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注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）在我国称为多动症，是我国儿童和青少年中常见的一种神经行为障碍，表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良，其核心特征是注意力不集中、多动和冲动障碍。
本病的病因和发病机制不清，目前认为是多种因素相互作用所致。
家系研究、双生子和寄养子的研究支持遗传因素是ADHD的重要发病因素，平均遗传度约为76%。
研究发现，ADHD患儿存在大脑内神经化学递质失衡，如患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-羟色胺（5-HT）功能下降。有学者提出了ADHD的多巴胺、去甲肾上腺素及5-HT假说，但尚没有哪一种假说能完全解释ADHD病因和发生机制。
结构MRI发现ADHD患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。功能MRI还发现ADHD患者存在脑功能的缺陷，如额叶功能低下，在额叶特别是前额叶、基底节区、前扣带回皮质、小脑等部位功能异常激活。
包括产前、围生期和出生后因素。其中与妊娠和分娩相关的危险因素包括ADHD患者母亲吸烟和饮酒、患儿早产、产后出现缺血缺氧性脑病以及甲状腺功能障碍。与ADHD发生有关的儿童期疾病包括病毒感染、脑膜炎、脑炎、头部损伤、癫痫、毒素和药物。更多存有争议的因素包括营养不良、与饮食相关的致敏反应、过多服用含食物添加剂的饮料或食物、儿童缺铁、血铅水平升高、血锌水平降低与ADHD发生有关，但目前证据尚不充分。
父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症，父亲有冲动、反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。
ADHD是儿童青少年时期常见疾病，常在12岁以前发病，以学龄期儿童为主，有的可延续到成年。近年来由于环境、教育等因素，ADHD的发病率有逐年增高的趋势。我国ADHD的儿童发病率为4.31%~5.83% [42] 。ADHD的症状大多在学龄前期出现，而到了学龄期，随着生活和学习的矛盾增加，症状更为明显。
ADHD患儿由于注意力障碍、多动、冲动等症状的存在，影响正常的学校、家庭和社会功能，导致学习成绩低下，生活中经常受到挫折和失败，受到同伴的排斥，因而变得缺乏自信和自尊，导致自我意识水平的降低，严重影响患者的个体发展。
注意力障碍是ADHD的突出症状，也是诊断的必需症状。ADHD患儿注意力障碍的特点是主动的随意注意障碍，在注意的集中性、稳定性和选择性等特征上的异常；而被动的不随意注意相对增强。正常儿童在不同年龄阶段注意集中的时间不同，随着年龄增长而逐渐延长，一般2岁儿童注意集中时间在6~7min，3岁在8~9min，4岁在9~10min，5~6岁在10~15min，7~10岁在15~20min，10~12岁在25~30min，12岁以上在30min以上，而ADHD患儿的注意力集中时间短于同龄儿童。因此，他们很难维持较长时间去从事某一活动，比如常常在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心。在学习或活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。注意维持困难，经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业。这种注意分散与注意力选择性差有关，不能从感觉到的各种刺激中选择性地对某些刺激发生反应。难以根据人为的要求自觉地把注意力集中在学习方面，主要表现为根据任务要求的主动注意力差，而被动注意亢进，易被弱小刺激吸引。
多动是ADHD的另一主要症状，患儿可表现为躯体活动、小动作、语言过多等3个方面。患儿躯体活动明显比同龄儿童增多，不能安静下来且精力旺盛。比如ADHD患儿倾向于户外活动而不喜欢待在家中，走路时喜欢跑跳，很难让家长牵着手行走，常从家长手中挣脱出来。除了躯体活动的增多以外，患儿的小动作也明显增多。如上课和做作业时双手停不下来，手上总是喜欢玩东西，有的儿童手中没有东西玩就咬手指和指甲，咬铅笔。而也有部分儿童主要表现为小动作的增多，躯体活动增多并不明显。另外，ADHD患儿往往也会表现出语言的增多，好争吵，爱插嘴，很难静下来倾听别人谈话。
