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高危儿是指具有生长发育迟缓高危险性的新生儿及婴幼儿人群。导致生长发育迟缓的高危险性，来自一些已知和未知的高危因素。广义上，高危儿指已发生和可能发生危重现象的新生儿，以及在胎儿期、围产期、新生儿期受各种高危因素的危害，已发生或可能发生危重疾病的特殊新生儿；狭义上指在新生儿重症监护病房（NICU）接受监护和治疗的患儿。高危儿可能在婴儿期出现临床异常表现，但未达到诊断脑性瘫痪标准，也有部分高危儿临床表现正常。他们发生功能障碍后遗症或发育落后的风险较没有高危因素的婴儿高。
随着产科和新生儿重症监护技术的发展与医疗条件的改善，使高危儿存活率明显提高，出生胎龄≤28周的超早产儿，总体存活率在国外可达88%，在我国也可达到78% [23] ，极低体重儿的存活率可达到90%，出生胎龄25周的早产儿，其生存率也可达到54.8% [24] 。然而，存活并非医疗和保健的最终目的，存活高危儿所面临的临床和公共卫生问题不容忽视。以高危儿中占比最高的早产儿为例，早产始终是全球婴儿死亡的首要原因、5岁以下儿童死亡的第二原因 [25] （在我国均为首要原因 [26] ）。此外，早产还易伴发脑室周围-脑室内出血、脑室周围白质软化等脑损伤，出现神经、精神发育障碍，进而影响个体生存质量和个体发展。除了对患儿的健康损害、给家庭造成的精神负担和经济负担外，对医疗卫生、教育、社会服务和社会经济带来的负担也不容忽视，对全球171个国家和地区早产儿相关数据进行的系统分析表明，早产带来的社会经济负担是持续且不断增加的 [27] 。
已有的知识和技术尚不能有效降低高危新生儿各类高危因素的发生，但通过系统的随访管理、规范的生长发育监测、实施必要且合理的早期干预，能有效改善高危儿尤其是出生后1~2年内的运动和/或认知的至少一个方面。规范管理和早期干预也符合疾病管理的三级预防策略。
国外对高危儿，尤其是从NICU出院的高危儿的随访管理始于20世纪80年代，其发育随访逐渐成为临床和研究关注的重点。目前我国在高危儿的管理方面，尚未有全国层面的规范出台。2016年中华医学会儿科学分会儿童保健学组和新生儿学组，就早产儿、低出生体重儿的出院后营养与喂养出台了《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》，2017年国家卫生和计划生育委员会出台了《早产儿保健工作规范》，这些可作为早产儿、低体重儿管理的相关参考。
高危儿主要来自新生儿科和NICU，就医疗因素而言随访对象主要包括4类 [28] ：①早产儿（尤其是超早期、早期早产儿）、低出生体重儿（尤其是极低出生体重儿和超低出生体重儿）；②慢性疾病患儿，如支气管肺发育不良（BPD）、慢性肺部疾病、喂养困难、短肠综合征等；③接受过高级生命支持如体外膜氧合（ECMO）、一氧化氮治疗肺动脉高压的患儿；④怀疑或已明确有脑损伤的患儿，如缺血缺氧性脑病（HIE）、脑室周围白质软化（PVL）、颅内出血、脑积水，高胆红素血症等。
高危儿目前没有系统综合的分级，从营养和喂养的角度，根据出生胎龄、出生体重、并发症等，可将风险程度分为高危（high risk，HR）、中危（moderate risk，MR）和低危（low risk，LR）3类 [29，30] ，见表1-15。
表1-15 高危儿的分级
注：并发症包括呼吸系统疾病（机械呼吸）、中枢神经系统疾病（缺血缺氧性脑病、颅内出血、脑室周围白质软化等）、高胆红素血症、感染性疾病（坏死性小肠结肠炎、脑膜炎等）、消化道结构或功能异常、贫血等任意1条。
高危儿随访管理的两个主要目标是：通过随访帮助高危儿实现NICU照护到家庭养护的顺利过渡，指导家庭掌握出院后特殊问题的识别和处理、监测慢性疾病，达到改善高危儿医疗结局的目的；通过系统、规范的发育监测，为父母提供以家庭为中心的高危儿照护和早期干预的培训支持，以达到改善高危儿近期、远期发育结局的目的。
