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视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（central nervous system，CNS）的炎性脱髓鞘性疾病，主要表现为反复发作的视神经炎、横贯性脊髓炎，呈进行性单相或缓解与复发病程。不同于多发性硬化，NMOSD疾病早期很少累及头部。其特征性的标志物是患者血中存在针对星形胶质细胞足突上水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）的自身抗体AQP4-IgG。该病呈全世界分布，但白种人发病率较低，约为1/100万，而非白种人（亚、非洲人），发病率更高，且更容易复发。
1.该病好发于女性，单相病程女男比例为1∶1，复发病例女∶男>4∶1，平均发病年龄接近40岁，也有婴儿和80岁的人群发病，可伴有其他自身免疫性疾病如甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。
2.急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的视神经炎（optic neuritis，ON）是本病特征性的临床表现，可在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解-复发，多数NMOSD患者为复发病程。单相病程70%病例常在数日内出现截瘫，约半数受累眼全盲；复发型发生截瘫约1/3，视力受累约1/4，临床事件间隔时间为数月至半年偶可长达3～4年，以后有多次孤立的ON和脊髓炎复发。发生在1个月的双眼视神经炎和脊髓炎通常预示为单相病程。
3.延髓最后区（即极后区）综合征 部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症状及体征，部分病例可与脊髓病变相连续，亦可无任何表现。
4.其他脑病类型 部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现与NMOSD脑内特征影像对应的临床表现。①脑干及第四脑室周边表现：头晕、复视、共济失调等；②下丘脑表现：困倦、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节障碍等；③大脑半球白质或胼胝体表现：淡漠、反应迟缓、认知水平下降、头痛等；④可无任何表现。
在临床观察中，以上几种类型可以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等；合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如抗核抗体（ANA）及干燥综合征（SS）抗SSA、抗SSB抗体等情况。
（1）脑脊液：
压力与外观一般正常。脑脊液细胞数增多（<100/mm 3 ）见于73%单相病程和82%复发型患者，以淋巴细胞为主，约1/3单相及复发型患者>50/mm 3 ，且以中性粒细胞为主；脑脊液蛋白含量正常或轻度增高，多<1g/L；20%～40%可见寡克隆区带。
（2）血清NMO-IgG：
即为AQP4-IgG，是视神经脊髓炎的特异性自身抗体标志物，75%～90%的患者的血清抗体阳性。
（3）MRI：
眼部MRI检查可见急性期视神经炎表现或视交叉肿胀，可有或无强化，随着病程的反复和进展，MRI检查可以看到视神经变细、萎缩。脊髓MRI检查发现病变主要见于颈段、胸段或颈胸段，脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段的发生率为88%，通常为6～10个节段，脊髓肿胀及钆（gadolinium）强化也较常见。治疗后异常信号及异常强化可消失，后期可有脊髓空洞和脊髓萎缩形成。有时可呈肿瘤样病灶。
（4）诱发电位：
多数患者有视觉诱发电位异常，主要为P100潜伏期延长及波幅降低。少数患者脑干听觉诱发电位异常。
（5）光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）：
主要表现为双眼或单眼的不对称视网膜神经纤维层厚度明显减少。
当血清AQP4-IgG阳性时：①至少1个核心临床特征；②采用最佳检测方法明确AQP4-IgG阳性（强烈推荐细胞学的方法）；③除外其他诊断。
当血清AQP4-IgG阴性（确实没检测到）或无检测条件时：①至少2个核心临床特征（可以1次出现，也可以多次发作时出现）并且符合下列所有：（a）至少1个核心临床特征为视神经炎、长节段横贯性急性脊髓炎或极后区综合征；（b）空间播散（至少2个核心临床特征）；（c）符合MRI的相应要求。②采用最佳检测方法明确AQP4-IgG阴性或无法检测；③除外其他诊断。
