第三节
新生儿窒息与复苏

一、新生儿窒息

新生儿窒息（asphyxia）是在分娩前后，或生后数分钟内发生的低氧血症（hypoxemia）、高碳酸血症（hypercapnemia）和酸中毒（acidosis）。在所有出生的新生儿中，超过90%的新生儿能平稳地从胎儿过渡到新生儿，但大约10%在分娩过程中需要一些帮助才能开始呼吸，约1%的新生儿需要更进一步的复苏才能存活。由于窒息的发生多比较突然，有许多高危分娩发生在非教学医院或小型医院，故每次分娩都应至少有一位接受过新生儿复苏（neonatal resuscitation）培训的人员，在紧急情况下能熟练应用复苏技术，立即展开救治工作。如果胎儿有窒息的高危因素（如表2-3），应在分娩前安排充足的人员。所有的分娩室都应配备基本的复苏设备，工作人员都应该定期接受新生儿复苏培训。

（一）窒息的病因和高危因素

（二）出生时的生理变化

1.呼吸系统

胎儿期，肺内充满液体，肺血流少。出生时的几分钟内，新生儿的肺血管阻力下降8~10倍，导致肺血流增加。由于脐带结扎，胎儿-胎盘气体交换中断，在此过渡阶段，新生儿必须快速清除肺内液体，扩张肺泡，建立有效的气体交换。事实上肺内液体的减少在产程发动时就开始了，产程中儿茶酚胺分泌增多，促进肺内液体的吸收和肺表面活性物质（surfactant）的释放。此外，产程的发动也有利于肺组织淋巴回流，因此缺乏产程的剖宫产增加新生儿湿肺（transient tachypnea of newborn，TTNB）的发生率。第一次呼吸必须产生能够克服肺液黏滞性和肺表面张力的跨肺压力，同时驱动肺液通过肺泡上皮细胞。肺的扩张也刺激肺表面活性物质释放和功能残气量（functional residual capacity，FRC）的建立，正常情况下有自主呼吸的足月儿80%~90%的FRC在生后1h内建立。

2.循环系统

出生时脐带结扎，体循环阻力增加，左心室和主动脉内压力增加。肺充气和气体交换使动脉血氧分压（PaO ₂ ）和pH增加，引起肺血管扩张。这些生理性改变导致左房血流增加，左房压超过右房压，卵圆孔功能性关闭；当肺血管阻力下降低于体循环压力时，动脉导管功能性关闭。

（三）窒息的病理生理和临床表现

发生在胎儿或新生婴儿的窒息是一个进行性而可逆的过程，其程度和速度变化很大。突发而严重的窒息可在10min内导致婴儿死亡，而轻微的窒息可能在30min或更长时间内逐渐加重，反复短暂而轻微的窒息可以自然缓解，但可引起窒息的累积效应。在早期，窒息可随着原因的解除而自发缓解，一旦窒息很严重，由于循环和神经系统受到损害，不可能自发缓解。

窒息时组织器官气体交换发生障碍，动脉血二氧化碳分压（PaCO ₂ ）升高，PaO ₂ 和pH下降。当PaO ₂ 非常低时，发生无氧糖酵解，导致酸性代谢产物在体内积蓄。在分娩过程中以下5个基本原因可引起窒息，发生持续的低氧血症和酸中毒：