美国、加拿大等国家在开展高危儿发育随访的过程中强调从发育支持性照护（developmentally supportive care，DSC）开始，并实施以社区为基础、家庭为中心、多学科协作、政府和社会组织共同参与的服务。如以早产、低体重等为主的个体化发展照护和评价项目（NIDCAP）涵盖床旁护理、家庭干预等内容，重点支持婴幼儿与照护者、医疗专业人员与家庭之间良好关系的建立。实践证明，在院内和院外的配合下，在多专业医师、护理人员的协同下，从NICU开始的随访管理和干预对早产儿、低出生体重儿的大脑结构和功能会产生积极影响。
在我国的医疗保健体系中，与高危儿出院后管理密切相关的专业涉及新生儿学、儿童保健暨发育行为儿科学、神经学、康复医学等，以这些专业为基础组建多学科合作的团队（MDT），在高危儿随访管理的各环节中密切配合，能充分发挥各专业所长。高危儿出院后疾病转归，需新生儿科医师对其进行密切监测；早产儿、低出生体重儿实现适度追赶生长，需新生儿、儿童保健暨发育行为医师基于其出生、疾病等情况进行评估，确定最佳营养策略；神经精神发育监测和干预，可由儿童保健暨发育行为儿科专业、康复专业医师依托各类神经精神发育评估技术和方法开展，以评估为依据，确定个体化的家庭早期干预方案，并在出现发育障碍时将高危儿适时转诊至康复机构。就更高层面而言，多学科合作的随访团队除医疗专业外，还应纳入护理团队、心理学家、营养师、社会工作者等 [28] ，以期为高危儿家庭提供全范围的支持。
在高危儿随访管理的过程中，应贯穿多学科团队式协作的理念和方式。多学科随访可以松散或紧密结合的形式开展，关注高危新生儿在生长发育过程中的疾病预后、喂养和营养、神经精神发育、早期干预的各个方面。
高危儿的近期和远期发育面临的风险决定了随访管理的重点、节点、关键指标等都与常规儿童保健系统管理有所差异。早产儿的随访管理指南和其他相关的指南及规范均对早产、低出生体重等高危儿的出院后随访频率作出了建议：矫正1~6月龄每月随访1次，矫正7~12月龄每2个月随访1次，矫正13~24月龄内每3个月随访1次，矫正24月龄后，每6个月随访1次。需要指出的是，如果高危儿连续2次生长发育评估结果异常，则需增加随访频率并提高危险度评级。
高危儿的随访管理关注体格和神经精神发育的全部方面，每次随访的内容须包括：
对出生伴发疾病进行随访，并重点根据《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）》等加强视力 [31] 、听力相关疾病的筛查和预防。
以早产儿宫内生长曲线（Fenton曲线）、儿童生长发育标准和曲线为工具，早期识别和纠正营养等问题。
采用新生儿神经精神20项检查、“0~6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”等筛查工具，早期识别神经精神发育异常。
基于校正月龄给予常规干预，并根据随访监测给予重点干预；常规干预包括但不限于新生儿期强调婴幼儿抚触并引导父母培养良好亲子关系，对父母主动参与发育监测和干预的宣教，始终贯穿各次随访；校正月龄满月后，在检查评估的基础上，围绕粗大运动和精细运动发展，示范主被动操、按摩等早期干预活动，以预防和纠正早产儿肌张力高、姿势异常等常见问题；围绕认知、语言、社交情绪发展等指导家庭改善环境、开展促进早期发展的游戏活动。
Vohr等 [32] 基于长期高危儿随访研究提出，高危儿随访应当包括阶段性的全面评估，并建议在18~22月龄（早产儿矫正至该月龄）开展，以确认是否有严重的发育迟缓。因此，除常规筛查外，建议在高危儿18~24月龄（早产儿按矫正月龄）采用诊断性量表进行深入全面的评估。
早产儿、低出生体重儿出生后易发生多种并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气或长时间在NICU中进行监护和治疗，故出院后应密切随访其疾病转归，并积极开展重点疾病的筛查和预防。早产儿视网膜病变（ROP）多见于早产儿、低出生体重儿，是一种以视网膜血管异常增殖为特点的眼底疾病，目前仍是儿童致盲的主要原因之一。《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（修订版）》提出：对出生体重<2 000g或出生孕周≤34周的早产儿和低出生体重儿，及时的筛查和治疗对预防ROP致盲至关重要 [31] 。缺氧等因素可使高危儿尤其是早产儿发生听力障碍，对早产儿应常规应用耳声发射检查法进行听力筛查，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现、早期治疗 [33] 。
