第一节
小儿生长发育规律及发育评价

生长发育是儿童最基本的特点，也是儿科学的基础，它不仅反映从受精卵到成人的成熟过程中一般健康状况，同时也反映营养及情感等环境因素的影响。生长（growth）是指各器官、系统、身体的长大，表示量的变化，有相应的测量值；发育（development）是指细胞、组织、器官功能上的分化与成熟，是机体质的变化，包括情感、心理的发育成熟过程，不能用数量指标来衡量。生长和发育密不可分，生长过程伴有发育成熟，两者共同表示机体的动态变化。

临床工作中的许多问题可能就是一个生长发育的问题，异常的生长可能是一些疾病最明显或唯一的临床表现。因此，掌握正常生长发育的知识可以帮助儿科医生及早发现异常情况并及时作出相应处理，促进儿童的健康成长。

一、生长发育的一般规律

受诸多因素影响，儿童生长发育模式各不相同，但仍存在一定的规律。认识生长发育的总规律有助于正确评价儿童的生长发育过程。

（一）生长发育的连续性和阶段性

生长发育在整个儿童期不断进行，呈连续性。在这一连续过程中，体格生长及行为发育速度并不完全相同，呈非匀速性生长，因而形成不同的阶段。如出生后的第一年是体格生长的第一个高峰，第二年后生长速度趋于稳定，青春期生长速度又加快，形成第二个生长高峰。不仅如此，不同年龄需要达到的发育里程碑，如运动发育中的抬头、坐、站、走等，也反映出生长发育过程中的阶段性。

（二）生长发育的程序性

个体儿童的生长发育程度并不完全一致，但却具有相同的程序性。体格生长的程序性表现在身体各部分形态发育程序为：躯干先于四肢，下肢先于上肢，肢体近端先于远端。而发育的程序性则体现在行为发展由上至下、由近至远、由粗至细、由简单至复杂、由低级至高级。

（三）各器官系统发育不平衡

儿童时期各系统器官的发育先后、快慢不一。如神经系统发育较早，生后两年内发育最快。儿童早期淋巴系统生长迅速，青春期前达顶峰，以后逐渐退化至成人水平。生殖系统直到青春期才迅速发育。其他系统，如呼吸、循环、消化、泌尿、肌肉及脂肪的发育与体格生长平行。

（四）个体差异

生长发育虽然按一定的规律发展，但在一定范围内受遗传与环境的影响。故儿童体格生长及行为发育均存在相当大的个体差异。如父母身材较矮的儿童，其身高可能低于父母身材较高的儿童，但也属于正常生长范围，故通过连续性观察获得个体儿童“生长轨道”更重要。此外，每个儿童的发育程度也存在较大变化，如某些儿童运动发育较早，而另一些儿童则语言发育更迅速。因此，在制定儿童生长发育的正常值时，通常为一个范围，切忌单纯将一个儿童的生长发育情况与其他儿童比较。

二、生长发育特点

生长发育是儿童特有的重要生理特点。生长是指儿童身体各器官和系统大小、形状的增长过程，可有相应的测量值，最常用的指标有体重、身长/身高、头围、胸围等；发育是指机体生理和神经心理功能的成熟过程。

