第一节
骨盆的基本结构和功能

一、骨盆的整体观

骨盆由左、右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成。人体直立时，骨盆向前倾斜，两侧髂前上棘与两侧耻骨结节位于同一冠状面上，此时，尾骨尖与耻骨联合上缘位于同一水平面上。骨盆可由骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线，分为上方的大骨盆（或称假骨盆）和下方的小骨盆（或称真骨盆）（图1-1）。

大骨盆：

由界线上方的髂骨翼和骶骨构成。由于骨盆向前倾斜，故大骨盆几乎没有前壁。

小骨盆：

是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界线围成，呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘围成，呈菱形，两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨下角，骨盆上、下口之间的腔称为骨盆腔，小骨盆腔也称为固有盆腔，该腔内有直肠、膀胱和部分生殖器官。小骨盆腔是一前壁短、侧壁和后壁较长的弯曲通道，其中轴为骨盆轴，分娩时，胎儿循此轴娩出。

骨盆是躯干与自由下肢骨之间的骨性成分，起着传导重力和支持、保护盆腔脏器的作用。人体直立时，所受重力自第5腰椎（L ₅ ）、骶骨经两侧的骶髂关节、髋臼传导至两侧的股骨头，再由股骨头向下到达下肢，这种弓形力传递线称为股骶弓。当人在坐位时，重力由骶髂关节传导至两侧的坐骨结节，此种弓形力传递线称为坐骶弓。骨盆前部还有两条约束弓，以防止上述两弓向两侧分开。一条在耻骨联合处连结两侧耻骨上支，可防止股骶弓被压挤；另一条为两侧坐骨支和耻骨下支连成的耻骨下支约束弓，能约束坐骶弓不致散开。约束弓不如重力弓坚强有力，外伤时，约束弓的耻骨上支较下支更易骨折。（图1-2）

二、骨盆的组成

（一）第5腰椎

L ₅ 并不直接参与骨盆的组成，但与骨盆密切相关。L ₅ 可能发生腰椎骶化，一侧或两侧横突与骶骨翼相融合，甚至与髂嵴相融合。腰椎的数量因骶化而变为4个，或因为骶椎腰化而变为6个（图1-3）。而这种腰椎骶化或骶椎腰化的现象，会给临床中骶髂螺钉的置入过程带来透视困难。

（二）髋骨

髋骨是不规则骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向外下的髋臼；下部有一大的闭孔（图1-4）。左、右髋骨与骶骨、尾骨组成骨盆。髋骨既传达躯干重力，又提供肌肉附着点（图1-5），保护盆腔脏器。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨组成，三骨会合于髋臼，16岁左右完全融合。

1.髂骨

呈不规则扇形，构成髋骨上部，分为肥厚的髂骨体、扁阔的髂骨翼。髂骨体构成髋臼的上2/5，髂骨翼为向上展开的扁阔扇面，其上缘肥厚形成弓形的髂嵴，呈S形弯曲，髂嵴前部外突，后部内突，位置浅表，体表可触及，表面有皮神经跨过。髂嵴前后厚，中部薄，前端为髂前上棘，是缝匠肌和阔肌膜张肌的起点，也是腹股沟韧带的起点，其下方3～5cm处有股外侧皮神经通过。髂前上棘下方约4cm处有一突起，称为髂前下棘，是股直肌的起点。在髂前上棘后方5～7cm处，髂嵴有一向外侧的突起称髂结节，它们都是重要的体表标志。髂前上棘至髂结节之间的髂嵴为髂骨翼肥厚部位，是进钉和植骨取材的理想部位。髂嵴后端隆起为髂后上棘，对应骶髂关节中部，有骶结节韧带、骶髂背侧长韧带及肌肉附着。在髂后上棘的下方有一突起称髂后下棘，髂后下棘下方有深陷的坐骨大切迹。髂嵴的内、外二缘的锐棱分别称为内、外唇，内唇有腹横肌及腰方肌附着，外唇附着肌肉较多，包括阔筋膜张肌、背阔肌、腹外斜肌以及臀肌。内、外唇之间有一中间线，有腹内斜肌附着。髂嵴的外唇较髂骨外板向外突出，因此在应用外固定架时应在中间线和内唇之间进钉，才能保证螺钉处于髂骨内、外板之间。