早产、低出生体重儿的营养管理是长期、系统的过程，不应只在住院期间予以重视。对于早产儿、低出生体重儿的营养管理目标是：促进适宜的追赶生长，预防各种营养素的缺乏或过剩，保证神经系统的良好结局，有利于远期健康。不论国际还是国内，对早产儿、低出生体重儿的喂养都建议首选母乳喂养，并建议早产儿合理使用母乳强化剂，不同喂养方式对早产儿的益处依次为母乳（需强化）、捐赠人乳（需强化）、配方奶，并且初乳应成为超早产儿的第一口奶 [34] 。
就NICU推行早产儿母乳喂养，中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会和中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组提出了“新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议”，详解了促进NICU住院早产儿母乳喂养的基本原则、实施方法和注意事项等。对于早产儿、低出生体重儿的具体喂养建议，此处不再赘述，可参见相关指南。
定期的标准化发育筛查可提高儿童发育迟缓、障碍的早期识别率。高危儿是发育迟缓的高危人群，在随访中开展神经精神筛查和阶段性评估，既是早期识别儿童发育迟缓或障碍的有效途径，又是制订个性化干预方案的依据。国外用于新生儿或婴儿的神经学评估方法较多，如Amiel-Tison神经评估（Amiel-Tison neurologic assessment，ATNAT）、全身运动质量评估（general movements，GMs），婴儿运动表现测试（test of infant motor performance，TIMP）等。用于整个婴幼儿期的筛查或诊断性评估工具包括年龄和发育进程问卷（ages & stages questionnaires，ASQ）、贝莉新生儿神经发育筛查（BINS）、贝莉婴幼儿发育量表（BSID-Ⅲ）等。此外，还有专门针对运动、语言或者认识等的量表。
我国高危儿随访评估的常用方法包括：新生儿20项行为神经测查方法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）该量表是鲍秀兰教授吸取neonatal behavioral assessment scales（Brazelton，1961年）和Amiel-Tison neurological assessment at term（Amiel-Tisson C，1968年）量表，结合临床经验编制的，可观察0~1岁婴幼儿神经运动发育，早期发现原始反射或肌张力异常等，临床应用广泛，对于高危儿的预后预测有较好的特异性和敏感性 [35] 。
GMs全身运动质量评估作为一种可靠、敏感、无创、简易的评估新生儿和小婴儿神经运动行为的方法，对预测早产儿和窒息足月儿远期大运动发育结局的效果已得到国际研究的验证，近年来在中国逐渐推广并应用于高危儿脑瘫的超早期筛查，且对于脑瘫的预测具有较好的敏感度、特异度（推荐等级A），相较于MRI、颅脑超声等其他方法，具有最佳的预测精度 [13] 。儿童心理行为发育预警征象（WSCMBD）适用于基层使用，可简便、快捷地评估0~3岁儿童的心理行为发育状况，在《早产儿保健工作规范》中推荐作为发育监测工具。
此外，常用的儿童发育筛查量表还有0~6岁儿童智能发育筛查测验（DST）、丹佛发育筛查量表（DDST）等。在诊断性评估上，常用量表包括中国儿童发育量表（2016儿心量表）、Gesell发育诊断量表（gesell developmental schedule，GDS）、贝利婴幼儿发展量表（BSID）等。此外，还包括各种个别化量表，分别评估认知、运动、语言等方面。
