第五节
骨盆前环骨折的治疗

一、骨盆前环骨折的手术

骨盆骨折常合并全身多发伤，出血可能来自腹部、胸部及骨盆；恢复骨盆的稳定性，减小骨盆容积是减少骨盆出血的有效方法。生物力学研究发现在整个骨盆的稳定性中，骨盆前方结构占40%。Matta等认为骨盆骨折同时累及骨盆前后环时，固定骨盆前环可增加骨盆的稳定性。目前多认为耻骨联合分离> 20mm或耻骨支移位> 10mm时需手术治疗，手术治疗骨盆前环的方法主要有外固定支架固定、透视或导航下空心螺钉固定、切开复位接骨板内固定，以及近年来提出的骨盆前方经皮内固定技术。外固定架操作相对简单、微创，可快速稳定骨盆，但钉道松动固定强度有限、钉道感染、肢体活动受限、护理不便等仍是该技术的常见问题，所以一般用于骨盆骨折的临时固定，有限固定骨盆而减少出血。

骨盆前方经皮内固定技术包括接骨板-棒钉系统、接骨板-螺钉系统和钉-棒系统，前两种方法应用较早，将接骨板塑形后固定在髂前上棘和耻骨联合处，也称之为“骨盆桥”。Cole等比较利用外固定支架和经皮内固定接骨板治疗骨盆前环骨折的效果，两种方法各24例，术后进行短期随访，发现经皮内固定组患者伤口感染率更低，疼痛明显减轻。Hiesterman等对两组分别采用外固定支架和经皮接骨板系统治疗骨盆前环的患者进行随机对照试验，发现经皮接骨板不损伤骨折端骨膜，异物反应小，创伤小，软组织损伤小，不影响翻身、穿衣等，但对女性患者妊娠生育是否产生影响仍需长时间随访。

对于部分不稳定性骨盆骨折，单纯前环固定常常可以达到稳定骨盆的效果。对于完全不稳定性骨盆骨折，前环的复位固定是后环复位固定的辅助。前环的主要固定方法包括：骨盆外固定支架固定、接骨板螺钉固定、单纯螺钉固定及内置固定架。选择这些方法治疗时要综合考虑各自的优缺点，包括固定强度、手术创伤、患者舒适性及常见并发症等。骨盆外固定支架固定的优点是手术创伤小，可以同时固定前环的多处断裂，骨折愈合后容易拆除；缺点是难以直接固定骨盆前环的蝶形骨折（即双侧耻骨上下支骨折），患者舒适性差，针道感染发生率高，通常用于骨盆前环软组织条件差，伴有直肠、膀胱造瘘等的患者。

但对于耻骨联合分离的Tile C型骨盆骨折，不建议使用外固定支架固定。近年来，有很多针对内置固定架（Infix）的文献报道和研究，其适应证与普通外固定支架类似，优点是患者舒适性有所提高，但同时也存在缺点：如果连接杆太靠近骨面，可能造成股神经麻痹。Infix通常适用于肥胖患者。接骨板螺钉固定的优点是可以在直视下进行骨折复位，固定强度可靠，适用于耻骨联合分离及耻骨支骨折；缺点是由于切开手术，会造成一定创伤。单纯螺钉固定适用于耻骨支骨折的治疗，闭合置入螺钉可以减少切开手术的创伤，但这需要骨折闭合复位满意，同时需要在透视下操作，机器人能够很好地完成准确固定。总之，骨盆前环的固定方法要根据骨折类型、前方软组织条件及患者的具体情况等来综合选择。

稳定的骨盆前环骨折通常采用保守治疗，对于不稳定骨盆前环骨折大多采用外固定或内固定手术治疗。手术治疗的目的主要是恢复骨盆环的对称性和稳定性，从而可以让患者早期开始锻炼，以促进周围组织及脏器的功能恢复，并明显减少骨盆骨折的并发症及后遗症。骨盆前环骨折的治疗方法可以简单地分为保守治疗、外固定支架、切开复位内固定和微创经皮螺钉固定。这几种手术方法的适应证和治疗目的有所不同。