（一）体格生长特点

1.体格生长的一般规律

（1）生长的连续性和阶段性：

体格生长是一个连续的过程，但不同年龄阶段生长速度不同，婴儿期和青春期是体格生长和发育的两个高峰期。

（2）身体各部分生长比例因年龄而不同：

胎儿期和婴幼儿期头颅发育快，出生时头大身体小，四肢短，婴儿头部占总身长的1/4，以后四肢发育速度快于躯干，胸围增加速度快于头围，至成人期头部仅占总身高的1/8。

（3）各系统生长发育的不平衡：

神经系统在生后前两年生长发育速度最快，而生殖系统在青春期前处于稳定状态，青春期快速发育。

（4）生长发育的个体差异：

每个儿童因受基因和环境的影响，形成自己的生长轨迹，在正常范围内有一定的个体差异。

2.体格生长的常用指标和特点

（1）体重：

为各组织、器官和体液的总重量，可反映儿童生长与近期营养状况。体重过轻可能提示营养素及能量摄入不足、慢性疾病导致的营养吸收障碍；过重提示超重/肥胖，营养素摄入过多。出生体重与新生儿胎次、胎龄、性别和宫内营养有关，足月新生儿平均3kg。生后第1年是体重增长最快的时期，其中前3个月最快，3月龄时体重为出生时的2倍，至12月龄时，体重约为出生时的3倍，约为10kg；生后第2年体重增加2.0~2.5kg，至2岁时约为出生体重的4倍。2岁以后至青春前期体重增长稳定，平均每年增加2kg。青春发育期，体重再次快速增加，出现第2个生长高峰，年增加4.0~5.0kg。

（2）身长/身高：

是指头部、脊柱、下肢长度的总和，在短期内不易波动，可反映儿童长期营养状况的指标。3岁内以仰卧位测量，称身长；3岁及以上立位测量，称身高。身长/身高增长速度过缓提示长期的、严重营养问题或器质性疾病。足月新生儿出生身长平均50cm，身长/身高增长规律与体重增长相似，婴儿期增长速度最快，生后第1年增加约25cm，其中前3个月增加约12cm，后9个月增加12~13cm，至12月龄时身长约为75cm，为出生时身长的1.5倍；生后第2年平均增加10~12cm，至2岁时约87cm；2岁以后至青春前期平均每年增加7cm。受内分泌影响，青春发育期年身高增加8~9cm，男童晚于女童2年进入增长高峰期，但青春期增长速度快于女童。

（3）冠-臀长/坐高：

是指头顶至坐骨结节的长度，代表了脊柱和头的发育，间接反映下肢与躯干的比例。

（4）头围：

增长代表脑和颅骨的发育，2周岁内测量最有价值。出生时头围约34cm，第1年头围增长最快，约12cm，其中前3个月头围增长约6cm，与后9个月增长相似，至12月龄时达46cm。生后第2年增长约2cm，至2岁时约48cm。2~15岁头围仅增加6~7cm。

（5）胸围：

代表肺与胸廓的生长。出生时胸围比头围小1~2cm，约32cm，婴儿期胸围增长最快，至12月龄时胸围等于头围，约46cm，12月龄至青春期胸围应大于头围（约为头围＋年龄－1cm）。胸围增长与儿童营养和胸廓的生长发育有关。

（6）皮下脂肪：

皮下脂肪厚度（皮褶厚度），反映体内脂肪量。

（二）神经心理发育特点

神经心理发育包括感知觉、运动、语言和认知、社会交往和情绪等方面，遵循由上至下、由近到远、由粗大到精细、由不协调到协调、由简单到复杂、由低级到高级的发育原则 ^[1] 。

1.神经系统

出生时新生儿神经细胞数已与成人接近，但树突和突触少而短，生后主要是神经细胞体积和树突增加，突触及神经髓鞘的形成和发育。新生儿期大脑低级中枢占优势，原始反射如拥抱反射、吸吮、握持反射存在，生后3~4个月内随大脑皮质发育而消失。

2.感知觉

（1）视觉：

新生儿出生后即有瞳孔对光反射，但看清物体的最佳距离约20cm；2月龄起可协调注视物体；3~4月龄时已能够看清眼前和室内他处的人物，12月龄时视觉调节能力基本完成；2岁时视力达到0.5，6岁左右视力发育接近完善。

（2）听觉：

新生儿即有听觉反应，对人说话声音非常敏感，3月龄左右能将头转向声源，8~9月龄能区别不同的声音，能分辨肯定句与疑问句的语气，以及音素b与p、g与k等。

（3）嗅觉、味觉和触觉：

新生儿已能区分多种气味并回避不愉快气味。生后1周左右的新生儿能辨别母亲和他人的气味。新生儿的味觉已发育完善并特别喜欢甜食，4~5月龄时婴儿对食物的任何改变都会出现敏锐的反应。新生儿已有感知疼痛的能力，在眼、前额、口周、手掌、足底等部位具有高度的触觉敏感性；婴儿多用嘴来感受周围环境。