ADHD患儿冲动表现为缺乏耐心，不能等待，对挫折的耐受能力低，做事不会考虑后果。比如在与人交流时不等对方叙述完就插嘴，不能耐心地倾听别人说话往往是这类儿童的突出特点。同时表现在经常干扰他人的活动，容易与同伴发生冲突，不受人欢迎。日常行为冲动鲁莽，行事不考虑后果，希望自己的要求能立即得到满足，不能等待。遇到挫折时不能忍受，出现激烈的情绪波动和冲动行为，甚至常常会动手打人，导致别人受伤害，不易接受社会性规矩的约束，经常违反校规校纪，而且这些错误经常重复发生，难以改正。
因为注意障碍和多动影响了患儿在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，常低于其智力所应该达到的学业成绩。
ADHD患儿的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣等均不灵便，左右分辨困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力偏低等问题。
注意缺陷多动障碍和品行障碍的共病率高达30%~58%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打伤同学、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、离家出走、纵火、偷盗等。
ADHD患儿在不同年龄阶段的表现也有所不同。学龄前患儿很多时候会表现为过分喧闹，跳着走路、易摔倒、容易受伤、精力旺盛、好动。在与同伴交往方面表现为不太会自己玩耍，跟同龄人较难相处，容易有冲动性和攻击性，行为总是比较随意，爱发脾气，还会打骂同伴，并抢夺玩具。甚至有的患儿会出现无法接受幼儿园教育的问题。学龄期患儿主要表现为因为注意力难以集中而出现学业上的问题，成绩不佳。上课时易被外界细小的动静干扰，做事没有条理，没有时间观念，易健忘，犯重复错误。学习上不喜欢需要注意集中力的科目，往往会出现偏科。多动的表现为坐立不安、小动作频繁、过分乱动、精力充沛、话多、上课插话、不能耐心等待、伙伴关系不良。
70%以上儿童的病症会持续到青少年时期。ADHD青少年患者主要表现为注意力不集中、学习能力低下、厌学，甚至部分患儿会拒绝上学；做事不计后果，经常会顶撞老师与父母；平时容易着迷于网络游戏或者各类娱乐活动；容易发生事故（如打架、交通事故）；情绪上会表现为忧郁、焦虑不安等。
ADHD临床表现为与年龄不相符的多动、冲动和注意力不集中。当这些症状持续、广泛地出现在多个场景，且影响了学习、社会交往和情绪控制等功能时，才考虑是ADHD。目前，ADHD诊断尚缺乏特异性的指标，主要依靠临床访谈和评估，2015年出版的《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第2版）建议采用DSM-Ⅴ的诊断系统 [43] 。ADHD明确诊断后需要长期规范治疗，因此在诊断时需要全面、详细地收集来自父母、教师等多方的信息，必要时进行心理评估和实验室检查。
围绕症状严重程度、功能损害是否存在、有无共患病及药物治疗的禁忌证等进行如下检查和评估。
包括主诉、现病史（主要行为问题及功能损害等）、个人史（出生史、生长发育史、养育环境等）、既往史（神经系统疾病、精神疾病等）、家族史等。
包括营养及生长发育情况、血压、心率、神经系统检查及精神状态等。
包括评估量表、智力测试、注意力测试和执行功能测试等。主要用于判断是否符合DSM-Ⅴ诊断标准 [44] ，症状严重程度、功能损害及共患病的评估。常用的评估量表包括SNAP-Ⅳ量表，Conner父母问卷，儿童困难问卷（QCD）、气质和CBCL问卷等。智力测试常用的是韦氏学龄前（WPPSI）和学龄期（WISC-CR）测试。注意力测试常用的有持续性操作（CPT）；执行功能测试常用的是go/nogo任务范式。
必要时需要进行脑电图、颅脑磁共振、视力、听力、微量元素、甲状腺功能等辅助检查。
根据DSM-Ⅴ诊断标准，需同时符合A、B、C、D、E才能诊断ADHD。
一种持续的与年龄不相符的注意力不集中和/或多动冲动。
（1）注意缺陷：
至少要符合下列9条症状中的6条（17岁及以上的青少年和成人，至少需要符合5条），持续6个月以上。
1）经常难以注意细节，或在作业、工作或其他活动中粗心（如忽视或遗漏细节）。
2）在任务或游戏活动中经常难以维持注意（如在听课、对话或长时间阅读中难以集中注意力）。
3）经常在对其说话时似听非听（如在没有任何明显干扰的情况下，显得心不在焉）。