1.脐带血流中断，如脐带受压。

2.胎盘的气体交换中断，如胎盘早剥（placental abruption）。

3.胎盘灌注不足，如母亲有严重的低血压。

4.胎儿异常导致不能耐受正常宫缩引起的暂时而间断的低氧血症，如贫血或宫内发育迟缓（intrauterine growth restriction，IUGR）。

5.出生时肺的膨胀和灌注障碍，如气道阻塞、肺内液体过多或呼吸乏力。另外，可能由前述4种原因导致的出生时的酸中毒和呼吸暂停（apnea）。

在窒息发生的早期，心排血量能维持在正常水平，发生全身血流重新分布。非生命器官和组织如胃肠道、肾、肌肉和皮肤的血管收缩，血流减少；而大脑和心脏的血流增加，以维持充足的氧供；肺血流在胎儿时较低，生后如发生低氧血症和酸中毒则进一步下降，同时胎儿的氧耗下降。新生儿通过强有力的吸气扩张肺，如果成功，肺能够得到充足的通气和灌注，使低氧血症和酸中毒缓解，此时称为原发性呼吸暂停（primary apnea）。但多数情况下婴儿仅有喘息，并不足以成功地扩张肺泡，如给予一定的刺激和帮助，窒息可以逆转，婴儿能很快建立有效通气。当窒息加重和持续存在时，呼吸中枢受到抑制，血流重新分布的代偿作用消失，生命器官血供减少，心脑功能损害，婴儿不能从此阶段自发恢复，此时称为继发性呼吸暂停（secondary apnea），需要正压通气给氧，甚至胸外心脏按压。

窒息发展到严重阶段，脑组织和心脏的氧供减少。心肌动用储备的糖原供能，最终糖原储备耗竭，心肌受到低氧血症和酸中毒的损害，导致心肌和心脏泵功能受损，供应重要生命组织器官的血供下降，脑组织损伤随之发生。心血管功能受损表现在心率、主动脉压和中心静脉压（central venous pressure，CVP）的变化。早期由于非生命器官的血液分流表现为心动过缓、血压升高、肺循环和体循环容量血管的收缩引起CVP轻微升高；当心脏损害进一步发展，CVP进一步升高，主动脉压下降而心率进一步下降。

除了循环系统对窒息有各种生理性适应反应外，体内还有激素对窒息的反应，包括血浆促肾上腺皮质激素（corticotrophin）、糖皮质激素（glucocorticoid）、儿茶酚胺（catecholamine）、精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）、肾素（renin）和心房钠尿肽（atrial natriuretic factor）升高，胰岛素（insulin）降低。这些变化对婴儿适应窒息时的病理生理变化有着重要的作用，由肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺有维持心脏功能的作用；AVP能维持血压、心率，以及调节血流的分布；肝糖原异生增加有助于维持血糖。

复苏的生理基本上是窒息的病理生理的可逆过程，因此开始复苏时掌握窒息的病理生理过程至关重要。如果窒息导致了心力衰竭，复苏时除了建立有效的肺通气和灌注外，还必须恢复心功能储备。通常，只有当PaO ₂ 和pH分别低至20mmHg和6.9以下时才发生心力衰竭，必须通过胸外心脏按压快速纠正严重的低氧血症和酸中毒，恢复心排血量。当pH升至7.1以上，PaO ₂ 至50mmHg，心肌的反应性会增快，心率上升，主动脉压升高，脉压增宽，而CVP下降。这些变化表明可以停止胸外心脏按压。此时，由于非生命脏器的血管仍然收缩，血压可以升高，并随着充足的供氧和酸中毒的纠正而恢复正常。皮肤颜色苍白表明存在血管收缩，而肤色粉红充盈良好表明血管收缩缓解。当外周血液灌注改善后，蓄积在组织的乳酸进入循环系统，可导致碱剩余再次增大。此外复苏成功后仍应注意心功能的监护和支持，以防心肌的缺血-再灌注损伤（ischemic-reperfusion insult）。

中等程度窒息时并不发生心力衰竭，通常不需要胸外心脏按压。有效的正压通气可降低PaCO ₂ ，增加氧合，充分扩张肺血管床，从而纠正酸中毒。如果纠正了高碳酸血症后仍存在显著的酸中毒，可给予碱性药物，缓解肺血管收缩，建立良好的肺灌注。一般pH升至7.25就能达到这个目的，但当发生持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）时，需要高通气达到较高的pH水平，从而扩张肺血管床。

自主呼吸随着窒息的恢复而重新出现，复苏开始到自主呼吸恢复的时间间隔与脑损伤的程度直接相关。但自主呼吸的出现并不一定是可以撤除辅助通气的指标。通常窒息复苏后婴儿可存在部分肺组织不张，肺的通气能力还不够强和有效，在辅助通气时PaCO ₂ 可正常，PaO ₂ 升高，但撤除辅助通气后PaO ₂ 仍可能下降，再次发生低氧血症，因此辅助通气和供氧应逐渐撤除。