选择发育监测/评估工具应根据对象年龄、目的、要筛查的问题类型、操作和评分时间、是否需要操作培训及工具材料的花费、筛查所获得的效益与人力、材料投入比及其可行性而综合确定。当发育监测或发育筛查发现高危儿出现发育障碍，应实施诊断性的发育评估以确诊发育障碍，进而制订针对性干预或康复。
发育迟缓（developmental delay，DD）或有时候以全面性发育迟缓来表示（global developmental delay，GDD），是指6岁以下儿童在粗大运动/精细运动、语言/言语、认知、个人/社会、日常活动能力等能区中，存在2个或2个以上的发育能区，显著落后于同龄儿童的神经发育障碍性疾病。
GDD是严重危害高危儿生存质量的严重疾病，常见因素包括遗传性疾病、胚胎期药物或毒物致畸、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等 [36] 。遗传导致GDD或ID的比例尚未明确，但足以引起重视，可能有25%~50%的重度GDD或ID由遗传因素导致，也有文献认为，遗传因素导致GDD或ID的比例远高于环境因素或两者相当 [37] 。遗传代谢病导致的出生缺陷，在GDD或ID的病因学中占1%~5%，所占比例虽低，但诊断和治疗后对预后改善的可能性却很大。因此，美国儿科学会临床报告建议对诊断为GDD或ID的儿童先进行遗传代谢病检测；通过生化检查、串联质谱、气相色谱质谱分析、酶活性检测明确诊断为遗传代谢障碍的，需进一步做分子基因诊断检查，以明确诊断和治疗方案；对于有家族史或明确父母有遗传致病基因携带情况的，可针对致病基因选择一代测序、MLPA或LR-PCR等技术方法进行检测；病因诊断仍不明确的，需开展全面的分子遗传学诊断，包括全外显子组检测、线粒体基因组检测或染色体微阵列检测。由于男性GDD或ID患儿较女性患儿多40%，部分原因可归因于X染色体相关遗传缺陷，有文献报道，对原因不明的GDD/ID男性患儿中，脆性X染色体综合征发生率为2%~3%，女性为1%~2%，故对原因尚未明确的GDD患儿不论男女，均应进行脆性X染色体检查。此外，婴幼儿期的患儿表型随着年龄增长会出现改变，因此建议遗传学检测结果需要定期根据患儿的表型进行重新评估。
早期正确使用辅助检查，有助于对高危儿脑损伤作出及时诊断，帮助临床调整相应治疗，为婴儿长期的神经预后提供相关的有用信息。目前，临床应用最多的神经影像诊断方法为颅脑超声（US）、CT和磁共振成像（MRI），这些影像学检查各有侧重点：①在检查部位方面，US对脑中心部位结构的改变显示最佳，但US对直径<2mm的极小病灶探查效果欠佳；而颅脑MRI相对于US能更敏锐地发现神经传导束的病变，且对于患儿认知、行为能力等神经发育情况具有更好的预测 [35] 。②在检查时间节点方面，在出生后4~5d，US可检测到90%以上的早产儿脑室内出血（IVH），而对于囊性PVL和脑室增大，US需在足月时检测到；与US比较，早产儿在生后第1周进行MRI检查，则更易探查到白质损伤、出血性损伤及更多或广泛性囊腔损伤 [38] 。
此外，颅脑超声、MRI等影像学检测也有助于判断预后。新生儿颅脑超声对早期发现脑损伤有重要价值，对于脑损伤高危儿宜首选颅脑超声，并在生后尽早实施颅脑超声筛查，对≤34周的早产儿，应常规性筛查颅脑超声，有异常者应酌情复查，观察病变结局，结果异常者推荐颅脑MRI检查 [35] 。
对于矫正胎龄36周及以上的新生儿，MRI可提供颅脑超声无法显示的解剖学细节信息。有研究结果表明，MRI辅以其他神经检查，对早产儿5岁时的认知发育落后（智力商数IQ<85）的阳性预测值为43.8%，阴性预测值可达92%。如何针对不同阶段、不同高危情况使用正确的影像学检查方法，对高危儿的临床治疗以及神经预后意义重大。《美国神经学会新生儿神经影像指南》和《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》均对高危儿脑损伤的影像学检查方法的使用做了详细说明，实际临床应用可作参考。
目前对脑瘫的预测方法中，全身运动评估（GMs）具有最好的预测精度；MRI在矫正月龄情况下，也具有良好的预测价值。不同方法预测脑瘫的敏感度和特异度及各自的95%可信区间，见表1-16。
