压力绷带和弹力袜为静态加压治疗的方式。静态加压治疗的特点是从肢体远端到近端的压力梯度恒定(分级压迫)。压力绷带可由弹性材料、无弹性材料单独或两者合用(例如多层绷带)制成,而弹力袜则必定是由弹力材料制成,其梯度弹力固定,方便实用。历史上,压力治疗技术曾用于外科手术围手术期的止血和止痛治疗,以及炎症及血肿的治疗。而将压力治疗的方法用于静脉疾病的治疗,则经过很长一段时间才被接受。在19世纪陆续出现了一些局部加垫加压的方法,常见加垫加压法组件包括板垫、弹簧、绑带和长筒靴。1885年,J. Star tin首次提出了将压力治疗这一方法应用于静脉曲张,即使用橡皮绷带像弹簧一样规律缠绕患肢(图1-1)。
图1-1 Startin的静脉曲张压力治疗方法
弹力袜最早是在20世纪40年代发展起来的,自问世以来,一直在欧美等发达地区广泛应用,得到了广大患者和医生的肯定。20世纪80年代初进入中国市场,经过多年的临床推广,逐渐得到了国内医生的认可。现在弹力袜广泛应用于治疗下肢的淋巴水肿和静脉功能紊乱性水肿。其总的原理是,最大的压力作用于踝部,由远端到近端压力逐渐减小。也有研究提出了对小腿段采用更大压力治疗的新方法,但该法尚未成为标准疗法。弹力袜的柔韧性、弹性和触感取决于所用的材料和编织类型。目前已有许多不含橡胶(乳胶)的弹力袜可供对乳胶过敏的患者使用。现已有不同压力级别、不同长度的弹力袜,可供选择,然而最早弹力袜发明的时候选择非常有限。
弹力袜的雏形——可充气橡胶袜是在20世纪40年代开始在美国部分地区应用并逐渐发展起来的。但此前,早在1884年,E. Fischer就倡议用充气橡胶袜替代普通橡胶袜。根据Rindfleisch的提议,Hofmeister在1902年设计了一种设备来治疗上肢水肿,将患肢放置于充满水银的金属圆筒里。1917年,Hartel用一个充满空气的管道来推动静脉内淤滞的血流。1929年,Hammersfahr发明了一种可以节律充放气的气垫治疗下肢静脉功能不全。此后的10年间,其他的治疗器具不断涌现,包括利物浦大学附属骨科医院的装置,但会导致组织充血状态。1935年美国Karl Linser推出了一种靴形袜子,内含气室,随着穿戴者的步行可以产生压力变化,进而产生按摩的作用。
弹力袜的另一雏形——长筒靴则是在很久以前就开始用于保护大腿和缓解疼痛,一般用狗皮、绳子、帆布、针织材料或花布制作而成。橡胶材料普及之后,橡胶长筒靴开始工业生产,但因为会导致足部和胫前水肿而很难穿其行走。从18世纪末到19世纪初,长筒靴不断优化,最后改进成包足型,并将系带转移到腿的内侧(图1-2)。19世纪30年代,橡胶长筒靴的设计得到较大发展,这段时间里,Murphy研制了可以量身定制的大腿塑形靴;Heermann则设计了模压鞋;L. Stephan描述了一项专利——“静脉曲张筒靴”。
图1-2 橡胶筒靴
早期的橡胶质硬而欠柔韧性,用它做的弹力靴并不是很方便,其穿戴过程是一种痛苦的经历,而且作用于腿上的压力也不是很有效。因此,在19世纪40年代初,一位名叫Charles Goodyear的美国橡胶商,发现加热可以让橡胶变软、不易碎,而且经过加热工序会极大改善橡胶的弹性耐力,而将这种新的材料制成弹力袜,则改变了人们对压力治疗的认识。1846年,William Brockedon和Thomas Hancock申请了一项制作四边形橡胶线的专利。他们应用这种优质的橡胶线编织成织物,从而制成轻而薄的弹力袜。1848年10月26日弹力袜就诞生了,但限于当时的生产力,纯橡胶弹力袜需要在一台手工编织机上完成。
1851年Johathan Sparks对原有的橡胶弹力袜进行了早期的改进,将橡胶线外包以棉或丝类织物。但这样却降低了弹力袜的弹性,除非增加橡胶含量。第二步改进在1861年,William Saville在手工织布机上制作了弹性外科手术用袜,进而工业定制。受益于以上发明创新,手工弹力袜在英国的米德尔塞克斯郡和诺丁汉郡开始大量生产,后来拓展到比利时的鲁汶市。之后在德国生产,且很快遍及世界。其中工程师Julius Rompler在弹力袜工业性批量生产中起到了重要的作用。此后弹力袜不断地改进,到了20世纪初,出现了无缝编织法及环形编织法,弹力袜也随之改进,逐渐形成现在的形态。
