第一节
早产儿管理

一、概述

2012年世界卫生组织发布了全球早产儿（preterm infant）报告，对早产儿进行了分类和定义，早产儿是指胎龄<37周的新生儿，其中胎龄<28周的早产儿为超早产儿（extremely preterm），胎龄≥28周但<32周的早产儿称为极早产儿（very preterm）。近年来，随着早产儿数量的显著增多，存活率，上升，大家都非常重视对早产儿的救治。本节就早产儿的早期处理进行阐述。

二、产前的处理

早产儿的处理应从产前开始，一旦发生早产迹象，应立即启动预案，开始预防早产并采取相应的措施。

（一）儿科医生产前会诊

了解母亲与胎儿病史和高危因素，进行胎儿评估，与产科医生共同讨论诊疗方案，与家属沟通相关风险及救治措施，树立家长救治早产儿的信心。

（二）产前使用糖皮质激素

可促进胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）发生率。建议对胎龄23~33 ^＋6 周有早产危险的孕妇产前使用1个疗程激素。地塞米松每次6mg，一个疗程4次，间隔12h，肌内注射。最佳给药时间为分娩前24d~分娩前7d。如果第1个疗程的类固醇激素已使用超过1~2周，且妊娠小于32~34周的孕妇又出现新的产科指征，产前需要再给一个疗程的类固醇激素。

（三）产前使用硫酸镁

产前使用硫酸镁可降低早产儿发生脑瘫的风险。建议对胎龄小于32周进入产程或宫口扩张超过4cm的产妇，产前使用硫酸镁，剂量为负荷量4g，然后1~2g/h，维持24~48h，静脉滴注。

三、产时处理

早产儿尤其是极早产儿和超早产儿各脏器发育不成熟，体重低下，体表面积大，出生时产房管理极其重要，需要训练有素的复苏团队。以2016年中国新生儿复苏指南为参考 ^[1] ，需关注以下几点：

1.延迟结扎脐带

①娩出时体位略低于胎盘水平，观察婴儿活力，延迟30~60s断脐；②如果婴儿活力差需要复苏，或脐动脉搏动停止，应立即断脐进入复苏流程；③如果没有进行延迟结扎脐带条件（如胎盘早剥），可在结扎脐带前将长约20cm脐带中的血挤入婴儿体内，挤压3~4次后再断脐。

2.体温管理

置于合适中性温度的辐射台，所有巾单均要预热，娩出后即用塑料薄膜包裹全身，戴上帽子。使用转运暖箱转运入新生儿重症监护室（NICU）。

3.正压通气时控制压力

正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。

4.避免肺泡萎陷

胎龄<30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。

5.维持血流动力学稳定

由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅内压稳定。

四、出生早期相关问题及并发症处理

（一）保暖

保持早产儿处于中性环境温度中（表2-1）。保持适当的湿度，出生体重越低，暖箱相对湿度越高，一般暖箱相对湿度保持60%~80%。暖箱热水槽中应使用蒸馏水每日更换。

（二）保持液体平衡

早产儿皮肤发育未成熟，不显性失水（IWL）比较多。生后第1天保证湿度情况下，液体需要量为60~80ml/kg，以后每日增加10~15ml/kg，直至每日150ml/kg。但要根据环境湿度、体重丢失、疾病状况、血钠、尿量等情况适当调整。暴露于辐射台时会比在暖箱内多15%的水分丢失，应增加20~30ml/（kg•d）的液体量。光疗时也应适当增加液体量。

（三）早产儿呼吸问题与呼吸管理

该部分内容根据《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（2016版）》 ^[2] 整理。

1.早产儿吸氧

最佳目标氧饱和度应避免过度氧气暴露产生的并发症，因此推荐：①早产儿进行氧疗时，血氧饱和度应维持在90%~94%之间。设置监护仪报警界值在89%~95%之间。②病情改善后及时降低FiO ₂ 。③如需吸入高浓度氧（FiO ₂ >0.4）才能维持目标TcSO ₂ ，则应采用辅助呼吸。

2.早产儿无创通气

无创呼吸支持是解决早产儿呼吸问题的最优方法，包括持续气道正压通气（CPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV），以及高流量温湿化鼻导管给氧。

（1）所有存在RDS风险的早产儿生后应立即应用CPAP治疗。

（2）提供CPAP起始压力6~8cmH ₂ O，然后根据临床表现、氧合情况和循环情况进行个体化调整。

（3）CPAP联合早期PS治疗是治疗RDS早产儿的最佳方案。

3.有创通气

使用无创通气后不能维持正常氧合或病情加重者，应改用机械通气。机械通气策略：①尽可能缩短通气时间，推荐使用目标潮气量通气，有助于缩短机械通气时间，降低BPD和脑室内出血的发生。②因低碳酸血症和严重高碳酸血症可增加脑损伤的风险，故应避免。③撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持pH在7.22以上。

