第五章
围肝门外科相关解剖知识

第一节　围肝门区域的定义

围肝门区域泛指第一肝门及其周围的解剖结构。从解剖学上看，对于门静脉结构正常的个体而言，门静脉右前支与右后支分叉的“P点（P point）”和左支水平部与矢状部的转角处的“U点（U point）”之间，直至胆囊管与肝总管汇合水平之间的区域主要包括门静脉、肝动脉和胆管的三维交叉结构，这是肝胆系统中解剖结构最为复杂、血管和胆管变异最为丰富、胆管系统疾病治疗难度最大的区域。

围肝门区域是连接肝十二指肠韧带和肝内结构的桥梁。其中的主要器官包括肝脏、胆囊和胆管；围肝门区域的脉管结构则包括：左、右门静脉，肝动脉，左、右肝管汇合部以及胆囊管-肝总管汇合部。肝脏表面覆盖有浆膜和深筋膜（固有筋膜），脉管表面则覆有延续自肝十二指肠系膜的厚结缔组织膜形成的Glisson鞘和肝板结构。这些覆膜之间既相互延续又相互交错。同时，门静脉、肝动脉和胆管均可出现丰富的变异形态。了解这些变异是术前规划的重要内容，也是确保手术安全的前提，而熟知膜结构对于肝门部手术的解剖暴露、术式选择以及提高肿瘤根治成功率均具有重要意义。笔者在参考了日本和我国近年来相关文献后，将围肝门区域重要的解剖知识总结如下。

第二节　肝门部相关膜结构

一、肝包膜

肝包膜（liver capsule）为浆膜样结构，被覆于肝脏表面，其头侧与肝静脉表面的浆膜相连，尾侧延续于肝十二指肠韧带。肝脏表面无浆膜覆盖的区域即裸区，与横膈相连（图2-9）。裸区呈三角形，尖端被右三角韧带所围，底部为腔静脉窝，肝冠状韧带的前、后层构成其边缘，在固定肝脏方面起到一定作用。在肝门部，肝包膜和Glisson鞘、肝板系统表面的覆膜相互沟通延续。

二、肝板系统及其被膜

肝板系统（liver plate system）主要分为肝门板、胆囊板、脐静脉板和Arantian板4个部分（图2-9）。① 肝门板（hilar plate）：位于正中，其中主要包含左、右门静脉，肝动脉和胆管的分支及汇合部；② 胆囊板（gallbladder plate）：为肝门板向右侧的延续；③ 脐静脉板（umbilical vein plate）：为肝门板向左侧的延续；④ Arantian板：向后上方延续于脐静脉板。

（一）境界和交通

1.肝门板居于核心位置，呈冠状位，为覆盖在左、右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织；

2.下方 与肝十二指肠韧带延续，肝门板自后方发出数支门静脉进入尾状叶（S1）；

3.上界 毗邻左内叶（S4）；

4.右上方 移行为胆囊板；

5.右侧 以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘，其中门脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面；

6.右下方 右后叶支则进入Rouviere沟内；

7.左侧 移行为脐静脉板，分别包绕S2、S3和S4的门静脉；

8.左上方 延续于Arantian板。Arantian板中包含静脉韧带（ligamentum venosum）结构，亦称为Arantius韧带。

（二）Arantius韧带的外科学意义

1.为脐静脉的萎缩残留；

2.该韧带为肝左外叶和左内叶，以及门静脉左支横部和矢状部的分界标志；

3.该韧带是游离肝中、肝左静脉干的解剖标志，肝左静脉最初行走于Arantius韧带沟内。

在肝外，肝板系统的覆膜与肝包膜和肝十二指肠韧带系膜组织相连，在肝门部则构成数个相对独立又紧密联系的膜结构，最终以树枝状形态进入肝实质续于肝内Glisson鞘。

三、Glisson鞘

Glisson鞘（Glisson sheath）最早于1640年由Johannis Walaeus发现，在1654年由Francis Glisson报道。Glisson鞘为覆于门静脉、肝动脉和胆管表面的纤维膜性结缔组织，起自肝十二指肠韧带，延伸至肝脏实质内门静脉、肝动脉和胆管的表面（图2-9）。肝门部的左、右肝管为一级分支，肝内的左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。

