下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
临床评估的目的不仅是判断所见到的症状和体征以及静脉疾病的类型（原发的、继发的和先天性的），而且要排除其他病因学的因素，包括周围血管疾病、类风湿病、感染、肿瘤、变态反应等。通过询问病史和体格检查，可以获得患者症状体征方面的信息以及可以用于确诊和排除诊断的一些线索，最后再对疾病的严重程度做出评估。
完整的病史采集可以评价患者疾病等级以及明确是否为原发、继发或先天性静脉曲张。对于因静脉曲张就诊的患者，应该详细询问既往是否有DVT或血栓性静脉炎病史、服药史（特别是避孕药）、吸烟、怀孕、静脉曲张及血栓性疾病的家族史。对于绝经期前的女性静脉曲张患者，还应该询问是否有盆腔充血病史（骨盆区域酸疼、沉重感、性交困难等）。高龄是静脉曲张及慢性静脉功能不全的重要的高危因素。有阳性的家族史、女性、多次分娩也是静脉曲张的危险因素。同样，阳性家族史以及肥胖是慢性静脉功能不全的危险因素。部分下肢静脉曲张的患者通常没有任何不适症状，进行治疗往往与对美容的需求有关，并受心理因素影响。对于因曲张静脉影响美观进而影响心理状态的患者，应先了解其生活质量。
静脉曲张以及更严重的慢性静脉疾病的相关症状包括麻刺感、疼痛、烧灼感、肌肉抽筋、下肢肿胀、搏动感或重物感、皮肤瘙痒、下肢不自主运动、下肢疲劳感等。这些症状提示慢性静脉疾病，特别是症状白天逐渐加重，或者受热可以加重，可以通过休息或者抬高患肢或使用弹力袜、绷带来缓解。
运动中以及运动后的下肢疼痛可以通过休息以及抬高患肢来缓解（静脉性跛行），常见于静脉回流障碍性疾病如既往有DVT病史、髂静脉狭窄或闭塞（May-Thurner综合征）。弥漫性疼痛常见于隐静脉系统主干反流，而局部疼痛常见于静脉循环障碍导致的肿胀。
寻找发病诱因，有助于疾病的诊断。手术后、外伤、妇女分娩后长期卧床、下肢感染和恶性肿瘤等，容易发生下肢深静脉血栓，其肢体疼痛的部位与血栓阻塞的部位有关。如发病急骤，突发腹股沟区（股三角区）明显胀痛和有压痛，随后出现下肢广泛性肿胀，则为髂股静脉血栓形成。小腿痛明显、肿胀，则为腘静脉血栓形成。而小腿肌肉静脉丛血栓形成，发病大多隐匿，仅有轻微胀痛、肿胀，常被忽视。
CVD患者下肢临床检查中，推荐视诊（是否有毛细血管扩张、静脉曲张、水肿、皮肤颜色改变、环状静脉扩张、脂性硬化、溃疡等）、触诊（条索感、静脉曲张度、压痛、硬化程度、反流、搏动、震颤、腹股沟或腹部肿块等）、听诊（杂音），并检查踝关节活动度。询问患者慢性静脉疾病的症状，如麻刺感、疼痛感、烧灼感、肌肉痉挛、下肢肿胀、搏动感或重物感、皮肤瘙痒、下肢不自主运动、下肢疲劳感等。
对静脉疾病的评估应集中于体征，且在温暖、光线良好的诊室内进行，包括评价曲张静脉的大小、位置、分布等。视诊和触诊是检查的重要部分，听诊对于静脉畸形以及动静脉瘘的诊断尤为重要。对于静脉扩张和静脉瘤，应注意要记录对静脉触诊时的压痛、震颤、杂音或搏动，以排除潜在的周围动脉疾病。另外，应记录是否有蜘蛛痣和毛细血管扩张（出生后即发现一侧的静脉曲张以及相关的毛细血管畸形可能提示存在先天性的静脉畸形如Klippel-Trénaunay综合征）、甲癣或抓痕，并进行完整的触诊检查。大隐静脉的瘤样扩张可能被误诊为股疝，反之亦然。应注意是否有肢体肿胀（肿胀呈凹陷性，还是非凹陷性，以及肿胀持续的时间）、色素沉着与否、有无脂质硬化、湿疹、皮炎、皮肤脱色、皮温升高、已愈合或活动性溃疡等。这些体格检查可以通过手持多普勒设备来完善。
应检查踝关节的活动性，因为严重的静脉疾病患者通常踝关节活动度下降。评价肢体和脚部的感觉和运动功能可以鉴别糖尿病性神经病变和潜在的神经病学问题。腹部包块或淋巴结病可能是发现静脉受压和流出道梗阻的线索。
