧脾门区域淋巴结清扫后，术者站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间，助手位置不变（图2-1-2）。根据患者体型情况，亦可手术全程按第二种站位完成。采用五孔法，脐下1cm放置10mm Trocar为观察孔，左侧腋前线肋缘下2cm置入12mm Trocar为术者主操作孔，左侧锁骨中线平脐水平放置5mm Trocar为副操作孔；右侧腋前线肋缘下2cm、右侧锁骨中线平脐水平分别置入5mm Trocar为助手操作孔，如行全腔镜下吻合，右侧锁骨中线脐水平可用12mm Trocar（图2-1-3）。各操作孔之间保持至少8～10cm的间距，避免操作过程中相互影响。

（五）手术范围

标准远端胃癌D2根治术切除范围：非浸润性肿瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）近端切缘距肿瘤至少3cm，浸润性肿瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）远端、近端切缘距离肿瘤至少5cm，确保切缘1cm以内无肿瘤浸润。远切缘通常在幽门前静脉以远2cm以上的十二指肠球部，若肿瘤位于幽门管，需行术中冰冻保证切缘阴性。淋巴结清扫范围：No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a淋巴结。

（六）手术步骤

1.悬吊肝脏

气腹压力维持在12～13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。首先常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，然后探查原发病灶，再次明确肿瘤部位，决定手术方式。用荷包线悬吊肝脏（图2-1-4），若患者左肝外叶肥厚，可选用特制的蛇形挡肝器悬吊（图2-1-5）。

2.左上区域淋巴结清扫

患者头高足低右倾体位，术者立于患者两腿之间，助手站于患者右侧，扶镜手站于助手右侧。助手将大网膜向头侧翻起，术者左手向下牵拉横结肠，形成三角牵拉，保持一定张力（图2-1-6），右手用超声刀于横结肠上缘中部偏左切开胃结肠韧带无血管区域，进入网膜囊（图2-1-7）；继续向左离断胃结肠韧带至结肠脾曲；助手向腹侧提起脾胃韧带，术者左手向下牵拉横结肠系膜及胰腺下缘，充分暴露胰尾及脾胃韧带（图2-1-8），分离前优先离断“罪恶韧带”，避免牵拉引起脾脏撕裂出血（图2-1-9）。超声刀分离脾胃韧带，以胃网膜左血管投影为中心，超声刀分别在其内侧和外侧分离，逐层显露脾动静脉及胃网膜左血管根部；助手左手轻轻提起胃网膜左血管，右手显露并张紧脾胃韧带，术者用超声刀分离其周围脂肪淋巴组织，裸化胃网膜左血管后予根部离断，清扫No.4sb淋巴结（图2-1-10）。注意保留脾血管最下极支，避免脾脏缺血（图2-1-11）。继续向上，根据肿瘤位置及胃切除范围离断1～2根胃短血管（图2-1-12）；将胃放回原位，助手向腹侧提起胃体大弯侧的网膜组织，张紧胃大弯侧，术者左手反向牵拉胃大弯侧（图2-1-13），超声刀紧贴胃大弯侧无血管区域分离网膜及血管分支，完成胃壁大弯侧的裸化。

3.幽门下区域淋巴结清扫

（1）患者头高足低体位（15°～30°），术者站于患者左侧，扶镜手站于两腿之间，助手位置不变。助手将大网膜向两侧提起，术者左手反向牵拉横结肠，右手用超声刀沿结肠上缘无血管区域继续向右离断胃结肠韧带，直至结肠肝曲（图2-1-14）。随后，助手向上提起胃窦大弯侧及大网膜，术者左手向下牵拉横结肠系膜，形成一定张力，显露胃系膜与结肠系膜之间的融合筋膜间隙。超声刀采用钝锐性相结合方式，充分拓展融合筋膜间隙，注意辨识并保护结肠中血管，显露胰十二指肠上前静脉、胃网膜右静脉，向右分离至十二指肠降部（图2-1-15）。助手左手将胃窦部向头侧翻转（注意避免触碰肿瘤），右手提起分离的淋巴脂肪组织，于胃网膜右静脉根部向上清扫其表面脂肪淋巴组织，于胰十二指肠上前静脉汇入前，结扎离断胃网膜右静脉（图2-1-16），清扫No.6v淋巴结，注意保护胰腺舌状叶。助手右手牵引十二指肠球部后方保持张力，显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉根部，解剖裸化并根部离断胃网膜右动脉及幽门下动脉，清扫周围淋巴脂肪组织（图2-1-17）。通常幽门下动脉由胃十二指肠动脉发出，如实施保留幽门手术，需注意避免损伤和离断（图2-1-18）。紧贴十二指肠壁向近端方向裸化十二指肠球部，完成No.4d和No.6淋巴结的清扫，至此，幽门下区域淋巴结清扫已完成（图2-1-19）。

（2）循胃十二指肠动脉向头侧解剖至十二指肠上缘，于十二指肠球部后上方放置小纱布以作标记。翻至十二指肠前方，助手提起肝十二指肠韧带，超声刀靠近十二指肠前上壁切开肝十二指肠韧带，离断十二指肠上动静脉，充分游离十二指肠球部，距幽门足够2cm切缘处用直线切割闭合器离断十二指肠（图2-1-20）。如十二指肠离断位置比较低，需注意辨认避免损伤胆总管。若肿瘤位于胃中、下部，且临床分期Ⅲ期，幽门下淋巴结阳性患者，必要时行No.14v淋巴结清扫。