髂骨盆面（内侧面）构成的浅窝称髂窝，较为光滑，上界是髂嵴的内唇，下界是弓状线，后界是耳状面及髂粗隆的前缘，有髂肌覆盖，髂窝中心骨质薄，有时可出现先天性的髂窝骨质缺如。髂窝下界有一圆钝骨嵴称弓状线，此线骨质较厚，髋臼前柱骨折可沿其边缘放置接骨板进行固定。髂骨盆面后部为耳状面，与骶骨耳状面构成骶髂关节，耳状面周围有关节囊及骶髂前韧带附着，其后上方粗糙面为髂粗隆，为竖脊肌、多裂肌、骶髂骨间韧带和骶髂后侧韧带的附着点。

2.坐骨

构成髋骨下部，并组成髋臼的后下2/5，分坐骨体和坐骨支。坐骨体呈三棱柱状，为躯体坐位时支撑身体重量的主要部分，可分前后缘及内外面。前缘较为锐利，构成闭孔的后界。后缘肥厚，向上移行为髂骨后缘，构成坐骨大切迹的下部。坐骨大切迹下方有向后突出的尖形坐骨棘，是肛提肌、尾骨肌、上孖肌及骶棘韧带附着的地方，作为坐骨大小孔之间的分界。棘下方有坐骨小切迹，向下移行于坐骨结节。坐骨体的外侧面朝向前外下方，有闭孔外肌附着，内侧面光滑，有闭孔内肌附着，后面为髋关节囊的附着处。坐骨体下后部向前、上、内延伸为较细的坐骨支，其末端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部是粗糙的隆起，为坐骨结节，是坐骨最低部，可在体表扪到。坐骨结节外观呈卵圆形，被髂嵴分为上、下两部分，上部附着有半膜肌，下部附着有半腱肌、股二头肌长头、大收肌坐骨部。此外，坐骨结节的外缘为股方肌的起始，上缘为下孖肌的起始，内侧缘下部是骶结节韧带的附着处。

3.耻骨

构成髋骨前下部，分体和上、下两支。耻骨体组成髋臼前下1/5，与髂骨体的结合处骨面粗糙隆起，称髂耻隆起，由此向前内伸出耻骨上支，其末端急转向下成为耻骨下支。耻骨体及耻骨支的附近是5个股内收肌的起点，向下放射（图1-5）。耻骨上支可分三缘及三面。上缘有一条锐嵴称耻骨梳，有腹股沟镰、反转韧带、腔隙韧带附着，耻骨梳向后移行于弓状线，向前止于耻骨结节，是重要体表标志，是腹股沟韧带的起点，上缘内侧有腹直肌及锥状肌附着。耻骨上支前缘称闭孔嵴，前方止于耻骨结节，后方止于髋臼切迹，此处有耻股韧带附着。下缘围成闭孔；前面呈三角形，有长收肌及闭孔外肌附着。上支的后面光滑，构成真骨盆前壁，有肛提肌附着；下面不整，有由后外向前内同行的闭孔沟，供闭孔血管神经通过，沟的两边有闭孔前结节和闭孔后结节。耻骨下支扁且薄，伸向后下外，与坐骨支结合，分前后面及内外缘，前面有长收肌、短收肌、股薄肌及闭孔外肌附着，后面有闭孔内肌附着，内侧缘与对侧合成耻骨弓，外侧缘构成闭孔。耻骨支夹角即耻骨上、下支之间的夹角，男性较大，多呈直角，女性多呈锐角。耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形面称耻骨联合面，两侧联合面借软骨相接，构成耻骨联合。