环状静脉扩张（corona phlebectatica）是扇形分布的扩张真皮内静脉，多出现在脚踝周围或足背部，可以作为严重静脉疾病的早期征象。应记录曲张静脉的分布区域模式：会阴部、外阴部和腹股沟区的静脉曲张提示髂静脉受压，或为性腺静脉功能不全造成的盆腔淤血综合征的表现；阴囊静脉曲张可能是男性性腺静脉功能不全的表现，与左肾静脉在肠系膜上静脉和腹主动脉间受压（胡桃夹综合征）导致回流障碍有关，偶因下腔静脉受损以及肾脏肿瘤压迫性腺静脉引起；大腿上部的静脉曲张可能由于臀下静脉反流引起。
检测大隐静脉、穿静脉、深静脉功能状态的经典止血带试验（Trendelenburg试验、Ochsner-Mahorner试验、Perthes试验）目前已经很少应用，只适合在很少的情况下如无法进行多普勒超声检查时进行。大隐静脉远端的触诊和近端的叩诊是一种简单实用的检测静脉瓣功能不全的方法。
体格检查的内容包括以下几个方面：
观察皮肤颜色及温度可以估计肢体血液循环状况。正常皮肤的颜色为淡红色，有光泽，富有弹性。皮肤的异常改变有发红、发绀、苍白等。①下肢深静脉功能不全继发小腿下段交通静脉功能不全时，小腿远端有皮肤营养障碍性变化，如皮肤纤薄、脱屑、趾甲变性、毛发稀少、色素沉着、湿疹等；②肢端皮肤苍白并伴有皮肤温度降低，往往意味着慢性动脉供血不足；③肢体剧烈疼痛和皮肤厥冷要考虑到急性动脉栓塞；④肢体皮肤起红线可能与淋巴管炎或血栓性浅静脉炎有关。
下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成后，后期由于深静脉瓣膜和交通支静脉瓣膜被破坏，出现下肢静脉高压、淤血和缺氧，皮肤也发生营养障碍改变（皮肤、皮下组织纤维性硬化，皮肤色素沉着，呈棕褐色）。轻微外伤就容易发生下肢淤血性溃疡，且常位于特定的部位——小腿下1/3内侧和外侧（踝区，交通支静脉处）。
动脉供血不足和静脉回流性障碍均可有慢性溃疡，动脉性溃疡和静脉性溃疡的区别见表2-3。
表2-3 动脉性溃疡和静脉性溃疡的区别
急性下肢静脉血栓形成——发作时肢端发凉，缓解后皮肤温度复升；血栓性静脉炎——局部皮温升高；肢体动静脉瘘——患处血流量增加，皮温升高。
静脉高压或手术后改变常引起神经感觉异常，轻者表现为皮肤有蚁行感，重者患肢麻痹伴深浅感觉迟钝或消失。
慢性静脉功能不全疾病患者由于静脉高压、淤血，常出现皮肤干燥、色素沉着、脱屑，甚至肢端出现瘀斑、瘀点、溃疡。
由于肢体血液循环障碍，足部和小腿汗毛脱落；趾（指）甲生长缓慢、干厚、变形、凹陷或嵌甲样生长。容易发生甲沟炎，引起溃疡或坏疽。
下肢深静脉血栓形成时，肢体肿胀的范围与血栓部位有关。①小腿肌肉静脉丛血栓形成：小腿肿胀和压痛，特异性查体为直腿伸踝试验阳性，即Homans征。检查时嘱患者下肢伸直，做被动或主动踝关节过度背屈动作，如出现小腿剧痛常提示血栓形成。这是因为腓肠肌静脉丛血栓形成时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉所致。②腘静脉血栓形成：足踝部和小腿下部肿胀且饱满，有紧韧感和压痛。③髂股静脉血栓形成：为整个下肢广泛性肿胀、增粗，有明显胀痛和压痛。两下肢广泛明显肿胀，腰部和下腹壁肿胀，出现下腹壁和会阴部浅静脉扩张者，应考虑两侧髂股静脉血栓形成或下腔静脉梗阻。无论是小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，临床上比较常见。急性髂股静脉血栓形成，如伴有肢体动脉痉挛时，则患肢剧烈疼痛、严重肿胀。
目前国际上推荐使用基本的CEAP评分以记录CVD患者的临床分类、病因学、解剖、病理生理，而对于CVD的严重程度，推荐使用改良的静脉疾病临床严重程度评分系统来分级。