3.运动

包括大运动和精细运动发育。新生儿期有原始反射，如觅食、吸吮、握持、拥抱反射等。3月龄时能控制头部和抬胸，握持反射消失，开始抓握物体；4月龄时能翻身，开始在胸前摆弄及观看两手；6~7月龄时能独坐一会，独自摇晃小玩具，出现传递物品；8~9月龄时能用双上肢向前爬行，独坐稳，开始用手指取物；10~11月龄能拉站、扶物走，将手中的物体放下；12月龄可独走，捏起细小物体；15月龄开始翻书，用匙取物；2岁能双足跳，双脚交替上下楼梯，能乱涂乱画、堆叠积木；3岁会用筷子进食、并足跳远，自行完成吃饭、喝水、洗手、收拾玩具等日常活动。

4.语言和认知

（1）语言：

3~4月龄能模仿成人发单音节的元音，有互动性微笑和发音；6~8月龄能辨别言语的节奏和语调特征，如“不”，能分辨名字叫唤；8~10月龄时开始出现姿势语言，即表现出能听懂一些词并作出相应的反应，如“再见”。12~15月龄开始有意识的词汇，如“妈妈”，指认物体和五官，1.5~2岁开始出现两字词，词汇量快速增加；3岁左右开始用复杂的修饰语；4~5岁能说复杂句子。

（2）认知：

8月龄后通过爬行，深度视知觉发展；8~9月龄后“客体永存”概念发展，能寻找隐藏的物体；18月龄时能区别不同的形状，如正方形、圆形、三角形；2~3岁后逐渐具备空间认知，分辨大小、多少，识别几种颜色，区分性别，理解因果性，并能应用工具。3~4岁的想象多为自由联想，内容较贫乏；5岁则以有意想象为主，内容更丰富，并更符合客观逻辑。学龄期儿童的记忆迅速发展，以有意识记忆、理解记忆为主，9~10岁以后的儿童组织记忆能力开始发展。该阶段儿童的想象目的性、创造性和逻辑性逐渐加强，内容更趋于现实。学龄儿童的思维从具体形象思维为主逐渐过渡为抽象思维为主。

5.情绪、情感和社会化

2~7月龄婴儿即与养育人建立了情感互动，3~5月龄起形成母婴依恋关系，6月龄对陌生人脸和熟悉人脸有不同反应；8~9月龄出现共同关注和社会性参照，关注他人注意的事物，通过观察母亲确定自己的行为。18月龄后会主动引导他人的注意力来分享其关注的游戏；2~3岁开始有自我意识，称自己为“我”，开始喜欢说“不”，也开始发展出羞愧、内疚、自豪、不安等情绪。

学龄前儿童开始意识到规则的存在，并认为必须无条件地被遵守，但同时他们在游戏中又表现出明显的自我中心化特征，并能对行为责任作出一定的道德判断。学龄期儿童情绪的调控能力进一步增强，情绪趋于稳定，自我调节策略（包括适时的情感激发）更加多样和复杂；意志的自觉性、果断性、坚持性和自制力也开始发展。

三、生长发育的影响因素

儿童生长发育是一个复杂过程，受内在生物潜能、环境等多因素的影响 ^[2] 。

（一）遗传因素

在发育过程中遗传基因决定着各种遗传性状，表现在不同种族、家族中的个体体格发育差异，父母双方的遗传因素决定孩子生长发育的“轨道”或特征趋势。种族、家族的遗传作用亦深远，表现在孩子的皮肤和头发的颜色、面型特征、体形、身高生长速度、性成熟的早晚等方面。另外，一些严重影响生长发育的遗传代谢性疾病、内分泌疾病、染色体畸形等，更与遗传息息相关。

（二）营养因素

儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。营养素供给充足且比例恰当，加上适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。营养素是儿童生长发育的物质基础，年龄越小受营养的影响越大。孕期宫内营养不良可影响胎儿的体格及神经系统发育，出生后蛋白质、热量不足，可影响体重、身高和智能发育，所以妊娠期就应注意增加母体的营养，使胎儿在母体中获取良好的营养，为日后健康成长打下基础。如果母亲妊娠期患病，营养不良，或受了辐射，或吃了某些药物，胎儿在宫内的发育就会受到影响，可致胎儿宫内发育不良。儿童期需摄取各种营养素以满足生长发育所需，如果婴幼儿期严重偏食挑食，可导致营养素严重缺乏，引起儿童生长迟缓，并可持续至青少年期，甚至成人期。宫内或生后早期营养不良不仅影响体格生长，同时也可影响重要器官发育，增加发生慢性疾病的危险性。营养过剩所致超重/肥胖同样影响儿童生长发育。