四、Laénnec被膜

（一）Laénnec被膜的定义和解剖学

Laénnec被膜最早是由法国的Rene Theophile Hyacinthe Laénnec（1781—1826）于1803年发现并报道。Laénnec被膜在结构上类似紧贴在肾脏和甲状腺表面的固有被膜，但长期以来一直被外科医师混同于肝脏包膜或Glisson鞘的被膜。实际手术操作中，在游离右肝后的裸区表面以及肝中、肝左静脉间隙之间与肝实质和血管紧密结合的菲薄膜性结构即为Laénnec被膜。就组织解剖学的层次上来说，在肝静脉系统，Laénnec被膜位于肝左、肝中、肝右三支主干的表面并延伸至肝实质内，但肝静脉三支主干的二级以下分支表面不存在Laénnec被膜；在肝脏表面，Laénnec被膜位于包膜内侧（裸区无包膜，肝实质直接由Laénnec被膜覆盖）；对于Glisson鞘，则覆盖于其外侧；对于邻近肝门的肝板系统，Laénnec被膜位于其对侧的肝脏实质，两者间存在潜在的间隙（图2-9）。

（二）Laénnec被膜在围肝门外科技术中的意义

1.“降低肝门板技术”的解剖学基础

“降低肝门板技术”最早于1950年由Hepp和Couinaud等学者提出，此后被不断完善。其核心理念是自肝左内叶（S4）脏面后上方切开Laénnec被膜与肝门板之间的附着浆膜，游离出两者间隙，在抬高肝S4位置的同时，将肝门板内的Glisson鞘向下与肝实质分离，即可于肝外显示出左、右肝管的汇合处。

2.“Glisson鞘外解剖法”的解剖学基础

由于肝板系统被膜及其对侧肝实质表面的Laénnec被膜间存在潜在的间隙，通过仔细的解剖，可以在不损伤Glisson鞘和肝实质的前提下，于肝门部Glisson鞘外直接完成右前叶、右后叶或肝脏左叶脉管的解剖、阻断或切离。与分别游离出肝动脉、门静脉和胆管的鞘内途径相比，鞘外法不仅减少了脉管系统的损伤、出血和胆漏的风险，而且在肝门部胆管癌等鞘内肿瘤浸润的情况下，可以更好地实现肿瘤的R0切除。正确理解肝板系统被膜和Laénnec被膜之间的解剖学间隙是成功达成肝门部Glisson鞘外法的必要条件。寻求该间隙的正确路径依赖正确找到四个解剖学标志以及六个“门样”结构。四个解剖学标志分别为：肝板系统中的Arantian板、脐静脉板、胆囊板以及尾状突的Glisson鞘（G1c）。而六个“门样”结构则是位于上述四个解剖学标志周围、使之固定于肝门的“锚定点”（图2-10）。肝门部Glisson鞘外解剖法的原则是：首先准确找到拟游离Glisson鞘周围两个相对的“门样”结构，然后沿Glisson鞘表面游离其与Laénnec被膜之间的间隙，直至可悬吊Glisson鞘。例如：肝门部鞘外游离右前叶Glisson鞘时，需要首先确认第Ⅳ、Ⅴ“门样”结构，然后切除其间胆囊板结缔组织，显露其头侧的肝实质，最后仔细游离右前叶Glisson鞘与肝实质表面Laénnec被膜之间的间隙。

3.“landmarkvein技术”的解剖学基础

肝左、肝中、肝右三支主干的表面被Laénnec被膜覆盖，在半肝切除或肝段切除术中，可以利用超声定位追踪肝静脉的走行，保护Laénnec被膜的前提下即可避免肝静脉主干的损伤，在离断其二级分支后完成解剖性肝切除，同时于肝脏断面完整显露肝静脉的主干，这就是所谓的“landmark vein技术”。该技术在避免因肝静脉主干损伤或随意离断导致的残肝淤血方面具有重要应用价值。

第三节　肝门部脉管分支形态和走行方式的常见变异

一、肝门部脉管的一般走行方式

门静脉通常以向右上方倾斜的角度在肝门部分为较短的右支和稍长的左支，左支移行为横部。门静脉右前支与右后支的分叉处定义为“P点”，而左支水平部与矢状部的转角处定义为“U点”，两者分别为左三叶和右三叶切除时离断右侧和左侧胆管的极限位置（图2-11）。在肝门板后方，门静脉主干以及左、右分支分别向尾状叶发出数支分支。

左、右肝管的汇合部通常位于左、右门静脉分叉部头侧的偏右方。右后叶胆管通常从门静脉右支的上方绕过，引流S6、S7，即“北绕型”或“门静脉上型（supraportal type）”。

肝右动脉通常在肝总管的后方通过（其间可发出胆囊动脉）并横跨于门静脉前方。在右后叶胆管为“北绕型”的情况下，肝右后动脉一般走行于门静脉右后支的尾侧（infraportal type）。