窒息婴儿的血容量可以是异常的。分娩过程中缺氧常引起血流从胎盘转到胎儿，使血容量增加。然而，在一定条件下婴儿的血容量可减少，最明显的原因是胎盘胎儿侧出血，表现为母亲阴道出血。其他情况包括：脐带受压后，由于静脉血减少较动脉血明显；母亲低血压；分娩末期发生的窒息。窒息开始时是否存在低血容量较难确定，原因有两个。其一，窒息时循环系统的反应与血容量丢失表现很相似，都可引起心动过缓、代谢性酸中毒、皮肤苍白和毛细血管充盈时间延长等周围循环灌注不良的表现，以及较大的核心体温和体表体温差。窒息和休克都可以引起主动脉压降低。中心静脉压则相反，休克时下降，窒息时升高。但窒息和休克可以共存或同时发生。其二，在窒息发生和复苏过程中，循环系统的改变决定循环血容量是否充足。如果是中等程度的窒息，体循环和肺血管收缩，尽管血容量减少，主动脉和中心静脉压可以接近正常。此时扩容仅加重循环负荷，而当更严重的窒息和心力衰竭存在时，扩容会使病情恶化。当窒息纠正，血管收缩缓解时，血容量减少，此时不足以维持循环需要，再灌注损伤也增加血管内液外渗，引起水肿和减少血浆容量。

在窒息的恢复过程中，可能出现几种代谢紊乱。窒息可以消耗糖原储备而引起低血糖。由于窒息时低血糖可诱发心力衰竭，而过多的输注葡萄糖则会引起高血糖，增加乳酸的堆积，加重代谢性酸中毒，因此必须维持血糖在合适的水平。窒息时由于降钙素的释放可引起低钙血症，同样可导致心力衰竭。酸中毒时细胞内外H ^＋ -K ^＋ 交换可发生高钾血症，但由于肾脏的排钾，体内总钾却减少，因此当窒息解除，酸中毒纠正后，可发生低钾血症。

（四）新生儿窒息的诊断

目前的新生儿窒息主要根据Apgar评分和脐动脉血气相结合来诊断。Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。临床上使用心率、呼吸和氧饱和度进行评估，判断窒息的程度和所处的病理生理状态，快速决策和处理，即评估-决策-处理。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性。由于Apgar评分对诊断新生儿窒息的敏感度高，特异度较低，而脐动脉血气（pH和碱剩余）指标特异度高，敏感度较低，故两者结合可增加其准确性。目前我国新生儿窒息诊断和分度标准建议：①产前具有可能导致窒息的高危因素；②1~5min的Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；③脐动脉血pH<7.15；④排除其他引起低Apgar评分的病因。以上②~④为必要条件，①为参考指标。

（五）新生儿窒息的预后

严重的窒息或窒息后救治不及时、不恰当，可导致缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）。严重的HIE100%会发生死亡或显著的神经系统发育障碍，中度HIE约26%，而轻度不会发生死亡或发育障碍。有惊厥的患儿发生脑瘫的可能性比无惊厥的患儿高17倍。许多有中度出生时窒息的患儿并不出现脑病，而一些相同程度的胎儿窘迫可有严重脑病。因此对围产期和新生儿期病情的充分了解，同时结合生物化学及影像学检查，以及在生后几年内的随访，并进行仔细的临床评估，才能得出最准确的预后判断。

二、新生儿窒息的复苏

（一）复苏前的准备

1.复苏设备的准备

分娩室和手术室必须配备复苏所需的各种器械和设备，并定期复核、更换。应准确了解设备和器材放置的位置，熟悉各种设备的使用方法。进入产房时调整复苏环境温度至25~26℃，并立即检查各种设备，包括气源、复苏囊的密封性和压力表、负压吸引压力，预热辐射台，打开无菌或一次性器械包备用。将常用设备和工具按使用顺序有条理地放在辐射台上或方便取用的地方。