目前弹力袜在下肢静脉疾病中应用广泛,并且型号、种类繁多。然而最初的型号是比较单一的,经过几代人的逐渐完善才达到今天的状态。1952年,医疗上应用的弹力袜只有膝长型。随着人们对下肢深静脉血栓形成和下肢静脉曲张的认识加深,1971年长腿型弹力袜开始面向市场,但由于当时技术上的限制,长腿型弹力袜常常容易滑脱,且由于大腿处较粗,长筒袜的筒口容易产生局部高压,造成大腿的止血带效应,反而不利于血液回流,故而随后又设计出了长腿连腰带型的弹力袜。20世纪90年代末,橡胶工业得到长足发展,柔软的橡胶应用于弹力袜、弹力袜筒口压力缓冲区的设计等,克服了长腿弹力袜容易滑脱及止血带效应的缺点,长腿型的弹力袜再次得到广泛应用。到了2000年以后,柔软的弹力袜日趋完善,并与目前所应用的弹力袜相差无几了。
虽然国内外的诸多指南认为过膝弹力袜的疗效优于膝下弹力袜,但一些国外研究指出两种弹力袜预防深静脉血栓的效果无显著差异,这可能与不同研究入选人群标准不同有关。从穿着舒适度方面看,膝下弹力袜更舒适、穿着正确率更高,因而患者更偏爱膝下弹力袜。Ayhan等研究了3种弹力袜对患者舒适度的影响,3种弹力袜预防效果无差异,其中膝下低压弹力袜(15~18mmHg)舒适度最高,过膝低压弹力袜和膝下中压弹力袜(20~30mmHg)出现不适症状是膝下低压弹力袜的4.5倍和3倍,最常见的不适症状为卷边和袜口处压痕。
在压力的选择上,目前国内外指南较为一致。2016年《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》建议脚踝部压力为18~23mmHg(1mmHg=0.133kPa),英国国家卫生与临床优化研究所(National institute for Health and Care Excellence,NICE)指南推荐的弹力袜压力则是基于Sigel模型(1973年,Sigel等提出脚踝到大腿中部最优的压力依次为18mmHg、14mmHg、10mmHg和8mmHg,此压力被认为是弹力袜压力生产的金标准)。Bowling等测量了穿着弹力袜时下肢不同部位的压力值,发现20%的弹力袜脚踝部压力<18mmHg;26%的弹力袜压力方向相反,这阻碍了下肢静脉血回流,甚至会形成“止血带”效应。因此,医护人员在为患者提供弹力袜预防深静脉血栓时,必须关注弹力袜的压力值以及穿着是否正确。
现有的压力绷带系统包括不同层数的绷带用于对下肢进行加压治疗。根据压力绷带的弹性,一般可将其分为无弹性压力绷带和弹性压力绷带。从14世纪开始,人们就已经应用压力绷带成功地治疗了下肢静脉性溃疡。1854年,Unna发明了弹力套靴(Unna boot,以下简称“Unna靴”),并成功取得临床效果,将下肢静脉疾病的压力治疗又向前推进了一步。
无弹性压迫治疗的最常见方法就是Unna靴,一种浸有氧化锌或炉甘石(含有或不含有甘油)的单一成分无弹性湿绷带,在湿敷用后会变硬。Unna靴比较廉价,现有3或4英寸(1英寸=2.54cm)宽的几种市售产品。Unna靴易于使用,与安慰剂或水活性敷料(hydroactive dressing)相比有更高的溃疡愈合率。
无弹性压迫治疗仅在肌肉收缩时提供高的压力,因此该压力在走动时存在,在静息状态时则消失,无静息压力。由于无弹性绷带不能随腿部体积的变化而变化,故加压的程度不是持久不变的,会随着使用时间的延长而下降。对下肢水肿患者而言,长时间站立时因肢体水肿,直径增加,从而导致无弹性绷带的压力增加;而在腿部抬高时因水肿减轻,肢体直径减少,从而导致压力减少。所以无弹性绷带不能顺应腿部直径的改变而改变,其维持压力的能力劣于弹力绷带。有报道显示,在应用无弹性绷带进行加压包扎后的1h,由于肢体直径的迅速减小,静息状态下绷带下压力将下降约25%。无弹性绷带的缺点还在于因溃疡处的恶臭渗出液蓄积需要频繁更换绷带。
现有多种弹性绷带系统都可给下肢提供弹性压力,包括弹性包扎绷带、低张力绷带或专门的多层绷带系统。弹性包扎绷带提供压力较低,目前已使用较少。多层绷带系统通常由2~4层材料组成,至少包含一层由羊毛或脱脂棉组成的吸收层(常是紧贴皮肤的第1层)和一层弹性层。一些绷带包扎系统会省略填充层。最外层附着于其底面一层,以防止该绷带滑动。不同于Unna靴,弹性加压系统能适应腿部尺寸的变化,从而在活动和休息期间维持压迫作用。吸收层还可以减少液体渗透至绷带。