表1-16 不同方法预测脑瘫的敏感度和特异度及各自的95%可信区间
Blauw-Hospers等 [39] 在早期干预早产儿改善运动发育结局的系统综述中提出，早期干预是为0~5岁儿童提供的多学科服务，以促进儿童的健康和发展，减少发育障碍，预防增强的儿童提供多学科服务，促进儿童健康和发展，最大限度地减轻已有、减少可能出现的发育障碍，预防功能退化，促进适应性养育和改善家庭整体功能。其内涵可以从两个方面来理解，即在生命早期开始的干预，或在（异常）状态发生初始时开始的干预。
对早产儿出院后接受早期干预项目的效果，这在国内外已有较多研究开展，相关系统综述均表明 [39，40] ，早期干预对改善早产、低出生体重等高危新生儿短期内运动和认知发育结局，具有积极的效果，虽然早期干预效果的持续时间从婴儿期到36月龄不等。不同干预项目的理论框架、实施内容等均有所不同，但主要干预措施可分为帮助父母了解婴幼儿发育、知晓发育里程碑、了解婴儿行为；为婴儿提供刺激/物理治疗/作业治疗；为父母提供教育和干预、帮助增强亲子关系、开展个体化发展护理等。不同干预项目中干预实施的频率较大，但绝大多数干预项目是从新生儿住院期间就开始的，因为早期干预的目的是预防，早期干预项目是利用婴儿一出生大脑可塑性最强的阶段，尽早实施的项目。
目前我国对高危儿的各项干预训练，目前亦无统一的系统框架，亟待从循证医学的角度进一步开展研究并予以规范。但无论怎样开展高危儿的早期干预，都应该注意2个遵从：预防性开展运动发育训练和活动应遵从婴幼儿发育规律，避免过度刺激和干预；以评估为基础给予个体化指导，遵从高危儿的个体化差异。
前已述及，高危儿随访管理的核心是发育监测和早期干预，在这一个长期、复杂、细致的过程中，主导随访管理的不仅是医生，更是家长。由于0~3岁婴幼儿选择有益于自身健康和发展之生活方式的能力，极为有限，在婴幼儿阶段的主要生活环境是家庭，因此家庭抚养方式及环境，对所有儿童的早期的发育都至关重要，将针对性的康复干预融入实际生活，有助于高危儿各种技能更好地发育。正因为如此，父母教育（parent education）这个干预手段，尽管其实施的方式、频率等有诸多不同，但却是唯一被纳入所有干预方案中的要素。
围绕早产儿早期干预项目成功要素进行的系统综述表明 [41] ，早产儿早期干预项目产生积极的、有临床意义的效果，除治疗性发育干预（如物理治疗、作业训练）外，重要因素还包括社会心理学支持（如提供信息、反馈）和父母教育（如心理支持、健康教育），而后者是最重要且易被忽视的基础。因此，早产儿及其母亲的干预，应考虑包括母亲的心理社会支持，并且如果干预涉及母亲，应该对母亲和早产儿的结果分别进行测量，以便更好地了解干预产生或未达到效果的机制。
在高危儿的早期干预中，应当以健康教育、小组互助、家长学校等多渠道开展父母教育，指导高危儿家长早期干预方法并与实际环境和日常生活相结合，为高危儿父母提供培训和社会心理支持。这种培训和支持，应贯穿于高危儿入院到出院后整个过程，形成以家庭为中心、父母深度参与的家庭支持系统，支持父母做到依从随访、接受监测，实施干预、确保质量。
依据脑的可塑性和多系统发育理论，对已出现临床异常表现的高危儿进行早期康复干预可以改善姿势和运动模式，促进发育，避免或减轻继发性残损的发生，从而降低脑瘫功能障碍程度 [35] 。但由于发育受多因素的影响以及循证医学研究方法学的局限性，尚无文献研究明确早期康复干预是否在远期预后上使患儿获益。
鉴于具有高危病史的婴儿中只有少部分遗留脑瘫等发育障碍，为避免过度医疗及加重家长心理和经济负担，对高危儿进行医疗性早期康复干预应有临床表现异常指征，符合以下两条或以上者，建议在专业康复医师或康复治疗师指导下进行早期康复（专家共识）：①存在脑损伤和神经发育不良的高危因素；②神经系统检查异常，如肌张力异常、姿势异常、反射异常；③发育量表评测结果为边缘或落后；④全身运动（GMs）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏；⑤Alberta婴儿运动量表（AIMS）评估结果为小于第5百分位。
（于广军 田 园）