对于肝左动脉，中川圭等总结通常有三种走行和分支方式：① A2+A3/A4型：肝左动脉起自肝固有动脉，在肝十二指肠韧带上部左缘向头侧走行，逐渐偏离“向右上方倾斜”的门静脉，在门静脉左支横部的背侧发出进入左外叶S2和S3的A2、A3，而支配左内叶的动脉则由发出肝左动脉分支后的肝右动脉发出，称为肝中动脉，并进一步移行为A4（图2-12A）；② A2+A3+A4 Ⅰ型：肝中动脉和A4发自肝左动脉（图2-12B）；③ A2+A3+A4 Ⅱ型：肝左动脉发出A2、A3后，绕过门静脉脐部的左侧和头侧，并向右走行发出A4，进入S4（图2-12C）。

实例分析：女性，52岁。因“胆囊底部息肉样病灶”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前CT提示：左肝叶动脉走行为A2+A3+A4 Ⅱ型（图2-13）。可观察到：肝左动脉（图2-13A）入肝后，在门静脉矢状部水平发出A2+A3+A4主干（图2-13C）。

二、肝门部脉管分支形态的常见变异

（一）门静脉分支形态的变异

门静脉分支形态的常见变异有5种类型，分类原则为是否存在左、右门静脉分支的主干以及各分支从门静脉主干分出的位置。Ⅰ型：从门静脉主干同时发出左支、右前支和右后支，即三分支型，占8.11%（图2-14A），其中包括更为特殊的右侧门静脉矢状部型，即P4与P5+P8形成共干；Ⅱ型：右后叶门静脉自门静脉主干独立发出后，再分别发出左支和右前支，占9.91%（图2-14B）；Ⅲ型：门静脉右前支发自门静脉左支，占2.7%（图2-14C）；Ⅳ型：右前叶和右后叶门静脉无主干，呈多分支形态，占0.9%（图2-14D）；Ⅴ型：各肝段门静脉直接发自主干，未形成门静脉左、右支形态，占0.9%（图2-14E）。

术前须仔细阅读影像学资料，有条件者应根据多排螺旋CT行3D重建，确切了解门静脉的变异方式，并通过计算机进行模拟肝切除，以避免误断门静脉分支导致肝功能衰竭等并发症的发生。

实例分析：女性，52岁。因“肝两叶广泛肝内胆管结石、胆总管结石”入院，入院检查CT发现：门静脉右前支发自门静脉左支。从图2-15可见：门静脉左支主干右、左两侧相对应的位置分别发出P5+P8与P2。与之相对应，胆管的走行亦有较大的变异。

（二）胆管汇合方式的变异

1.右肝胆管汇合方式的变异

像图2-15那样，若门静脉存在分支变异，则胆管的走行一般也有相应的变异，此时应注意各段胆管的汇合方式。除此之外，即使门静脉的分支为通常形式，胆管自身也可存在汇合方式的变异。依据汇合部位于胆管主干、一级分支或二级分支以及是否在所引流的肝段内汇入上一级胆管的不同情况，右肝胆管汇合的变异方式总结于下表（表2-1）：

2.左肝胆管汇合方式的变异

由左内叶和左外叶胆管汇合形成左肝管的经典汇合形式仅占67%。左内叶胆管可汇入左外叶胆管及其分支胆管、左肝管和肝总管等各级胆管，具体见表2-2。

（三）肝动脉起始位置的变异

从肝动脉的起始部位看，肝左、肝右动脉源自腹腔干至肝固有动脉的经典分支形态仅占人群的55%左右。解剖学上，将所有起始于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉（aberrant hepatic artery，AbHA）。根据AbHA走行方向和分布范围，又可分为迷走肝总动脉、迷走肝固有动脉和迷走肝右、肝左和肝中动脉等。迷走肝动脉中，若支配肝脏特定区域的动脉血供仅有一条迷走肝动脉而没有发自腹腔动脉至肝固有动脉的分支，那么这条迷走肝动脉就被称为替代性肝动脉（replaced hepatic artery，rHA）；若支配肝脏特定区域的动脉血供既有迷走肝动脉，又有发自腹腔动脉至肝固有动脉的分支，那这条迷走肝动脉就被称为副肝动脉（accessory hepatic artery，aHA）。在此基础上，Michel等归纳出肝动脉的10种起始部位，具体见图2-16、表2-3。