（三）疾病因素

1.孕期疾病

胎儿生长与母亲的生活环境、营养、疾病、情绪等密切相关。如果母亲妊娠期吸烟、酗酒、感染、服用药物等，则可致胎儿畸形或先天性疾病。母亲在胎儿早期器官形成期受到某些病毒感染是导致出生缺陷的主要生物因素之一。妊娠早期服用某些药物、接触射线、环境中毒物和精神创伤均可影响胎儿的发育。妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓。母亲患糖尿病、甲状腺功能亢进等，子代出现生长发育异常的概率比正常儿童高。高龄父母也是先天染色体畸形的一个重要因素。

2.围生期疾病

胎儿出生时发生产伤、窒息、败血症等严重情况可影响儿童生长发育。早产或低出生体重儿生长潜能受限，也可能影响生长发育。

3.生后疾病

疾病对儿童生长发育的影响颇大，尤其是生长激素、甲状腺激素、性激素、甲状旁腺激素等内分泌激素的分泌障碍可致儿童生长发育异常。急性感染可致体重减轻，长期慢性疾病则可使体重和身高的增长均受一定的影响。慢性疾病（如哮喘、先天性心脏病、严重肝肾疾病）、慢性感染性疾病（如结核、腹泻）、外伤等也是影响生长发育的重要因素。某些疾病治疗过程长期使用激素、细胞毒性药物等，亦可直接或间接地影响生长发育。

（四）睡眠因素

保证充足的睡眠有助于生长，尤其是晚上的睡眠更为重要。人体生长激素一般在夜间睡眠时分泌达到高峰，而白天的生长激素分泌量会很低。充分的睡眠可使体内生长激素和其他与生长发育有关的激素处于最佳的分泌和发挥功能的状态。因此，应从小培养孩子良好的睡眠习惯。

（五）运动因素

合理适度的运动可促进生长激素的分泌，有助于生长，尤其是弹跳运动，如跳绳、打篮球等，同时还可刺激骨骼增长。结合各个年龄段孩子不同的特点，可制订个体化多样化的活动方案，内容和形式避免单一，要增加趣味性，才能培养孩子养成良好的运动习惯。

（六）环境因素

社会、文化、家庭、情绪、经济水平、自然环境等环境因素，可影响儿童生长发育。环境对儿童生长发育的重要作用越来越受到关注。良好的环境配合良好的生活习惯、科学的护理、良好的教养、完善的医疗保健服务能减少疾病，促进儿童生长发育。反之，不良环境如环境污染、教养不良等均会对儿童的体格和心理发育带来负面影响，直接或间接阻碍儿童的生长发育。

综上所述，遗传潜力决定了儿童生长发育水平，而遗传潜力又受到一系列环境因素的共同调节，儿童生长发育是遗传与环境共同作用的结果。

四、生长发育测量与评价

儿童的体格发育评估是保健工作的重要组成内容之一，早期的儿童生长发育问题往往未被及时识别和确诊，常在儿童生长发育偏离正常后才得到儿保工作者的重视和监管。绝大多数儿童在定期健康体检时得到了常规测量和评估，但也有部分儿童可能从未定期进行生长发育检查。儿保工作者在为儿童进行体格发育状况评价时，应严格按照测量要求和标准进行，并对儿童家长耐心解释，提出适宜的建议和指导。当因测量方法不正确、测量工具不适当或评价失误时，会导致体格发育评价出现偏差而得出错误结论，对儿童施行不必要的干预，使儿童失去早期矫正机会。以下内容介绍了儿童生长发育评估的具体内容，旨在为临床评价儿童生长发育提供一定参考。