4.胰腺上缘淋巴结清扫

（1）助手左手向左上方牵拉胃幽门，右手用吸引器并暴露手术术野。术者左手夹持纱布或钝性钳轻压胰腺，右手持超声刀分离肝十二指肠韧带，解剖裸化肝固有动脉及胃右动脉，根部裸化并离断胃右动静脉（图2-1-21）；沿肝固有动脉继续向上清扫其周围淋巴脂肪组织，并显露门静脉左侧壁（图2-1-22），完成No.5、No.12a淋巴结清扫。

（2）助手左手向腹侧垂直牵拉胃左血管，右手紧张胰腺被膜，术者左手用一小纱块于胰腺表面最高处向下轻压，显露胃胰襞（图2-1-23）。超声刀沿胰腺上缘切开胃胰襞进入胃系膜与肾前筋膜的融合筋膜间隙，显露腹腔动脉及其分支（胃左动脉、肝总动脉、脾动脉）。助手提起肝总动脉表面的筋膜，超声刀沿肝总动脉表面由根部向右侧分离其前方和上方的淋巴脂肪组织至胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉处，完成No.8a淋巴结清扫。

（3）沿脾动脉起始部，往腹腔干方向清扫血管周围淋巴脂肪组织，裸化并在根部离断胃左动脉根部及与其伴行的胃左静脉（冠状静脉）（图2-1-24），清扫腹腔干周围淋巴结缔组织，完成No.7、No.9淋巴结清扫。沿脾动脉由近及远，清扫脾动脉周围组织至胃后动静脉（图2-1-25），并显露脾静脉主干，完成No.11p淋巴结清扫。至此，胰腺上缘淋巴结清扫已完成（图2-1-26，图2-1-27）。

（4）门静脉优先入路：肝总动脉、胃十二指肠动脉与胰腺上缘之间存在一无血管区，我们称之为“门静脉优势三角区”（图2-1-28），于此三角区采用钝锐性相结合的方式，极易显露门静脉主干及部分汇入此区域的冠状静脉根部，利于胰腺上缘淋巴结清扫，避免损伤门静脉（图2-1-29）。

5.贲门区域淋巴结清扫

助手向上牵拉胃体后壁，循融合筋膜间隙分离，显露两侧的膈肌脚，分离至食管裂孔处（图2-1-30）；随后反向牵拉胃上部小弯侧后壁两侧，术者左手向下牵拉胃体后壁，超声刀紧贴胃壁，沿胃小弯侧后方离断肝胃韧带后叶及胃后壁的血管，并向近端分离至贲门部，裸化胃壁小弯侧后方（图2-1-31）；翻至胃小弯侧前壁，助手牵拉肝胃韧带前壁腹膜，术者反向牵拉胃壁，超声刀紧贴胃壁，沿胃小弯侧前方离断肝胃韧带前叶及胃前壁的血管，并向上分离至贲门部，裸化胃壁小弯侧前方直至与后方贯通（图2-1-32），完成No.1、No.3淋巴结的清扫。

6.消化道重建

距离肿瘤近端5cm处用直线切割闭合器离断胃（图2-1-33），标本置入标本袋。对于肿瘤局部分期偏晚的患者，建议行辅助吻合，对于分期偏早的患者，可行全腔镜吻合。若行小切口辅助消化道重建，则取上腹部正中切口，取出标本，行BillrothⅠ吻合、BillrothⅡ吻合或Roux-en-Y吻合。若行完全腹腔镜下消化道重建，先行BillrothⅠ吻合（图2-1-34）、BillrothⅡ（图2-1-35）吻合或Roux-en-Y吻合（图2-1-36），然后扩大脐下弧形切口至3cm，取出标本。腹腔镜下冲洗，检查创面，放置引流管。

（七）术者寄语

在我国，局部进展期远端胃癌占大多数（70.8%），腹腔镜远端胃癌D2根治术已在国内广泛开展，CLASS-01研究也为腹腔镜远端胃癌D2根治术提供了有力证据。

术者对开展此术式部分体会如下：①悬吊肝脏，有利于术野的暴露。②初始站位及第一刀落点：术者在患者两腿之间，第一刀落在胃结肠韧带中部偏左位置切开，可以避免胃与横结肠系膜的粘连区域，能够简单快速进入网膜囊，顺势将左侧区域处理完毕（包括后文全胃切除术方法也与此相同）。同时，相对于站在患者左侧处理，能明显降低术者右手的不适感。③“罪恶韧带”优先处理：我们首先提出了“罪恶韧带”的概念，在处理脾胃韧带及脾结肠韧带时，优先处理“罪恶韧带”，能有效避免术中脾脏的损伤。④处理幽门下区域时，应优先找到胃系膜和结肠系膜的融合筋膜间隙，充分拓展间隙，将整个胰头和十二指肠降段显露后，再处理血管、清扫淋巴结。⑤优先离断十二指肠，解放助手的右手，助手可持吸引器操作，使术野保持清晰，利于胰腺上缘及贲门区的淋巴清扫。⑥门静脉优先入路：胰腺上缘清扫是手术难点，采用门静脉优先入路，显露门静脉主干及冠状静脉，可更好地避免门静脉损伤，彻底清扫No.8、No.9、No.12组淋巴结。⑦胃小弯侧的裸化，注意分层解剖，往往优先处理后壁，可降低出血的风险。⑧辅助切口取上腹部正中，可方便使用线型切割闭合器进行消化道重建，同时可利用此切口进行十二指肠残端的关闭。 40lAzmsM5/X2TG2yCyoINn4KtEitZuWKFDuvwQWHlfeG3ubIju3xU2mz1suMvdwW