复苏设备和器械包括：预热的辐射台，毯子和毛巾；吸引设备；推荐带有PEEP的正压通气设备，如T组合复苏器，或者复苏囊，以及各种型号的面罩（为每位可能需要的婴儿准备至少两个不同型号的面罩），最好备有压力表；供氧设备，最好备有氧气表和空氧混合器；气管插管设备，包括不同型号的镜片（00号、0号和1号）和各种内径的气管插管（2.5号、3.0号、3.5号和4.0号）、管芯；脐血管插管包和导管；注射器、手套、胶布、剪刀、听诊器、胃管、消毒用的碘伏和酒精、计时设备；药物包括1∶10 000肾上腺素，生理盐水、注射用水等。血压、心电和氧饱和度监护设备。需要转运时预热转运暖箱和检查转运设备。

2.复苏人员的准备

由于新生儿窒息的发生有时难以预料，每次分娩时都应该至少有一名受过新生儿复苏技能培训的人员在场。产房、手术室和新生儿科的医师、助产士和护士，都必须经过定期严格的新生儿复苏培训，才能上岗工作。大多数情况下产科医生和儿科医生的良好交流能提供及时的救助，因此在分娩前合理分派复苏任务非常重要。产房或手术室内可根据情况组织复苏小组，平时要加强演练。必须要有明确的复苏管理制度，参加复苏的人员要明确各自的分工，互相协作和配合，复苏主导者要有强烈的责任感和自信心，遇到问题不能慌乱，处理问题有条不紊，并及时做好与复苏小组内成员、产科和/或手术室内人员和母亲及其家属的沟通工作。注意尊重母亲和婴儿，表现沉着冷静，避免过多的好奇心，保护患者的隐私。

下面是某复苏小组的任务分工举例：

成员A（多为复苏主导者）：评估婴儿；处理气道，必要时插管；提供正压通气；固定气管插管。

成员B：听诊心率，必要时胸外心脏按压；胸腔听诊，确定气管插管位置是否合适，通气是否良好；放置脐血管导管，并维持导管通畅；测定血压，评估循环灌注，以及采血标本检查血气分析和血培养；给液体和药物；帮助评估婴儿。

成员C（严重或复杂病情时需要）：擦干，放置心电图（EEG）导联，体温监测探头和经皮氧饱和度测定电极；记录时间，记录复苏过程及生命体征，每5min给予Apgar评分直至评分7分以上，记录控制给药容量和速度；帮助成员A气管内吸引，调整给氧浓度以及帮助固定ETT；帮助成员B用无菌注射器给药，复苏早期确保成员B的工作区域无菌；监测婴儿体温和血糖。

3.复苏前信息的准备

复苏主导者进入产房或者手术室前应对母亲的情况有初步了解，特殊病例最好曾经会诊并就胎儿的情况与产科医生和母亲及其家属有过谈话。需要了解的信息可以总结为4个点：胎儿的孕龄，是否是早产；胎儿的数量，单胎还是多胎；羊水情况，是否羊水有污染，有无宫内窘迫的；母亲孕期有无并发症等。收集信息帮助预测复苏可能遇到的情况及时做好准备，然后将信息汇总向复苏小组汇报，并分配复苏中的任务。如果母亲神志清楚，可简单安慰，表明复苏小组及时就位。注意避免干扰产科医生的工作以及手术室内的无菌区域。

复苏的基本程序（图2-1）：

（二）复苏步骤

1.快速评估

生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？

如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。

如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。

对于有活力且无禁忌证的新生儿，生后应进行至少30~60s的脐带延迟结扎。

2.初步复苏

（1）保暖：

产房温度设置为25~28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32~34℃，或腹部体表温度36.5℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄<32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。

（2）体位：

置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

（3）吸引：

必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（<10 s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（4）羊水胎粪污染时的处理：

2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，目前做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。

（5）擦干和刺激：

快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干是对新生儿的刺激，以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

3.正压通气

新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。

（1）指征：

①呼吸暂停或喘息样呼吸；②心率<100次/min。

对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难或持续发绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。