4.肺表面活性物质的应用

（1）治疗指征：

各种原因导致的RDS，应早期治疗。生后出现呼吸困难、呻吟，胸片两肺透亮度下降，提示早期RDS，无创或有创通气FiO ₂ >0.4，立即给药。

（2）给药方法：

使用前将药瓶预热数分钟，使肺表面活性物质（PS）更好地分散。用PS前先吸痰清理呼吸道，PS经气管插管注入肺内，仰卧位给药，不需要多个体位。

（3）剂量：

PS剂量范围比较宽，一般每次70~200mg/kg。但每种PS药品各自有推荐剂量。

（4）用药次数：

轻症病例给1次即可，重症病例需要多次给药，间隔时间根据需要而定，一般最多给4次。

5.早产儿呼吸暂停的防治

原发性呼吸暂停多发生在极早产儿，继发性呼吸暂停继发于各种原发病理情况。

（1）一般处理：

①体位。中线位置，颈部自然，减少气道梗阻诱发呼吸暂停。②避免反射诱发呼吸暂停。③维持患儿正常体温。④吸氧。呼吸暂停发作时应给予吸氧。⑤物理刺激。呼吸暂停发生时可先使用物理刺激，促使呼吸恢复，如托背、拍打足底等。

（2）药物治疗：

①枸橼酸咖啡因。负荷量20mg/kg，24h后给维持量，每日5~10mg/（kg•d），静脉滴注，给药时间10min，也可口服。如呼吸暂停消失且纠正胎龄>34周，可停药。如呼吸暂停消失维持7d，也可停药。②氨茶碱。负荷量5mg/kg，12h后给维持量，每次2.5mg/kg，8h一次。氨茶碱不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥及高血糖等。

（3）呼吸支持：

药物治疗后仍有呼吸暂停，可使用无创通气。无创通气和药物治疗均无效者，需气管插管机械通气。

（四）早产儿动脉导管开放的处理

无症状的动脉导管未必可自行闭合，不主张预防用药，而发生血流动力学紊乱的动脉导管未必，可危及生命，需积极处理。

1.对症治疗

适当限制液体量，每日110~130ml/kg，心力衰竭者给洋地黄治疗。

2.布洛芬

首剂10mg/kg，第2、3剂各5mg/kg，q.24h.，混悬滴剂用5%葡萄糖注射液2倍稀释后口服，1疗程3剂，如未关闭，可再用1疗程。

3.手术结扎

如存在药物禁忌证或药物使用2个疗程还不能关闭，且严重影响心肺功能，则建议手术结扎。

（五）早产儿脑损伤及防治

早产儿脑损伤主要包括颅内出血、脑白质损伤等，是导致早产儿远期后遗症的主要原因，需加强防治。

1.诊断

影像学是检查的主要手段，超声检查：主要用于早期床旁检查和动态随访，生后3~7d第1次检查，后定期复查。病情稳定后可早期MRI检查，纠正年龄37~40周时复查，并定期随访。

2.早产儿颅内出血的防治

早产儿颅内出血多数临床表现隐匿，出血量较多者常出现意识改变、肌张力异常、前囟隆起，甚至脑疝等。

（1）颅内出血的预防：

生后常规肌内注射维生素K ₁ 1mg，维持正常体温、内环境稳定可减少颅内出血发生。

（2）颅内出血者处理：

予维生素K ₁ 1~5mg或补充凝血因子，血小板减少者输注血小板。出现危及生命的大量出血，需请神经外科会诊。

（3）颅内出血后期：

可合并脑积水，有梗阻性脑积水者，可行侧脑室-腹腔内引流。

3.早产儿脑病的防治

早产儿脑病（EOP）主要指早产儿脑白质损伤及脑室周围白质软化（PVL）。早产儿脑病的防治：以预防为主，避免围产期感染和缺氧，避免脑血流波动，合理机械通气，维持血气和血压稳定，维持体温、血糖正常，积极控制感染与炎症反应。新生儿期开始早期干预和康复治疗，可减少后遗症。

（六）维持血糖稳定

早产儿容易发生低血糖症和高血糖症，导致严重后果，必须保持血糖稳定 ^[3] 。

1.低血糖症

早产儿血糖<2.6mmol/L（47mg/dl）为低血糖症。低血糖容易导致脑损伤。建议处理方法：①对所有早产儿都应监测血糖。②早期喂养，尽早开始经口喂养。③静脉滴注葡萄糖。对不能肠内喂养者，及时静脉滴注葡萄糖，血糖<2.6mmol/L者不论有无症状，都应给10%葡萄糖6~8mg/（kg•min）静脉滴注；如血糖<1.6mmol/L（29mg/dl）应给10%葡萄糖8~10mg/（kg•min）静脉滴注。糖浓度>12.5%对外周静脉产生较大刺激，应从中心静脉输注。④使用激素。如需要10%葡萄糖>12mg/（kg•min）静脉滴注速度才能维持血糖，可使用胰高血糖素10~20μg/（kg•h），或氢化可的松5~10mg/（kg•d）静脉滴注。