4.髋臼

髋臼（图1-4）由髂、坐、耻3骨的体部连结而成，是髋骨外面中部的半球形深窝，呈倒置杯形，位于髂前上棘及坐骨结节连线中间，朝向前下外方。窝内半月形的关节面称月状面。窝的中央未形成关节面的部分称髋臼窝。髋臼边缘下部的缺口称髋臼切迹。髋臼的顶由髂骨体构成，占髋臼球面的2/5，此部分是髋臼主要的承重点，骨质坚实，向后上延至骶髂关节，直立位可将躯干重量传导至股骨头。髋臼后下部由坐骨体构成，占球面的2/5，后面与坐骨神经紧贴，髋臼后壁骨折，可造成坐骨神经损伤。坐骨体作为另一承重点，坐位时传递身体重量至坐骨结节。髋臼的前壁由耻骨体构成，占球面的1/5，相对薄弱。髋臼的下1/3与后上部相对较薄，造成骨折的暴力损伤所需能量较小，但这些部位为非主要承重区，即使骨折，对日后髋关节功能影响也较小。髋臼内面只有部分覆盖关节软骨，髋臼中央凹陷且粗糙，无关节软骨覆盖，不与股骨头接触，称为髋臼窝，被股骨头韧带和脂肪所占据，当关节内压增大或减少时，髋臼窝内的脂肪可被挤出或吸入，来维持关节内外压力的平衡。髋臼窝骨质较为薄弱，内侧面正对方形区，当暴力经股骨颈传导到髋臼时，容易造成方形区骨折及股骨头中心性脱位。月状面分布在髋臼窝的周围，呈马蹄形，其上部因承受压力最大，宽且厚，前后部略窄。髋臼下缘的髋臼切迹向上与髋臼窝相连，此处是股骨头韧带的附着处。髋臼切迹之间有髋臼横韧带通过，恰好将髋臼前下部的缺口填充。通过髋臼切迹与髋臼横韧带的小孔，有股骨头韧带动脉及神经进入关节内。髋臼边缘被一圈纤维软骨覆盖，称为关节唇，主要作用是增加髋臼深度。髋臼唇平面与身体矢状面之间形成向后开放40°的角。

5.闭孔

为坐骨与耻骨形成的骨环，多数呈三角形，少数为卵圆形，其形状取决于耻骨支夹角的大小。呈锐角者以女性多见，男性多呈直角。闭孔的上界为耻骨上支的下缘，下界为坐骨支的上缘，内侧界为耻骨下支的外侧缘，外侧界为坐骨体下部内缘、坐骨体前缘及髋臼切迹边缘。闭孔边缘锐利，有闭孔膜附着。闭孔管为一纤维性管道，上界为耻骨上支下缘的闭孔沟，下界为闭孔膜，长约2～3cm，从骨盆前壁斜向前、下、内，经于耻骨肌的深面，闭孔动静脉及闭孔神经由此经过。

（三）骶骨

骶骨由5节骶椎融合而成，至成年后相互融合成一块，呈倒三角形，底向上，尖向下，前面凹陷（图1-6）。骶骨底宽大，向前突出，上缘中分向前隆突称骶岬。骶骨尖部与尾骨相连。骶骨底上的腰骶关节面呈椭圆形，与L ₅ 形成腰骶关节。骶骨底的两侧平滑，称为骶骨翼。骶骨两侧上部的耳状面与髂骨耳状面构成骶髂关节。骶骨中部有4条横线，是椎体融合的痕迹。骶骨中部还有4对骶前孔，前4对骶神经前支由4对骶前孔穿出。骶骨背面粗糙隆凸，正中部为骶正中嵴，中间部为骶中间嵴，由各骶椎的关节突形成。在骶中间嵴的外侧有4对骶后孔，前4对骶神经的后支由骶后孔穿出。L ₅ 若出现腰椎骶化，则可出现5对骶后孔。骶后孔外侧部有骶外侧嵴，由骶椎横突构成。骶前、后孔与骶管相通，有骶神经前、后支通过。骶管下端的裂孔为骶管裂孔，第5骶神经和尾神经从该裂孔内穿出。骶管裂孔两侧向下突出为骶角，是骶管麻醉常用的标志。骶骨外侧部上份有耳状面，与髋骨耳状面相连结，耳状面后方骨面凹凸不平称骶粗隆。

（四）尾骨

尾骨呈三角形，由4～5节独立的尾椎构成，后相互融合（图1-6）。有时与骶骨相互融合成为一整块骨，或与骶骨形成关节。在坐位时，尾骨并不负重，负重的是坐骨结节。尾骨后上部的凹陷与骶骨相连的部分称为骶尾间隙。在关节面后部两侧各有一尾骨角。尾骨的侧缘是肌肉与韧带的附着点。