三、肝门部脉管系统的立体空间构象和走行方式的变异

由于门静脉、肝动脉和胆管在肝门部的三维空间中呈既相互伴行又移行交错的立体构象，仅仅了解各脉管的分支形态不能达到保证手术安全的目的。因此，掌握脉管间的毗邻关系和走行方式的变异非常重要。近年来，计算机三维重建技术的进步和应用使得这个复杂的空间构象逐渐变得清晰直观。

（一）肝动脉与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1.肝右后动脉的走行方式和变异

根据肝右后动脉走行于门静脉头侧或尾侧，共分为3型。① 门静脉下型（infraportal type）：肝右后动脉走行于门静脉右支下方，支配肝脏右后叶，即通常型（图2-17A）；② 门静脉上型（supraportal type）：肝右后动脉走行于门静脉右支上方，支配肝脏右后叶（图2-17B）；③ 混合型（combined type）：肝右后动脉分为两支，即A6和A7，分别行从下方和上方绕过门静脉右支，支配肝脏右后叶的S6和S7（图2-17C）。

当门静脉上型和混合型肝右后动脉走行变异的病人需要行扩大的左肝切除术、左三叶切除或联合尾状叶切除术时，就必须做好困难重建肝右后动脉的准备。

2.肝左动脉和肝中动脉的走行方式和变异

左肝叶动脉的走行方式和变异主要依据肝左、肝中动脉入肝时与门静脉左支矢状部的关系及其在肝内的分支方式进行分型，具体见表2-4、图2-18。

掌握左肝叶动脉的走行变异的意义包括：① 向左肝管方向浸润的肝门部胆管癌极易侵犯肝中动脉和A4，术前应判明是否可以予以保留；② 在扩大的肝左叶切除时，需要将A4从左肝管充分游离，以确保左肝管的切离线；③ A2、A3、A4间存在交通支和回路支的情况并不罕见，如因肿瘤浸润等原因无法保留A4时，应仔细判断是否存在S4的交通血流；④ 切除门脉左支并需要重建时，需考虑横部附近肝中动脉及其变异分支对手术视野的影响。

（二）胆管与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1.右肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式

根据右后叶胆管和门静脉右支的关系，可分为Ⅲ型：① 门静脉上型（supraportal type）：右后叶胆管绕行于门静脉右支上方（图2-19A）；② 门静脉下型（infraportal type）：右后叶胆管行走于门静脉右支下方（图2-19B）；③ 混合型（combined type）：右后叶胆管分为两支，即B6和B7，分别沿门静脉右支下方和从上方绕过门静脉右支走行，引流S6和S7（图2-19C）。结合胆管汇合的位置，可以进一步细分分型见表2-5。

2.左肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式

对于确认左肝胆管系统的汇合方式，首先，需确认是否存在独立的左肝管，这是由于存在左内叶和左外叶胆管分别汇入肝总管的情况。其次，当独立的左肝管存在时，根据左外叶下段胆管（B3）和门静脉矢状部的头尾侧相邻关系，可以大致分为2型：① 门静脉上型（supraportal type）：B3行走于门静脉矢状部头侧（图2-20A）；② 门静脉下型（infraportal type）：B3行走于门静脉矢状部尾侧（图2-20B）。此外，也存在B2和B3汇合成共干后，与B4分别汇入肝总管的情况，此时可认为不存在独立的左肝管（图2-20C）。综上，结合B2、B3和B4胆管汇合位置的不同，可以进一步细分分型见表2-6。