2.高血糖症

指血糖>7mmol/L（126mg/dl）。根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度，稀释药物用5%葡萄糖。如血糖持续超过14mmol/L（252mg/dl）可使用胰岛素，静脉滴注每小时0.01~0.1μ/kg，密切监测血糖，根据血糖调节胰岛素剂量。

（七）黄疸的处理

住院早产儿生后前两周应每日1~2次监测经皮胆红素，对有高危因素的早产儿需要增加监测频度。

1.胎龄≥35周早产儿黄疸

可参照美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南 ^[4] ，以小时胆红素百分位曲线图和高胆红素血症高危因素联合进行评估和监测高胆红素。

2.胎龄<35周早产儿黄疸

可参照荷兰格罗宁根大学医学中心的干预曲线图 ^[5] ，根据出生体重、日龄和危险因素制定光疗或换血治疗标准（表2-2）。

（八）早产儿营养支持

早期积极营养支持对降低早产儿患病率和死亡率起着关键作用，加强早产儿营养支持有重要意义。

1.肠内营养

（1）喂养指征：

相对稳定的早产儿尽早开始肠内喂养。出生体重>1 000g，生后12h内开奶；出生体重<1 000g，有严重围产期窒息或脐动脉插管早产儿，可适当延迟至生后24~48h开奶。

（2）喂养方式：

①经口喂养。纠正胎龄32~37周，吸吮、吞咽和呼吸功能协调，呼吸平稳的早产儿。②管饲喂养。纠正胎龄<32周，吸吮和吞咽功能不协调，因疾病或治疗因素不能经口喂养的早产儿。③微量喂养。喂奶量10~20ml/（kg•d），适用于超低极低出生体重儿或危重早产儿过渡喂养期间，建议生后24h内开始微量喂养。

（3）乳品选择：

①母乳，首选母乳喂养。出生体重<2 000g早产儿或出生体重≥2 000g早产儿纯母乳喂养体重增长不理想者，需使用母乳强化剂以追赶生长的需求，母乳量达100ml/（kg•d）时开始添加母乳强化剂。②捐献母乳：有母乳库的医院可根据优先原则给予捐献奶。③早产儿配方乳。

（4）早产儿出院后喂养：

根据生长曲线个体化判断，如果生长发育未追赶至生长发育曲线第25百分位，则需要强化喂养。强化方式包括母乳添加剂强化母乳或早产儿出院后配方，需定期监测生长发育指标，并适时调整个体化喂养方案。

2.肠外营养

早产儿肠内营养不足或患消化道疾病不能耐受肠内营养时，需通过静脉途径补充输注多种营养素，以满足机体代谢及生长发育需求。

（1）肠外营养途径：

①周围静脉。适合短期（<2周）应用，葡萄糖浓度应<12.5%，氨基酸浓度应<3.5%。②中心静脉。常用脐静脉和经外周静脉导入中心静脉置管（PICC）。留置时间相对较长，葡萄糖浓度可达15%~25%，氨基酸浓度可达5%~6%。

（2）肠外营养组成和需要量：

①液体量。早产儿起始液量根据胎龄和出生体重的不同，通常60~100ml/（kg•d）。每日增加10~20ml/kg，直至总液量（包括肠内喂养量）140~160ml/（kg•d）。②热量。80~100kcal/（kg•d）。③葡萄糖。从4~6mg/（kg•min）开始，每日增加1~2mg/（kg•min），最大不超过11~14mg/（kg•min）。全静脉营养时葡萄糖输注速率须≥4mg/（kg•min）。④氨基酸。生后第1日开始使用，选用小儿专用氨基酸。从1.5~2.5g/（kg•d）开始，每日增加1.0g/（kg•d），直至3.5~4.0g/（kg•d）。⑤脂肪乳剂。生后第1日开始使用，选用20%中长链脂肪乳。从1.0g/（kg•d）开始，每日增加0.5~1.0g/（kg•d），直至3.0g/（kg•d）。⑥其他。添加电解质、维生素、矿物质和微量元素。

（九）坏死性小肠结肠炎的防治

1.早期诊断 ^[6]

①影像学检查：一旦怀疑坏死性小肠结肠炎（NEC），则应立即做腹部正侧位X线检查，但早期腹部X线片多为非特异性肠道动力改变，应每隔6~8h随访腹部X线片，观察动态变化；②实验室检查：血常规白细胞增高或减少、血小板减少、C反应蛋白（CRP）显著升高是NEC病情进展的重要指标；③NEC分级诊断：根据全身表现、腹部表现及X线片结果。