CEAP分级，是包括了症状、体征的准确评价方法。然而，CEAP分级包括了过多的固定要素，特别是对于C4级和C5级病变来说，并不是特别适用于术后评价。
Rutherford等人于2000年阐述了静脉疾病临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）（表2-4），已经在既往几个研究中成功应用于评价症状体征变化和治疗效果。VCSS评分基于医师对CVD患者9个临床症状体征的评价，包括疼痛、曲张静脉、水肿、静脉功能不全的体征和静脉溃疡。压力治疗的依从性也在评价系统中。VCSS评分与CEAP分级、超声评价静脉瓣关闭不全或阻塞有良好的相关性。
最近，VCSS评分进行了修订（表2-5），明确了以往模糊的概念，更新了相关术语，简化了第一版的翻译。目前的VCSS评分融合了患者反馈结局评分工具（PRO）的主要内容。假定每个临床表现的病变都是独立起源的，对每个肢体单独评分。这些修订最近正在一个多中心研究中进行验证。
表2-4 静脉疾病临床严重程度评分表（VCSS）（2000）
表2-5 静脉疾病临床严重程度评分表（VCSS）修订版（2011）
VCSS的优势在于可以精细地评价临床干预后的客观改变。每个VCSS评价包括很多级别的临床效果分析，包括医疗技术、患者反馈和临床效果。从这个角度来看，修订版VCSS评分是唯一一个包括了临床效果和患者反馈结局的评分系统。尽管这个评分是由医师进行管理，但是诸如疼痛的评分内容是由患者根据主观问题进行填写的。
评价一项治疗手段的效果，首选临床效果评价标准，通常结合第二替代治疗效果评价。静脉消融术的指南推荐标准和效果评价方法最近已由美国静脉论坛和国际介入放射协会（the Society of Interventional Radiology）联合编写出版。
临床效果主要评价患者经过治疗后症状和体征的改变，如症状改善、曲张静脉复发、皮肤溃疡的治愈和复发等。慢性、进展性CVD患者的症状改善，包括生活质量评分和美容效果。
对于CVD患者症状改善的评价，我们强烈推荐在临床实践中使用修订版VCSS评分。对于慢性进展性静脉疾病患者的研究和临床效果报告，必须使用一个有效的、疾病特异性的生活质量评分工具，如VEINES生活质量/症状评分、CIVIQ-2评分、AVVQ评分或者CXVUQ评分。尽管大多数生活质量评分都包括了疼痛和不适的问题，一个有效的Likert疼痛评分也可以同时应用。
我们强烈推荐在日常临床实践中使用基础CEAP分级联合修订版VCSS评分。修订版VCSS评分是目前对于CVD患者疾病严重程度进展进行随访和评价的最佳工具。
评价复发和残留曲张静脉目前仍是一个挑战性的难题，临床医师评价和患者反馈结果仍有明显的差异性。患者满意度与不雅观的曲张静脉治疗后消失直接相关。我们鼓励用治疗前后病变区域照片评价曲张静脉的远期复发和皮肤改变。我们推荐使用术后复发性静脉曲张分级系统（recurrent varicose veins after surgery，REVAS），REVAS是基于临床医师对于复发和残留静脉描述的分级系统，其分级未来可能会进行修订。
CEAP下肢静脉分类系统及VCSS评分在国外已应用十多年，而在我国尚未普及。2014年4月我国血管外科专家联合发布的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》中明确了简化后的下肢静脉疾病分类方法及书写方式，这是一个良好的开端。建议广大医务工作者首先在日常工作中把此分类方法应用起来，不但应用于诊断的书写，还应用于治疗前后疗效的评估。在工作中摸索，在工作中完善，不断地普及，不断地应用于临床诊断、治疗以及科研工作，逐渐建立起一套完善的、规范的、属于中国血管外科的下肢静脉疾病分类和评估方法。