其中，核心临床特征包括：①视神经炎；②急性脊髓炎；③极后区综合征；④急性脑干综合征；⑤发作性睡病或其他急性间脑综合征；⑥大脑综合征。MRI附加条件包括①急性ON需脑MRI有下列表现之一：（a）脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；（b）视神经长T 2 或T 1 增强病灶>1/2视神经长度，或病变累及视交叉。②急性脊髓炎需脊髓MRI符合下列表现：长脊髓病变≥3个连续椎体节段，或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩≥3个连续椎体节段。③最后区综合征需脑MRI延髓背侧/最后区有病灶。④急性脑干综合征脑MRI需脑干室管膜周围有病变。
鉴别诊断的疾病范畴较广，包括单纯球后视神经炎、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、急性脊髓炎以及其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞综合征等的视神经和脊髓损害。
目前对NMOSD的治疗，主要包括急性期治疗和缓解期治疗。
（1）糖皮质激素：
主要采取甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法，500～1 000mg静脉滴注，每天1次，连用3～5d；之后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3d；至<120mg，可改为口服60～80mg；激素减量过程要慢；可每周减5mg，至维持量每天15～20mg，可小剂量维持数月。
（2）大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：
IVIG治疗NMOSD的总体疗效仍不明确，仅用于对糖皮质激素治疗不耐受或处于妊娠或产后阶段的患者。
（3）血浆置换：
对激素反应差的NMOSD患者用血浆置换疗法可能有效。特别是早期应用，在进行2次血浆置换后即有明显改善。去除血浆中的抗体、免疫复合物及激活的补体，可能减少了中枢神经系统的炎性反应。一般建议置换3～5次，每次用血浆2～3L，多数患者可于置换1～2次后见效。
总的来说，一些对多发性硬化治疗有效的药物如注射用重组人干扰素β-1b、那他珠单抗对NMOSD无效，反而可能会加重NMOSD的病情。
（1）一线药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗（rituximab）等。二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期IVIG也可用于NMOSD预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者，如儿童及妊娠期患者。
（2）利妥昔单抗：是一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，临床试验结果显示B细胞消减治疗能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展，具有显著疗效。推荐用法：按体表面积375mg/m 2 静脉滴注，每周1次，连用4周；或1 000mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）。国内治疗经验表明，中等或小剂量应用利妥昔单抗对预防NMOSD仍有效，且副作用小，花费相对较少。用法为：单次500mg静脉滴注，6～12个月后重复应用；或100mg静脉滴注，1次/周，连用4周，6～12个月后重复应用。
（3）托珠单抗（tocilizumab）：是一种人源化的IL-6受体的单克隆抗体，通常用于治疗类风湿性关节炎。研究表明，IL-6可刺激原浆细胞产生AQP4抗体，而托珠单抗可有效降低血清和脑脊液中IL-6水平，阻断原浆细胞IL-6受体通路，抑制NMO患者自身抗体的产生，从而达到降低NMO病情活动性的治疗目的。托珠单抗对于利妥昔单抗治疗效果欠佳的NMOSD患者亦可能有效。
上述单抗类生物制剂均有可能造成外周血白细胞降低，增加感染的风险，在治疗应用前应注意个体化评估。这些药物输注期间还可能引起头痛和皮肤反应（皮疹、荨麻疹等），但不影响治疗。
包括神经保护药物的使用和干细胞修复治疗。
普遍认为，NMOSD临床表现较多发性硬化严重，多发性硬化患者发作后常进入缓解期，NMOSD患者多因一连串的发作而加剧。复发型NMOSD预后更差，大多数复发型患者表现阶梯式进展。若不及时治疗，在明确诊断5年内，患者可发生全盲或截瘫等严重残疾，1/5患者死于呼吸衰竭，这在多发性硬化均不常见。
（施福东）
［1］WINGERCHUK DM, BANWELL B, BENNETT JL, et al. International Panel for NMO Diagnosis. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders［J］. Neurology, 2015, 85（2）: 177-189.
［2］中国免疫学会神经免疫分会，中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南2016［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2016，23（3）：155-165.