2.防治

①禁食：一旦怀疑NEC，则应先禁食1~2d，观察病情发展，对确诊者禁食7~10d，同时胃肠减压；②改善循环状况：中重度NEC多伴有休克，根据血压、末鞘循环、尿量等情况，给予扩容，使用血管活性药物；③加强抗感染治疗；④积极支持治疗：全身状况比较差，需要积极支持治疗；⑤外科治疗：肠穿孔是手术绝对指征，但为时已晚；积极保守治疗后情况恶化、伴低血压和难治性酸中毒、腹部X线片存在肠袢固定、门静脉积气、腹壁红肿和腹部触到肿块等，也是手术指征。

（十）早产儿医院感染的防治

早产儿医院感染发生率高，病情进展快，病死率高，务必高度重视防控。应当注意以下几点：①病房环境管理；②手卫生；③仪器设备消毒；④配奶与喂养管理；⑤严格规范抗生素使用；⑥呼吸机相关性肺炎（VAP）的防治；⑦导管相关性血流感染（CRBSI）的防治。

（十一）早产儿贫血

如胎龄<28周，血红蛋白<120g/L，或胎龄≥28周，血红蛋白<130g/L，则要考虑贫血，应积极防治。

1.延迟脐带结扎

减少后期严重贫血及颅内出血的发生，减少输血次数。

2.减少医源性失血

尽量减少抽血，每日记录取血量，积极推广微量血或无创检查方法。

3.铁剂治疗

从达到经口足量喂养开始（生后2~4周）到生后12个月，补充铁剂量，预防剂量1~2mg/（kg•d），治疗剂量4~6mg/（kg•d）。监测血清铁、铁蛋白、转铁饱和度，血清铁蛋白是铁缺乏最敏感的指标。

4.重组促红细胞生成素（EPO）

可用于预防，剂量每次250U/kg，每周3次，皮下注射或静脉注射，疗程4~6周。用EPO一周后再给铁剂，先用元素铁2mg/（kg•d），分2次口服，每周增加2mg/（kg•d），至6mg/（kg•d）维持。

（十二）早产儿视网膜病的防治

1.预防

①积极防治早产儿各种合并症，减少氧需求；②规范吸氧，尽可能降低吸氧浓度、缩短吸氧时间、减少动脉血氧分压波动；③积极防治呼吸暂停、酸中毒、贫血及减少输血。

2.筛查与诊断

建立筛查制度 ^[7，8] 。①筛查对象和指征：出生胎龄<32周或出生体重<2 000g所有早产儿；出生体重>2 000g早产儿，如病情危重曾经接受机械通气或CPAP辅助通气、吸氧时间较长者。②筛查时间：首次筛查时间为生后第4~6周或矫正胎龄31~32周。③检查方法：采用间接眼底镜或眼底数码相机检查，由眼科医师检查。

3.随访方法及治疗 ^[7]

根据第1次筛查结果决定随访和治疗方案，随访终点为矫正胎龄42周，且视网膜完全血管化。治疗方法有抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体内注射 ^[8] 、激光或冷凝治疗、巩膜环扎手术、玻璃体切割术。

（十三）发展性照顾

1.操作，噪声和灯光

尽量减少不必要的操作，对各种置管的护理操作要轻柔。降低噪声可以促成一个合适的环境，利于休息和生长，尤其是脑部的生长，目前公认NICU合适的音量为45~50分贝，一过性的噪声不要超过65~70分贝。房间保持暗光线，尽量使用非直接光源，暖箱上用盖布遮挡。如果必须使用直接光源，则用布遮挡眼睛。

2.体位和皮肤的护理

保持头颈部处于中位，在操作时头颈部和身体保持直线，如果新生儿需要处于侧位，头部仍需保持在中位。保持良好的体位可以通畅气道，改善通气效果。生后1~3d，不用进行常规洗浴。在状态稳定时，可用无菌的温水擦拭皮肤上的血渍或沾染的血性羊水。根据《早产儿管理指南》提供湿化。不要擦除胎脂。

3.鸟巢式、袋鼠式护理

鸟巢式、袋鼠式护理有利于降低早产相关并发症，提高预后，缩短住院时间。袋鼠式护理在婴儿稳定但仍然插管时即可开始，父母和婴儿皮肤接触：父母依靠在椅子上，调整为舒适坐姿，婴儿以直立或60°角趴在父母胸前，肌肤相贴；除了尿布外，婴儿是裸体的；可以用父母的衣服、父母的手、毯子覆盖婴儿背部，如果需要，早产儿还可以戴帽穿袜，以加强保暖。

（韩树萍） VqYfaXB/fsODUIX4OqoJbvAUdpR+SQsN9dnCOQcIVICom062dUMlQc7BB8S3Hws9