4）经常不遵循指令，以致无法完成作业、家务或工作职责（如可以开始任务，但很快就失去注意力，容易分心）。
5）经常难以组织任务和活动（如难以管理有条理的任务，难以把物品有序放置，不能按时完成任务）。
6）经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要持续努力的任务（如学校或家庭作业；对于青少年或成人，则为准备报告，完成表格或阅读冗长文章时感到困难）。
7）经常丢失任务或活动所需的东西（如学习用品、钱包、钥匙、眼镜、文件、手机等）。
8）经常容易受外界干扰而分神（对于青少年和成人，可能包含不相关的想法）。
9）经常在日常活动中忘记事情（如做家务、外出办事，对于青少年和成人，则为回电话、付账单、遵守约定等）。
（2）多动冲动：
至少要符合下列9条症状中的6条（17岁及以上的青少年和成人，至少需要符合5条），持续6个月以上。
1）经常手脚动个不停或在座位上扭动。
2）经常在教室或其他需要静坐的场合离开座位。
3）经常在不适宜的场合跑来跑去或爬上爬下（对于青少年和成人，可以仅限于感到坐立不安的主观感受）。
4）经常难以安静地玩耍或参加娱乐活动。
5）经常动个不停，好像被马达驱动停不下来（如在餐厅、会议中难以长时间静坐；他人感觉其坐立不安、难以忍受）。
6）经常讲话过多。
7）经常在提问还没有结束之前就把答案脱口而出（如抢接别人的话，交流时总不能等待）。
8）经常出现轮流中的等待困难（如排队等待）。
9）经常打断或侵扰他人（如打断他人对话、游戏或活动，没有询问或未经允许就使用他人的东西；对于青少年和成人，干扰或打断他人正在做的事）。
注意缺陷或多动冲动等症状在12岁前就已存在。
注意缺陷或多动冲动等症状存在于2个或以上场景（如学校、家庭或工作中；与朋友或亲属互动中；其他活动中）。
有明确的证据显示，这些症状对社会适应、同伴交往、情绪控制、学业/职业表现或家庭生活等功能造成了明显的影响或干扰。
这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好的解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断等）。
ADHD患儿常常存在共患病（约占1/3）。最常见的共患病包括对立违抗障碍（35.2%）、品行障碍（25.7%）、焦虑障碍（25.8%）、抽动障碍（20%）、学习障碍、睡眠障碍、智力障碍和孤独症谱系障碍等。共患病对ADHD的治疗目标和结局有很大的影响，因此诊断和评估也非常重要 [45-46] 。
儿童本身的特点是活动水平高，不能持久地停留在一个地方，尤以男孩比较明显。正常儿童也常常表现为精力旺盛、顽皮多动等，容易与ADHD混淆。
但是正常儿童的活动过度常常是在环境允许的场合下，多动常常是出于某种动机，欲达到某个目的，其行为多呈“有始有终”的完整活动过程。且能够有效控制自己的行为，不伴有情感异常等。而ADHD患儿的多动行为缺乏目的性、计划性和组织性，行为杂乱无章、有始无终，且不停变换花样。对自己的行为不能控制，难以规范自己的行为，在校喜欢招惹是非，易发生意外事故。
精神发育迟滞儿童可以伴有多动、注意力不集中等，而ADHD患儿也常有学习成绩差、认知功能障碍等，给人以智力低下的假象，因此在诊断时易造成混淆。
精神发育迟滞儿童常有明显的语言、运动发育延迟，学习成绩始终难以提高，智力测试和儿童适应行为评定适应能力商数均小于70分。由于注意力不集中、冲动等症状的影响，ADHD患儿在智能测试时智商可能偏低，但其学习成绩可能会反复波动，尤其是在1~2年级时，学习成绩甚至会很好，随着年龄的增长，学习成绩会逐渐下降。如果使用哌甲酯或托莫西汀等药物治疗，其症状会逐渐缓解，学习成绩会有上升，如果此时再进行智力测定的话，智商会有明显提高。另外，ADHD患儿的社会适应能力也明显高于精神发育迟滞患儿。
抽动障碍是以不自主的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动和/或发声抽动为特点的一种运动障碍，由于身体多部位的小动作和上课不自主的发声，有时被误认为是ADHD。
抽动障碍和ADHD的症状表现是不同的，其多动表现主要为肌肉抽动，且具有不自主性，想控制症状也无法控制；而ADHD患儿可以在一段时间内控制自己的行为。另外，抽动障碍具有波动性、反复性，容易受到精神因素的影响，而ADHD多伴有注意力不集中、冲动和学习困难等表现。但需要注意的是抽动障碍患儿中约有半数共患ADHD，当两种疾病共患时，抽动症状会加重ADHD症状，使临床表现变得更加复杂，治疗也更加困难。