1.前方固定

用于固定骨盆前环的不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折。

（1）手术指征：

①耻骨联合分离> 2.5cm；②耻骨联合交锁；③耻骨支骨折合并股神经、血管损伤；④开放耻骨支骨折；⑤合并骨盆后方不稳定。

（2）手术时机：

骨盆骨折应先处理危及生命的损伤及并发症，待伤后5～7天全身情况允许时再行微创内固定治疗，过早则术中出血较多，超过1周则术中复位困难。在合并膀胱、阴道破裂或后尿道断裂时，在尽早修补膀胱等手术的同时固定骨盆前环。合并腹部损伤时，腹腔探查的同时也可一期进行骨盆前环内固定。由于骨盆前环骨折复杂多样，并发症较多，微创治疗受到很多限制，只有经验丰富、有能力完成切开复位内固定的骨科医师才有可能完成微创内固定治疗，从而提高微创内固定治疗骨盆前环骨折的准确率和成功率。微创内固定技术成功避免了传统切开复位的许多缺点，随着科学技术的进步，必然会使微创内固定治疗骨盆前环骨折技术得到更广泛的应用，在减少患者痛苦的同时，达到与切开直视下复位同样的治疗效果。导航及腹腔镜技术将为骨盆前环骨折的治疗带来更广阔的发展前景。

2.切开复位内固定

（1）切口选择：

以往治疗骨盆前环骨折较常用的手术入路主要有髂腹股沟入路、Pfannenstiel入路。髂腹股沟入路术野显露较大，主要适用于耻骨高位骨折、髋臼前壁及前柱骨折，但该入路操作复杂、创伤大、出血多。

Pfannenstiel入路即耻骨联合上方入路，仅适用于耻骨联合到耻骨中段的损伤，很难充分显露耻骨高位骨折。1993年Stoppa入路治疗骨盆前环骨折开始用于临床。2007年为进一步减少创伤，对Stoppa入路进行了改良。近年来改良Stoppa入路得到广泛认可，普遍应用于临床，王朝晖等对15例应用该术式治疗的骨盆骨折患者进行回顾性分析，认为改良Stoppa入路有适应证广泛、接骨板塑形容易、操作简单，术野清晰，并发症少、切口方便直接等特点。但肥胖或下腹部有手术史，以及要求恢复后内固定取出者，不宜选择此入路（图3-35）。

（2）手术步骤及要点：

体表解剖标志为脐、髂前上棘、耻骨联合，切口位于髂前上棘上方两横指，可延长至髂嵴，固定合并的髂骨翼骨折或骶髂关节分离。显露腹外斜肌和腹直肌筋膜，向上下锐性分离腹外斜肌和腹直肌筋膜表面脂肪组织，显露腹白线。一侧腹直肌从耻骨联合撕脱较常见，有时可见腹直肌筋膜撕裂。钝性分离腹直肌，保护头端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱颈。用电刀在指尖上分离腹直肌，分离腹直肌后用压肠板保护膀胱，用Hohmann拉钩将腹直肌牵向外侧，电刀清理耻骨上支的软组织以便放置接骨板。内旋双下肢可部分复位分离的耻骨联合。放置点状复位钳复位耻骨联合，复位钳置于腹直肌的表面，选用5孔重建接骨板，在接骨板两头做预弯，接骨板也要做侧方预弯以适合耻骨的弧度。中间2枚螺钉置于耻骨联合体部，外侧螺钉置于耻骨支，偏心放置最靠近耻骨联合的螺钉以便加压，第1枚螺钉不拧紧，同样放置对侧第2枚螺钉，2枚螺钉同时拧紧进行加压拧紧所有螺钉，达到解剖复位。一般情况下一块接骨板即可，如需用双接骨板增强稳定性则一块置于耻骨联合顶部，另一块置于前方（图3-36）。置负压引流于耻骨联合后方，仅缝合腹直肌腱膜边缘而不是腹直肌全层，以免造成腹直肌部分坏死，连续缝合腹直肌筋膜，负压引流从腹直肌中引出。