对于涉及左内、外叶切除或右三叶切除的病人，在术前仔细评估左肝叶的胆管汇合方式及其和门静脉矢状部的三维毗邻关系，对于充分准备残肝部的胆管整形方式至关重要。

此外，还需注意从门静脉左支尾侧绕行的尾状叶胆管支（B1l）。

（三）胆管与肝动脉的毗邻关系

1.肝右动脉和肝总管的关系

肝右动脉通常走行于肝总管背侧，但亦有肝右动脉横跨于肝总管前方的报道，对于此类病例，降低肝门板或离断肝门部胆管时需仔细保护之，避免损伤。

实例分析：男性，68岁。因“胰头占位”拟行胰十二指肠切除术。术前CT提示肝右动脉行走于肝总管前方（图2-21）。

2.肝右动脉和右肝管的关系

据统计，有近半数的肝右动脉走行于右肝管腹侧，包括9.4%的肝动脉右前支自右肝管尾侧横跨至头侧；以及38.5%的肝动脉右前支在右肝管腹侧伴行进入右肝前叶。

3.肝中动脉和左肝管的关系

与肝右动脉类似，约有13.5%的肝中动脉以在前方横跨左肝管的形式入肝，另有52.0%的肝中动脉伴行于左肝管腹侧入肝。

四、肝门部其他重要的脉管变异

除外汇入肝总管的最常见形态，胆囊管还可汇入右肝管、右副肝管、低位和高位汇入胆管、以及汇入交通性副肝管等。术前须结合影像学资料仔细分析，避免损伤。

（一）副肝管

1.副肝管的定义

除左、右肝管外，直接来自肝内，具有引流肝脏某区域胆汁并汇入肝外胆管，包括肝总管、胆总管或胆囊管的胆管称为副肝管。因其具有引流肝内胆汁的作用，故国外有学者认为将此类胆管命名为“变异胆管”或者“迷走胆管”更为合适。此外，仅在胆管间构成通路或回路，但不具备直接引流肝内胆汁作用的副肝管则被称为交通性副肝管，其走行和交通也极为复杂。

2.副肝管的解剖学和组织学特点

副肝管的解剖学和组织学特点归纳见表2-7。

3.副肝管的形态学分型

国际上常用的副肝管形态学分型有Goor分型（1972年）以及Couinaud分型（1989年）。我国的章中春、蔡德亨等解剖学专家早在1980年也通过尸体解剖归纳出了我国人群中副肝管的7分型法，因同时分析了副肝管与相应胆管的汇合方式以及副肝管与毗邻肝动脉、胆囊动脉的毗邻关系，较前两种国外的分型法更为实用，具体见表2-8。

从解剖上看，Ⅰ、Ⅱ型副肝管离胆囊管距离相对较远（图2-22A），较不易被误伤；Ⅲ、Ⅴ型副肝管的汇入部位离胆囊管较近，损伤概率显著增加（图2-22B、2-22C）；而Ⅳ型和Ⅵ型副肝管常直接汇入胆囊管或与之形成交叉走行，因此误伤的概率极大（图2-22B、2-22C）。在行胆囊切除术前，应仔细分析影像学资料，在术中亦须仔细确认有无副肝管的存在，甚至是双副肝管的变异情况（图2-22C），以避免不慎结扎后引起相应肝段的淤胆或胆管梗阻，以及医源性副肝管误断且未予以结扎而导致的胆漏和腹膜炎。

4.实例分析

女性，65岁。因“慢性胆囊炎、胆囊结石”拟行腹腔镜胆囊切除术。术前CT提示可能存在副肝管，近端分别与右后叶胆管和肝总管相通，远端再次汇入肝总管（图2-23）。

（二）肝左、右动脉间的交通支

近年来的研究发现：肝门板内除了占主要地位的门静脉、肝动脉和胆管，还存在丰富的小血管网络，其中就包括肝左、肝右动脉间的交通动脉。

1.交通支的解剖位置

通过栓塞肠系膜上动脉-肝右动脉通路再行肝左动脉造影时，可以发现左、右肝动脉间存在纤细的交通动脉支。该交通支还可通过增强的多排螺旋CT血管造影（MDCT-CTA）发现，并且确认其位于肝门-肝管汇合部头侧的纤维结缔组织，即肝门板内（图2-24）。

2.交通支的形态分型

交通支共分为3型。① 左叶-右前叶交通型：即交通支沟通肝左动脉和肝动脉右前支；② 左叶-肝右动脉交通型：即交通支沟通肝左动脉和肝右动脉；③ 混合型：即交通支同时沟通肝左动脉和肝动脉右前支以及肝右动脉主干。

3.交通支的外科学意义

选择性肝动脉造影的结果证实，交通支呈屈曲蛇形状缠绕在胆管周围，并发出数支支配尾状叶的分支。因此，交通支及其属支起到营养胆管和尾状叶的作用。

第四节　肝门部的神经支配

肝门部的神经支配主要依赖肝前神经丛、肝后神经丛以及迷走神经的肝支，其组成、解剖位置等总结见表2-9。

第五节　总结

围肝门区域内解剖结构复杂，变异众多。常见疾病诸如胆管结石、胆管炎、胆管畸形、肝门部胆管癌、肝癌胆管癌栓等，无论是良性疾病还是恶性肿瘤，其病理学影响均会显著破坏相应的解剖结构、引起炎症、粘连、甚至肝功能的显著损害。这无疑给外科治疗带来各种困难和障碍。因此，我们只有进一步完善围肝门外科理论和技术体系、勇于实践、善于总结经验教训，才能实现治愈围肝门疾病的目标。

（注：本文于2020年1月12日发表于赤门论坛微信公众号）

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