（2）气囊面罩正压通气

1）压力：

通气压力需要20~25cmH ₂ O（1cmH ₂ O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40cmH ₂ O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。

2）频率：

40~60次/min。

3）用氧：

推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。

无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。

脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

4）评估心率：

可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘以10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，在我国，建议有条件的可以试用，并总结经验。

5）判断有效通气：

开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。

6）矫正通气步骤：

如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率<100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。

7）评估及处理：

经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率<60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。

8）其他：

持续气囊面罩正压通气（>2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。

（3）T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：

T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。

1）指征：

用于足月儿和早产儿正压通气。

2）用法：

需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25cmH ₂ O、呼气末正压5cmH ₂ O、最大气道压（安全压）40cmH ₂ O。操作者用拇指或示指关闭或打开“T”形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。

4.喉镜下经口气管插管

（1）指征：

①需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊面罩正压通气无效或要延长时；③胸外按压时；④经气管注入药物时；⑤需气管内给予肺表面活性物质；⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

（2）准备：

进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线且有刻度标识。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。

（3）方法：

关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。

1）插入喉镜：

左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

2）暴露声门：

采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用示指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

3）插管：

插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

4）操作时限及技巧：

整个操作要求在20~30s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手示指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。

（4）胎粪吸引管的使用：

施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出气管外，并随手快速吸引一次口腔内分泌物。

（5）判断气管导管位置的方法：

正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：

1）测量法：

鼻中隔耳屏距离（NTL）法，即插管深度为鼻中隔到耳屏的距离＋1cm。

2）体重法：

参照表2-4。

（6）确定插管成功的方法：

①胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；②无胃部扩张；③呼气时导管内有雾气；④心率、血氧饱和度和新生儿反应好转；⑤有条件可使用呼出气CO ₂ 检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。

5.喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

（1）适应证：

①新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；③多用于出生体重≥2 000g的新生儿。

（2）方法：

喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用示指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入2~3ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。

6.胸外按压

（1）指征：

有效正压通气30s后心率<60次/min。在正压通气的同时，须进行胸外按压。

（2）要求：

此时气管插管正压通气应配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。

（3）方法：

胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法。①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体形不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部；②双指法：右手示指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。

因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。

（4）胸外按压和正压通气的配合：

胸外按压时应采用气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3∶1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60s重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

7.药物

新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。

（1）肾上腺素：

①指征，45~60s的正压通气和胸外按压后，心率持续<60次/min；②剂量，新生儿复苏应使用1∶10 000的肾上腺素，静脉用量0.1~0.3ml/kg，气管内用量0.5~1ml/kg，必要时3~5min重复1次；③给药途径，首选脐静脉给药，如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。

（2）扩容剂：

①指征，有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时；②扩容剂，推荐生理盐水；③方法，首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10min缓慢推入，必要时可重复扩容1次。

（3）其他药物：

分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。

（4）脐静脉插管：

脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。

插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2~4cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

（三）早产儿复苏需关注的问题

1.体温管理

置于合适中性温度的暖箱。对胎龄<32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。

2.正压通气时控制压力

早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。

3.避免肺泡萎陷

胎龄<30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。

4.维持血流动力学稳定

由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅内压稳定。

5.缺氧后器官功能监测

围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。

6.减少氧损伤

早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.90~0.95。定期眼底检查随访。

（四）复苏后处理

复苏成功后注意准确判断婴儿情况，需要继续治疗的婴儿转运到NICU；需要继续观察的转交给新生儿室；情况良好者随母亲回产科病房或者产科婴儿室，准备开奶。注意做好交接工作，并详细记录复苏过程。向产科医生和患者家属明确交代婴儿的情况和去向，最好有文字记录。如果婴儿情况允许，带婴儿离开前让母亲看一看婴儿的脸，并确认婴儿性别。由家属陪同转运去NICU。

（刘江勤） YjE7TREUwbaqlf5jODsNQocPOAEV4ccoZNUKb2fJyU9LPqapZpEuHrCGXubWWC9h