二、骨盆前环骨折的微创治疗

骨盆前环骨折是指累及耻骨联合和耻骨支的骨盆骨折。内固定是治疗骨盆前环骨折最稳定的固定方式。以往经常采用切开复位内固定的方式，但其手术创伤大、出血多，常见并发症有髂外血管损伤、髂外血管血栓形成、股神经损伤、股外侧皮神经损伤、腹股沟疝、淋巴漏以及感染等。随着影像学设备的发展和骨科手术技术的进步，微创内固定以其独特的优点已成为骨盆骨折治疗的发展方向。

随着微创技术的发展，内固定的优势愈加明显，越来越多的医师倾向于使用内固定治疗。耻骨联合分离> 2.5cm的Tile B1型骨折、伴骨盆内旋并向头侧移位的Tile B2、B3型骨折以及Tile C型垂直不稳定性骨折均可考虑采用内固定治疗。对于需要内固定治疗的骨盆前环骨折，应尽量选择微创内固定。虽然微创内固定骨折复位固定不如切开解剖复位内固定的效果好，但却能明显降低切开解剖复位内固定所带来的并发症发生率，医师在权衡利弊后，可根据自身能力和技术条件采取安全有效的方式进行内固定。

（一）外固定支架前方固定

骨盆外固定架技术简单、有效、安全，在骨盆骨折合并多器官损伤的急诊抢救治疗中具有优势，可以降低出血量、迅速缓解疼痛，但是不能保证充分的稳定，常用于临时固定。

外固定架多数情况下是用于不稳定骨盆骨折的临时固定，或与其他固定方式联合应用固定严重不稳定骨盆骨折，不作为常规的最终固定选择。常用的固定方法是双钉法，即在两侧髂嵴各打入2枚螺纹钉；当病情危急时也可各打入1枚螺纹钉，如考虑长期固定可选择在髂前下棘上方（髋臼上缘）打入螺纹钉。置钉前可先用床单等类似物兜紧骨盆。

手术要点：

①于髂前上棘后方2cm做一小切口；②沿髂骨翼方向由前向后钻孔，仅钻透外侧皮质；③置入第1枚5mm螺纹钉；④置入第2枚螺纹钉，位于第1枚后方2～3cm；⑤重复1～4步在对侧髂嵴置入螺纹钉；⑥用短杆连接螺纹钉；⑦用长杆连接短杆；⑧调整外固定架复位骨折。髋臼上缘置钉应向后并指向骶髂关节方向，应在透视下操作以免打入髋臼（图3-37）。

（二）钉-棒系统

关于钉-棒系统治疗骨盆前环骨折的病例较少，在所有报道的病例中其临床疗效均较好。Kuttner等介绍了经皮钉-棒系统治疗22例骨盆前环骨折患者，随访19例，随访时间平均2.5年，结果显示预后评分优、良、差分别占31.6%、63.2%、5.2%，临时性股外侧皮神经损伤较常见（36.8%）。