（一）体格生长常用指标的测量

1.体重

（1）体重（weight）：

计算公式如下。

1~6月龄体重（kg）=出生体重（kg）＋月龄×0.7（kg）

7~12月龄体重（kg）=出生体重（kg）＋6×0.7（kg）＋（月龄－6）×0.3（kg）

2~10岁体重（kg）=年龄（岁）×2（kg）＋8（kg）

（2）测量方法：

1）工具：

3岁以下婴幼儿测量使用台式电子婴儿秤，最大载重20kg，误差不超过20g。3岁以上儿童使用电子立柱秤，最大载重300kg，误差不超过100g（图1-1）。

2）要求：

测量时婴儿取卧位；0~3岁幼儿取卧位或坐位；3岁以上儿童取站立位，双手自然下垂放于大腿外侧。

3）记录：

测量结果以千克（kg）为单位，记录至小数点后两位。如有疑问进行复测。

4）注意事项：

室温调节在25~28℃，测量体重应该在空腹、排空大小便、裸体或穿单衣裤（冬季注意调节室温）的情况下进行。如果不能测量裸重，应扣除衣服、尿布的重量。测量前工作人员应检查秤的读数是否为“0”；台式秤应放置在安全稳固的硬面桌（床）上，不宜离地太高，对于不配合的婴幼儿加强看护；测量时被测者身体不要接触任何其他物品，家长不可搀扶，以免影响准确性。

2.身长/身高

（1）身长/身高（length/height）：

计算公式如下。

身长/身高（cm）=年龄×7（cm）＋75（cm）

（2）测量方法

1）工具：

3岁以下婴幼儿使用身长测量仪（床），最大长度100cm。3岁以上儿童使用身高测量仪，最大高度200cm（图1-2）。

2）要求：

测量时婴幼儿取仰卧位，仰卧于测量仪（床）中央，助手将头部扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者站于婴幼儿右侧，左手固定住婴幼儿的双膝，使躯体伸直，右手推动足板使之接触其双足根部，足板面与底板呈直角。3岁以上儿童取立正姿势，双眼直视前方，胸部挺起，两臂自然下垂放于大腿外侧，足跟靠拢，足尖分开60°，枕部、两肩胛间、臀部、足跟同时接触立柱，头部保持正中位置，移动测量板使之与头顶接触。

3）记录：

测量结果以厘米（cm）为单位，记录至小数点后一位。如有疑问进行复测。

4）注意事项：

测量时应脱去帽、鞋、发饰，如有妨碍测量的发辫要放开。

3.冠-臀长/坐高

（1）冠-臀长/坐高（sitting height）：

是指头顶至坐骨结节的长度，代表了脊柱和头的发育，间接反映下肢与躯干的比例。3岁以下婴幼儿取仰卧位测量，3岁以上取正坐位。

（2）测量方法

1）工具：

同身长/身高测量工具。

2）要求：

婴幼儿测量时取仰卧位，头部测量要求同身长测量，测量者左手同时将小儿两腿提起，膝关节弯曲，使骶骨紧贴底板，大腿与底板垂直，右手移动足板，使其紧贴臀部。儿童测量时取坐位，坐于坐高仪的坐板上，骶部紧靠测量柱，上身坐直，两大腿伸直面与躯体呈直角，与地面平行，膝关节屈曲呈直角，足尖向前，两脚平踏地面，头及肩部位置与测身高要求相同，测量者推移测量板与头顶接触。

3）记录：

测量结果以厘米（cm）为单位，记录至小数点后一位。

4）注意事项：

同身长/身高测量

4.头围

测量方法如下：

1）工具：

双面单位刻度为1mm的软皮尺。

2）要求：

被测者可取卧位、坐位或立位，测量者位于被测者右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，右手拉软尺经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点。

3）记录：

测量结果以厘米（cm）为单位，记录至小数点后一位。

4）注意事项：

测量时应脱帽、发饰，软尺紧贴头皮测量，如有妨碍测量的发辫要放开，女孩头发厚重者，可自两侧耳尖将头发分为上下两部，软尺从中穿过。

5.胸围

测量方法如下：

1）工具：

同头围

2）要求：

婴幼儿取卧位或立位，儿童取立位。被测者两手自然下垂，双眼平视，测量者位于被测者右侧或前方，用左手拇指固定软尺零点于被测者右侧胸前乳头下缘（已发育的女孩，可以胸骨中线第4肋间高度为固定点），右手拉软尺使其绕经两肩胛角下角缘，经左侧回至零点。