三、骨盆的关节连接韧带

（一）骨盆环后方稳定性

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密，关节囊紧张，有骶髂前韧带和骶髂后韧带加强，关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连接。骶髂关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能。在妊娠妇女中，其活动度可稍增大。

髋骨与脊柱之间常借下列韧带加固（图1-7）。

1.骶髂骨间韧带

是人体最强大的韧带结构，联合髂骨结节部和骶骨，构成骶髂复合体，形成后方稳定。

2.骶髂后韧带

主要分骶髂后短韧带及骶髂后长韧带，短韧带起自髂骨结节和髂骨嵴，斜行经过骶髂关节，止于骶骨后上棘和后下棘；长韧带由长纤维束构成，起自髂后上棘，止于骶骨外侧并与骶结节韧带起点会合，覆盖骶髂后短韧带。

3.骶髂前韧带

外形扁平，由横行和斜行纤维组成，起于骶骨前面，止于相邻髂骨前。

4.髂腰韧带

为腰方肌表面筋膜的增厚部分，强韧肥厚，由L ₅ 横突横行至髂嵴的后上部。

5.骶结节韧带

位于骨盆后方，起自骶、尾骨的外侧缘，呈扇形，集中附着于坐骨结节内侧缘。其覆盖区域与骶棘韧带交错。骶结节韧带的内侧缘扩张成为镰状韧带缘，并与闭孔筋膜连接，在外侧的上部起点提供了臀大肌的附着点。此韧带构成了骨盆出口的一部分。

6.骶棘韧带

为一三角形薄束，位于骶结节韧带的前方，起自骶、尾骨侧缘，止于坐骨棘，起始部为骶结节韧带所遮掩。骶棘韧带将坐骨区划分为坐骨大切迹和坐骨小孔，骨盆面覆盖并贴于尾骨肌。

所有的后方韧带共同形成了骨盆的后方张力带，将腰椎与骨盆连接起来抵御外力。横行的韧带、骶髂后短韧带、骶髂前韧带、髂腰韧带和骶棘韧带抵抗横向扭力，垂直走行的韧带抵挡纵向剪切力。这些韧带的共同作用确保了骨盆环后方稳定性。

（二）骨盆环前方稳定性

耻骨联合由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成。耻骨间盘中往往出现一矢状面的裂隙，女性较男性的厚，裂隙也较大，妊娠妇女和经产妇女尤为显著。在耻骨联合的上、下方分别有连接两侧耻骨的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。耻骨联合的活动甚微，但在分娩过程中，耻骨间盘中的裂隙增宽，以增大骨盆的径线。

耻骨的固有韧带亦即闭孔膜封闭闭孔并为盆内、外肌肉提供附着。膜的上部与闭孔沟围成闭膜管，有神经、血管通过。

（三）髋臼部韧带

髋关节由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节，髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使半月形的髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织。

髋关节的关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘及横韧带，向下附着于股骨颈，前面达转子间线，后面包罩股骨颈内侧2/3（转子间嵴略上方处），使股骨颈骨折有囊内、囊外骨折之分，关节囊周围有多条韧带加强。

1.髂股韧带

最为强健，起自髂前下棘，呈人字形向下经囊的前方止于转子间线。可限制大腿过伸，对维持人体直立姿势有很大作用。

2.股骨头韧带

位于关节内，连接股骨头凹和髋臼横韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。大腿半屈并内收时韧带紧张，外展时韧带松弛。

3.耻股韧带

由耻骨上支向外下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融合。可限制大腿的外展及旋外运动。

4.坐股韧带

加强关节囊的后部，起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合，附着于大转子根部。可限制大腿的旋内运动。

5.轮匝带

是关节囊的深层纤维围绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。

髋关节可做三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼窝内，关节囊相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，而具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。髋关节囊的后下部相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出。

髋关节承载人体的重量随着活动而变化。单脚站立时，所承受的力为体重的2.1倍；而行走时，关节在站立相的负重为体重的2.6～2.8倍。然而髋关节接触压力的最高点始终位于髋臼的上后区，这与临床观察到髋关节发生退行性变的部位一致。

（黄文华　谭晋川） iqR/z+L6nMttn/Srk0SuEngLdT8ugM6XHKCJBwl0YonSRmpS5H+VQm7dv9iL5ZwT