（三）微创骨膜下隧道锁定接骨板内固定技术

由于经皮螺钉内固定技术适合的骨折类型较局限，近年经皮接骨板内固定技术开始被应用。手术将髂腹股沟入路分割为3个点状切口：第1个切口位于髂前上棘后方，股外侧皮神经外侧，经剥离髂肌显露耻骨梳和髋臼顶；第2个切口位于腹股沟韧带外1/3，经髂腰肌、股神经内侧与髂耻韧带之间达到髋臼前壁，并可见到耻骨升支、耻骨梳下段；第3个切口是耻骨结节间横切口，在股血管鞘及精索（子宫圆韧带）内侧显露双侧耻骨结节和耻骨升支中下段。经血管、神经、精索3个纤维鞘管间进入完成耻骨支的复位，将接骨板预弯后置于骨膜外及血管神经束下方并用螺钉固定。但是由于仍需显露剥离股血管神经鞘，潜在血管神经及腹股沟管损伤的风险依然存在。这项技术的特点是接骨板不贴附在骨表面，而是位于皮下腹股沟韧带上方，像“桥”一样跨越了股外侧皮神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经以及股动脉、股静脉、股神经等解剖结构。该技术有以下优点：①内固定置于皮内，切口是闭合的；②避免骨盆外固定架的相关并发症，如穿衣困难、难以在椅子上坐立、性生活不方便、皮肤针道感染、固定松动、腹部再手术入路受限等；③简单、手术时间明显缩短、出血少；④与外固定支架相比临床效果无差别，但并发症发生率、相关病死率以及手术部位疼痛发生率等更低；⑤对累及耻骨联合的周围骨折力学上更加稳定。但是由于接骨板置于皮下因而存在皮肤撞击、疼痛等并发症（图3-38）。

（四）经皮螺钉内固定

经皮螺钉内固定已经被研究证明是治疗不稳定骨盆后环骨折的一个不错的选择，具有创伤小、出血少、体位适应性好等优点。但是这种技术适合的骨折类型较局限，仅限于耻骨中段骨折，术中需要很好的导航系统确保复位准确，对于肥胖、服用造影剂及存在气腹的患者因术中使用C臂显示模糊，难以完成，耻骨支狭窄或畸形也不适合此种方法固定，而且存在螺钉容易弯曲、闭孔神经血管束损伤、螺钉进入髋臼等并发症。耻骨联合分离也可采用经皮螺钉内固定。在两侧耻骨结节外上方分别做1～2cm切口，钝性分离直达耻骨结节，使用复位钳经过精索（子宫圆韧带）外侧，从闭孔内壁抵达耻骨结节基底部夹持复位耻骨联合，从一侧耻骨结节外1cm稍下方入针，向水平方向钻入导针至对侧耻骨结节相同位置穿出，透视下确定导针位置良好后拧入空心螺钉至对侧耻骨结节皮质以达到最大加压固定（图3-39）。

（五）内镜辅助下内固定

内镜辅助下接骨板内固定治疗一侧骨盆前环骨折，具有软组织损伤轻、恢复快的优点。手术分别在髂嵴和耻骨联合上方有限切开，切断一侧腹直肌，但不直视显露股血管神经束，而是在直径5mm的30°内镜辅助下显露，将预弯接骨板自耻骨联合沿髂耻弓向髂骨翼放置接骨板，在内镜帮助下置入螺钉固定。相比传统切开复位，腹腔镜辅助下手术有以下优点：①皮肤切口小，不会引起皮神经损伤和切口疝。②采用腹膜外入路，不必切断腹直肌，即可显露整个耻骨上支和耻骨联合及血管神经束，腹腔镜向两侧可显露至血管神经束外侧。由于避免了切断腹直肌，也不需要解剖腹股沟管，感染及腹壁薄弱等并发症会明显减少。③因为术中剥离使用超声刀和双极电凝，同时气腹的压力可压迫止血，因而出血非常少。④腹腔镜镜头有广角和放大的作用，手术视野清楚，且气腹环境下组织结构更容易辨认。但是仍存在一些问题需要改进，如目前的操作器械较短，无法满足腹腔镜下骨折复位和固定的需要，腹腔镜学习曲线较长等。

三、耻骨联合分离的治疗

耻骨联合是由两侧耻骨之联合面借纤维软骨板连结而成。两侧耻骨联合表面粗糙，表面覆盖一薄层透明软骨，其间由纤维软骨板将两骨紧密连结在一起。除纤维软骨之外，其周围还有坚强的韧带连接。如果耻骨联合分离，由于两耻骨的分离导致髂骨间隙增宽，这会使骶椎固定不稳，能使其向前移动，影响骨盆环的稳定。故修复耻骨联合对维持骨盆环不同元件间的整体性有重要作用。