部分孤独症谱系障碍（ASD）患儿表现出兴奋、多动、注意力不集中、不听指令，也容易与ADHD相混淆。
典型ASD通过病史及临床观察可以发现有社交障碍、语言言语交流障碍，兴趣、活动内容的局限、刻板与重复，或自言自语、自得其乐等，而这些都是ADHD患儿不存在的。重症ASD与ADHD易于鉴别，但智力水平较高的ASD儿童，其社交损害相对较轻，往往在上学后才来就诊，易被误诊为ADHD。应注意部分ASD患儿可能共患ADHD。
各种心理行为疾病，如对立违抗障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍、精神分裂症等，都可能会有注意力不集中、多动、冲动等症状，容易与ADHD相混淆。通过详细了解病史，详细的体格检查、精神检查、心理评估和必要的实验室检查，可以帮助鉴别。
各种慢性躯体疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿热、中耳炎、神经系统感染、脑外伤、脑部病变、癫痫、视听觉损害、睡眠障碍以及各种药物不良反应等，均可导致注意力不集中以及行为问题，容易与ADHD相混淆。通过详细地了解病史，仔细地体格检查和实验室检查，可以发现躯体疾病，有助于鉴别。
ADHD是一种慢性神经和精神发育障碍性疾病，需要制订个体化的长期治疗计划，治疗时应综合考虑症状的改善和社会功能的提升，涵盖了核心症状、学习功能、家庭和工作功能等。ADHD的治疗需要联合家长、医生、教师、社会各方面的共同努力，通过行为干预、心理治疗、家庭学校支持和药物治疗手段干预，才能得到较好的治疗效果。
此种药物的作用机制是通过促进神经传递介质释放，提高多巴胺和去甲肾上腺素水平，加强大脑皮质兴奋。临床强有力的证据表明，使用中枢兴奋剂对ADHD患儿的核心症状有较好的治疗效果。常见的副作用包括食欲减退、腹痛、失眠、头痛、心悸等，在停药或减量时不良反应即可消失。对于6岁以下儿童慎用此药，有青光眼、高血压、癫痫、心脏病或急性精神病的儿童应慎用或禁用。中枢兴奋剂治疗ADHD总体而言是安全且有效的，但使用此药前应对患儿进行一系列健康评估，同时，需要定期监测身高、体重、血压、心率等。
盐酸托莫西汀是ADHD的另一种一线治疗药物，为非中枢兴奋剂，对ADHD共病抽动障碍有较好效果，无药物成瘾及依赖问题，安全性好。此种药物通过增加前额叶皮质突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素浓度来治疗ADHD。药物优点是对ADHD症状的控制为全天性的，但起效缓慢，常见的副作用包括食欲减退、呕吐、恶心、疲劳等。
可乐定是中枢α受体激动剂，通过影响去甲肾上腺素释放速率，间接影响多巴胺。当一线治疗药物无效时可考虑使用，使用时需定期监测血压，常见的不良反应为嗜睡、低血压、腹痛、头痛等。
总之，药物治疗不能治愈ADHD，但可有效缓解ADHD的核心症状。根据治疗指南的建议，当ADHD症状完全缓解超过1年时，可在压力较小的情况下尝试停药，并严密监测ADHD患儿的情况。
也叫阳性强化法，是通过及时赞许、鼓励、奖赏ADHD患儿的良好行为，淡化异常行为，增强此类行为的发生频率，促进和保持该行为的产生和持续。对于奖励的设置，可以是父母的拥抱、口头表扬或者儿童期望的食物和玩具等。这种正性强化一定是在行为发生的即刻，表扬时间越及时，表扬内容越明确，效果会越好，促使ADHD患儿自觉主动地去控制不良行为。
当ADHD患儿作出不适宜的行为时，可使用温和的处罚方法，即暂时隔离法。这种方法应在患儿出现不良行为时即可采用，父母应减少不必要的解释，将ADHD患儿迅速隔离至房间一角，减少不必要的关注，使其明白行为的不恰当，有助于消除和减少ADHD患儿的不良行为。
在儿童表现出不良行为时，采用故意忽视和淡化的处理方法，减少正性强化的关注，达到使不良行为逐渐消失的作用。例如，ADHD患儿无理取闹时，家长若满足其不合理要求则强化了该行为，此时可采取不予理睬的方法，久而久之ADHD患儿因得不到关注而减少该不良行为的发生。
向家长和学校老师宣传ADHD的相关知识，让他们了解到ADHD是儿童神经精神发育障碍，并非儿童故意行为，是一种难以自控的疾病状态。家长和学校老师需要了解和学习如何帮助和管理ADHD患儿的方法，进行个体化的行为矫正方案，改善家庭和学校老师的教育观念和策略，设置合理的期望值，家庭、老师和医生应密切配合，使ADHD患儿获得更多的支持，从而提高治疗的依从性 [46-48] 。
积极主动与ADHD患儿和家长进行沟通，疏导缓解患儿的情绪问题和社会交往问题，帮助患儿制订个体化的治疗策略，鼓励其建立自信心，促进其身心健康成长。
（何 琳 姜 莲）