第三章
手绘解剖示意图的意义

东大病院肝胆胰外科·移植外科医师的理念是：これが正確に描けるということは，すなわち手術も正確にできる（如能正确地画出来，也就能够正确地进行手术）。

在东大病院肝胆胰外科·移植外科，手绘解剖示意图是每个医师的基本功。该图是通过客观、科学、步骤化地总结术前影像学、内镜、生化检查结果后，结合肝胆胰外科·移植外科各病种相应处理规约的要求，准确绘制出病变和相关解剖特点的示意图，以此作为制订以手术方案为核心的整个外科治疗方针的重要依据。根据个人的实践和体会，手绘图是医疗安全制度和临床基本技能教学制度的具体体现，也是诊疗质量控制体系的一部分。一份优质的手绘解剖示意图足以反映目前日本肝胆胰外科完整的医疗和教学体系，具有如下作用。

一、有助于掌握正确的解剖知识

要绘制一份准确的手绘图需经过以下三个步骤：首先，必须正确把握下列信息：① 病变脏器的整体位置和形态有无异常；② 病变脏器的脉管系统（动脉、静脉、胆管等）有无解剖异常或变异；③ 病变部位在脏器内或相关脏器间的具体位置（解剖位置及其与脉管的毗邻关系，血供来源）；④ 病变（特别是胆管肿瘤）的侵袭、浸润范围。然后，根据拟定的手术方案和手术路径，再次确认切除线部位的解剖结构有无异常。例如：拟行左半肝切除，右后叶胆管是否发自左肝管？肝左叶的动脉血供是仅来自肝左动脉还是同时存在胃左动脉发出的分支？又如：拟定行右前叶解剖性切除，门静脉右前、右后分支形态是否存在异常？如此等等。最后，综合上述信息，术者在脑中形成立体解剖概念后精确地绘制出示意图。

二、有助于掌握各病种的处理规约

由于和预后紧密相关，规范的手术必须严格遵行处理规约。在这方面，手绘图也有极其重要的意义。例如：根据第6版的《日本胆管癌处理规约》（以下简称“胆管癌规约”）的规定，对于肝门部胆管癌，肝十二指肠韧带内淋巴结（No.12h、No.12a、No.12b、No.12p、No.12c）、肝总动脉淋巴结（No.8a、No.8p）以及胰头后上部淋巴结（No.13a）归为区域淋巴结；其他部位的淋巴结（例如No.9、No.10、No.13b、No.14、No.16等）则被视为远处淋巴结，若在术中的活检结果呈阳性则归为M1，意味着无手术指征。而对于下段胆管癌、乳头部癌，区域淋巴结和远处淋巴结的定义和分布范围则不尽相同。因此，在术前通过有序、规范地读片，按胆管癌规约的要求找到需要探查的可疑淋巴结并将其准确标识在手绘图上，将极大地增强术中探查的目的性和准确性。

三、便于准确了解有多次手术史的病人腹腔内解剖结构的变化

日本已经全面进入老龄化社会，在老年人群中因癌症多次复发或多脏器发生癌症而反复接受手术的病人越来越多，因此准确了解前一次手术后腹腔内解剖结构的变化在保证下一次手术的操作安全、提高手术根治率，以最终达到延长病人生命的目的方面具有极为重要的作用。例如：曾行胃癌根治术的病人目前罹患肝门部胆管癌，因本次手术拟行胆管-小肠Roux-en-Y吻合，其原先的消化道重建方式如何？又如：因肝细胞癌行解剖性肝段切除后复发的病人，需再次行肝切除术，前次术后肝断面有无粗大的Glisson鞘的断端或者肝静脉的主要分支显露？在二次手术时是否容易损伤？如能通过手绘的手术记录结合前次的术中照片仔细确认上述结构，就能最大限度地避免二次手术中的损伤并减少意外大出血的发生。

四、计算机3D重建技术尚无法取代手绘图的作用

尽管目前该技术的发展十分迅猛，但目前尚不能完全取代手绘图的作用。原因有三：① 制作3D重建图像的过程只是依据肝内脉管、肿瘤等CT值的不同对比描出二者的走行方向和位置，其过程是机械的、被动的，与通过阅片、手绘、修改，在脑中最终形成对解剖结构立体印象的主动学习过程不同，因此手绘图在掌握解剖知识层面对自我能力提高的作用远胜过计算机3D重建，即使未来通过大数据、人工智能、3D打印等新科技使计算机重建技术的质量不断提高，在机器人能够完全独立替代外科医师为病人做手术之前，这种“主动学习”和“被动接受”之间的差别仍是无法弥补的；② 在功能上，3D重建在肝胆手术的评估中更多用于计算残肝和切除肝的体积，而在例如多发肝肿瘤等许多疾病中，受分辨率的影响，对肿瘤定位的显示效果反而不如手绘图清晰和直观；③ 在无胆管扩张的情况下，胆管的3D重建仅能依赖CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）原始成像的质量和分辨率，由此可能会导致误差，此时需要综合胆管造影、超声内镜的成像结果进行修正。 0Y32ddCYr4FLl3X7D342ZTVBggpPGx8bxUw63SDRRcjH6toIFDd/vklnlwOcPczN