（一）临床表现及诊断

耻骨联合分离的常见原因为严重暴力损伤，此外，也常见于妊娠后期和产后妇女，尤其在分娩前，由于内分泌因素影响，使耻骨联合韧带松弛，在妊娠后期，由于胎儿重量压迫骨盆造成耻骨联合分离，或在分娩时，如果产程过长，胎儿过大，接生粗暴，使松弛的耻骨联合韧带发生损伤，产后耻骨联合不能恢复到正常位而发生分离。

耻骨联合损伤后，会发生局部疼痛和骨盆功能障碍，X线片示其间隙> 6mm时，临床以耻骨联合处疼痛且有明显压痛、单侧下肢不能负重、行走无力、双下肢抬举困难、腰臀部酸痛等为主要表现。患者仰卧，行骨盆挤压分离试验阳性。

耻骨联合分离的诊断标准：①有骨盆外伤史或产后妇女；②耻骨区疼痛，活动后加剧；③骨盆挤压分离试验阳性；④可触及分离的耻骨联合间隙；⑤X线片示耻骨联合间距增宽> 5mm，可有冠状面或矢状面移位现象，慢性耻骨联合分离者可见联合关节结构紊乱及骨硬化等。

（二）耻骨联合分离的治疗

耻骨联合分离，使髂骨间隙过于增宽，骶髂韧带松弛，骶骨不稳定向前移位，导致骨盆的不稳定。研究显示：若耻骨联合分离≤2.5cm，则不会伴有盆底或骶棘韧带的破坏；若耻骨联合分离> 2.5cm，常常会伴有骶棘韧带和盆底的破坏。耻骨联合分离属于骨盆骨折开书样损伤，外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或单髋、双髋上所引起的强外旋力造成的，并引起耻骨联合分离，若应力继续释放，髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近结构发生损伤。骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使对侧半骨盆分开，故称分离型或开书型。其实在骨盆分离的瞬间，暴力作用使耻骨联合比后期拍摄X线片时分离更宽，在分离的同时，盆底肌肉随着耻骨联合的分离也相应撕裂，造成出血增多，如果同时伴有中小动脉损伤，可能造成休克。

传统方法对耻骨联合分离采取保守治疗，如应用骨盆兜、骨盆悬吊，也有很多人采用外固定架、切开复位内固定，以及近年来出现的一些微创内固定治疗。

如何选择手术适应证，AO学派认为，耻骨联合位移≤2.5cm时，骶髂前韧带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定，可行非手术治疗；若耻骨联合分离> 2.5cm时，常伴有骶髂前韧带和骶棘韧带断裂，可行手术治疗。也有学者认为，只要确诊耻骨联合分离，患者不能进行日常生活、劳动或远期影响患者工作、生活以及有可能遗留后遗症的，除患者身体状况不能耐受手术或患者拒绝手术治疗外，均可以考虑手术。

（三）切开复位重建接骨板内固定术

切开复位用4孔或6孔重建接骨板固定于耻骨联合上以治疗耻骨联合分离来恢复骨盆稳定性，可取得良好结果。切开复位重建接骨板内固定术虽然可以提高内固定强度及骨盆稳定性，但这种术式优缺点并存：①手术操作较方便，固定稳定；②耻骨上顺皮纹切口，皮肤愈合后瘢痕不明显；接骨板内置，不影响日常生活；③手术过程中应避免损伤精索（子宫圆韧带），需重建外环口；应避免损伤膀胱，内固定钉不能进入盆腔或闭孔；④复位后的关节内不能有软组织的嵌入；⑤重建接骨板内固定治疗需要较大面积软组织的切断及剥离，以便清晰地显露耻骨联合及方便接骨板的放置及螺钉的拧入；⑥较易引起耻骨后出血、肥胖患者的局部脂肪液化，从而增加术后切口感染的危险性；⑦切口靠近会阴部，会增加切口感染风险；⑧需二次同等手术创伤取出。

