第十节
布氏杆菌脑炎

【概述】

布氏杆菌脑炎是由布鲁氏菌感染引起的中枢神经系统慢性感染性疾病。神经系统表现可以是布氏杆菌感染的唯一表现或者首发表现，或者是布氏杆菌慢性感染的症状之一。布氏杆菌直接感染或内毒素引发炎症免疫反应导致神经系统损伤。我国布氏杆菌脑炎由羊型、牛型及猪型布氏杆菌感染多见。在内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区、山西及河北等地牧区相对多发。

【临床表现】

布氏杆菌脑炎可发生于任何年龄，无性别差异。感染后潜伏期一般为1～4周，平均为2周，但少数患者可在感染后数月或1年以上才发病。临床表现多样，伴或不伴有布氏杆菌病的其他系统损害表现。

1.全身症状

（1）发热：缓起发热，以波状热及弛张热多见，病程长者可不伴发热。

（2）多汗：常见于深夜或凌晨，当体温急剧下降时出现大汗淋漓，且常伴特殊气味，可不伴发热。

（3）肌肉疼痛：多见于两侧大腿和臀部，可见痉挛性疼痛。

（4）乏力、厌食、恶心呕吐。

（5）合并其他系统损害：可出现游走性四肢关节疼痛、腰痛、肝脾肿大等。

2.神经系统症状

（1）头痛多见，持续且症状重，可影响日常生活及工作，查体脑膜刺激征可呈阳性。

（2）局灶性症状：肢体无力，感觉异常，共济失调，尿失禁、智力及定向力障碍，癫痫发作，严重可出现意识障碍；累及脑神经可出现视物不清，复视、听力下降、面神经瘫痪等症状；累及脊髓与脊髓神经根者，可表现为双下肢无力、二便障碍等。

（3）少数患者呈亚急性或者慢性脑病的表现，例如抑郁焦虑、性格改变、智能减退及失眠等。

【诊断要点】

1.辅助检查

（1）脑脊液检查：

颅内压可正常或升高，若病程长，则颅内压升高明显。疾病早期表现为脑脊液蛋白浓度升高，以淋巴细胞为主的白细胞计数轻度升高，脑脊液细胞学一般呈淋巴细胞炎症，可伴有中性粒细胞比例升高，葡萄糖正常或减低；疾病后期，白细胞计数中度升高，仍以淋巴细胞为主。

（2）影像学检查：

头部MRI或CT检查可正常，或呈无特异性的炎症性改变。头部MRI炎性病灶早期可表现为模糊的T ₂ 高信号，后期病灶的中心坏死区呈现T ₂ 高信号；DWI弥散受限；增强后中央坏死区可见明显强化，也可见部分脑膜强化。病灶在经正规治疗后可变小甚至消失。

（3）实验室检查：

①虎红平板凝集试验（RBPT），方便快捷，可在5～10min内获得结果，呈现为阳性或阴性，推荐用作快速筛查试验。②血清凝集试验（SAT），检测所有针对布氏杆菌抗原的凝集性抗体（包括IgM、IgA、IgG）。对产生症状的急性感染患者更加敏感，WHO建议判断标准定为1∶160。③布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s试验），可同时检测凝集或非凝集性抗体，阳性结果产生早，且治疗恢复后保持阳性的时间更长，灵敏度高，判断标准定为效价1∶400，并出现显著凝集及以上。④细菌培养，血液、脑脊液、骨髓培养出布氏杆菌为确诊“金标准”。

2.诊断标准

①流行病学接触史；②神经系统的临床表现；③脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常；后期白细胞计数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎；④血、骨髓、脑脊液培养可分离出布氏杆菌，或血清学凝集试验效价>1∶160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性；⑤针对布氏杆菌治疗后，临床症状改善；⑥排除其他疾病。

血液、脑脊液或骨髓中培养出布氏杆菌是诊断的“金标准”，由于培养阳性率低，临床上符合以上标准的患者可诊断。

3.鉴别诊断

需与感染性疾病如各种细菌性、结核性及病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿等相鉴别；需与自身免疫性疾病，如脑干脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎等相鉴别；还需与淋巴瘤等肿瘤性病变相鉴别。

【治疗原则】

1.对症治疗

注意休息，注意维持水、电解质平衡及补充营养，给予高热量、足量维生素以及易于消化的饮食。高热者可物理降温，持续不退者可用退热剂。颅内压增高者需给予脱水降颅压治疗。

2.抗菌药物治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗目前国际上多以多西环素、利福平为基础用药，联合头孢曲松、氨基糖苷类、喹诺酮类中的一种，3种药物联合应用至少6周。重症患者可加用激素，剂量及疗程无统一方案。推荐治疗方案如下：

一线方案：多西环素（100mg口服，2次/d，4～5个月）+利福平（10mg/kg，口服，最大剂量900mg，1次/d，4～5个月）+头孢曲松钠（2g，12h 1次，静脉滴注，1个月）。二线方案：多西环素（100mg口服，2次/d，5～6个月）+利福平（10mg/kg，口服，最大剂量900mg，1次/d，5～6个月）+复方新诺明（160/800mg，口服，2次/d，5～6个月）三联治疗，监测脑脊液生化和常规检查，待脑脊液完全正常时方可停药。

对于布氏杆菌脑炎患者，早期诊断、早期治疗可使大部分患者获得较好的预后。若诊断及治疗不及时，部分患者可遗留不同程度的后遗症，部分患者可能死亡。

（崔　俐　　赵　钢）

参考文献

［1］《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识［J］.中华传染病杂志，2017，35（12）：705-710.

［2］MARTINEZ-CHAMORRO E, MUNOZ A, ESPARZA J, et al. Focal Cerebral Involvement by Neurobrucellosis: Pathological and MRI Findings［J］．Eur J Radiol, 2002, 43（1）: 28-30．

［3］Guven T, Ugurlu K, Ergonul O, et al. Neurobrucellosis: Clinical and Diagnostic Features［J］. Clin Infect Dis, 2013, 56（10）: 1407-1412. mFGP9DUfk0sqR7h1oCHGJ6WpgmgDuL6GSREoCp2Cy1a8195JXt4KjTIv947XdgTD