3）记录：

测量结果以厘米（cm）为单位，取平静呼气与吸气的中间值，记录至小数点后一位。

4）注意事项：

测量时被测者应处于平静状态，软尺贴紧皮肤测量，松紧适宜。

6.皮下脂肪

测量方法如下：

1）工具：

皮褶卡钳。

2）要求：

测量时右手握钳，左手用拇、示指捏起测量部位的皮肤和皮下脂肪，捏时两指的距离为3cm。常用测量部位：①肩胛下角部（背部）左肩胛骨下角稍偏外侧处，皮褶自下侧至上中方向，与脊柱成45°角；②三头肌部，上肢在身体侧面放松下垂，位于肩峰与鹰嘴连线的中点上，皮褶方向与上臂的长轴平行；③腹部，锁骨中线上平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。

3）记录：

测量结果以厘米（cm）为单位，记录至小数点后一位。

4）注意事项：

卡钳头面积应是6mm×15mm的长方形，所有边角要磨圆。钳口打开时，钳面压力要保持稳定。

（二）生长发育评价基本要求

1.测量方法标准和测量工具精准

对儿童进行生长发育测量时应选择适宜的测量工具严格按照相关准则进行，测量方法不精准是常见问题，例如测量小儿体重时未嘱其脱去外套、减去衣重，这种不正确数据无法进行评估，对儿童生长发育评价结果有影响。此外，测量工具的选择也应引起足够重视，测量工具未经矫正、精确度不符合要求，导致测量结果缺乏精准性。因此，儿保工作者应接受正规培训，认真进行测量，重视这项最基本最重要的工作。

2.参照数据选择

选择适宜的参照人群值是进行评价的一项重要内容，选择不同的参照值标准会得出不同的结论，因此，应根据不同的目的选择参数。目前比较常用的有2005年世界卫生组织（WHO）制定的0~5岁儿童生长标准，此生长参数作为国际数据的代表。国内目前使用较多的是2005年卫生部基于中国九大城市儿童生长发育数据绘制的生长发育曲线。儿保医师可据不同的目的选择合适的生长曲线，评价儿童营养状况和体格发育情况。

3.纵向定期随访监测

儿童体格发育测量应重视纵向定期监测，强调随访观察的重要性和可靠性，仅通过一次测量的数据结果对儿童生长发育作出评价是不够准确的，对其生长发育进行按时定期比较，有助于实时了解每位儿童生长发育状况，及时发现生长轨迹有无偏离，早期发现可疑的营养和生长问题。

（三）生长发育评价常用方法

1.标准差方法

标准差方法在儿保门诊中应用广泛，尤其在基层儿保工作中是最常见的生长发育评价方法之一，适用于正态分布测量数据，根据均值加减标准差分成不同等级区间，通过观察调查儿童在哪个等级区间来评价其营养状况（表1-1） ^[3] 。

2.百分位数法

此法适用于正态或非正态分布的测量数据，由于生长发育测量数据往往呈非正态分布，因此，百分位数法能更精确地评价测量数据的分布情况，这种评价方法多用于社区和临床，可较为直观方便地理解儿童实际的生长发育水平（表1-2）。

3.中位数法

当测量数据为非正态分布时，选用一组测量数据按大小排列后处于中央的数值来评估儿童生长发育的平均水平更为妥当，且便于家长理解。

4.标准差的离差法

标准差离差法用偏离标准差的程度来反映生长状况，可用在不同人群之间评估生长发育情况，此方法的结果较精确。但因需一定的计算，不适用于基层儿保及大范围体格发育普查工作。

5.生长曲线法

生长曲线图是动态监测儿童生长发育状况的重要测评工具，能方便快捷地评估儿童的生长发育情况，易于解释和理解。通过计算生长速度，早期发现生长偏离的情况，以便及时采取措施干预，适用于儿保工作者和临床医务人员。

（赵艳君　洪　霞） IqujyMj+M9Iv2Zl89f0t0iMxptl1CIBsBbzhmNxGZd1xxeHpvfS6iE+V0ryNHKR3