随着科学技术的发展，微创手术的应用范围愈来愈广。有学者提出单纯拉力螺钉治疗耻骨联合分离，在微创理念的引领下应用空心加压螺钉治疗耻骨联合分离，逐渐被大部分医师所接受。因其具有与重建接骨板同等的治疗效果，并具有手术创伤小、术中出血少、患者住院费用低、手术操作简单、二次取出容易等优点。难点在于技术要求比较高，术中需要掌握良好的透视技巧并对局部解剖非常熟悉，否则在操作过程中容易对固定部位邻近组织造成损伤。

（四）经皮微创螺钉固定

近几年，经皮螺钉固定技术日趋成熟，配套设备及器械不断完善。但也有局限性，如经皮螺钉固定不适合用于腹壁感染或膀胱损伤的患者，开放性的耻骨联合损伤也是一个相对禁忌证。不稳定骨盆骨折中的骶髂关节脱位或者骶骨骨折、耻骨支骨折、耻骨联合分离是术中透视影像导航下经皮螺钉固定治疗的适应证，导航下经皮螺钉固定治疗不稳定骨盆骨折具有微创、精确、安全的优点。经皮空心拉力螺钉较切开重建接骨板治疗耻骨联合分离具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量少、无术后并发症等优点，值得推广应用。但究竟采用哪种治疗方法，术前必须根据患者的情况，结合术者自身的经验及能力，充分综合考虑，以选择最佳方式。

（五）骨盆外固定支架固定

骨盆外固定架是一种简单、安全、微创、有效的固定技术，在并发多器官损伤的骨盆骨折治疗中具有独特的优越性。外固定架治疗耻骨联合分离，因其只能恢复骨盆稳定性的10%，故临床作为终极治疗应用不多。急诊使用外固定支架对于早期成功救治不稳定性骨盆骨折伴大出血患者具有重大意义，尤其在耻骨联合分离严重并发胸腹联合损伤情况下，选择外固定架治疗，可稳定骨盆，减少出血。骨盆外固定支架固定开书型骨折时，外固定支架固定的方向与骨盆入口平面近似平行时，固定更接近于骨盆的生物力学稳定性，其缺陷在于钉道感染及螺钉松动，尤其是肥胖患者。笔者认为耻骨联合分离后尿道断裂或者膀胱破裂，选择内固定会增加感染的风险，合并膀胱尿道损伤的开放伤应首选外固定架固定，Tile B1型骨盆骨折合并急诊探查胸腹部严重损伤需首先选择外固定，稳定骨盆，避免进一步加重开书样损伤。也有学者认为，骨盆前环外固定架对存在垂直不稳定性骨折不能提供足够的稳定，需结合耻骨联合内固定治疗。但是有学者认为，骨盆后环的损伤一般不做固定，也可获得良好的治疗效果。外固定架对于早期成功救治不稳定性骨盆骨折伴大出血患者具有重大意义，尤其在耻骨联合分离严重并发胸腹联合损伤的情况下，选择外固定架治疗，可稳定骨盆，减少出血。外固定架可作为Tile B1型骨折的一种确切治疗手段。外固定架恢复骨盆的稳定，有利于尿道的稳定修复，减轻前列腺移位，减轻对阴茎勃起神经的牵拉，降低阳痿发生率。在部分Tile B型骨折中应用外固定支架治疗也可取得较好的疗效，可避免切开复位加重损害，避免二次手术取出内固定（图3-40）。

（六）微创内支架固定手术

于双侧髂前下棘及双侧耻骨联合处置入椎弓根螺钉，通过连接棒对耻骨联合分离进行加压固定，也可达到良好的临床治疗效果，王建东等在国内率先开展此项工作，与外固定支架相比，内固定支架生物力学强度相当，优势在于患者术后护理方便，生活方便程度明显提高，可有效避免外固定支架带来的钉道感染等并发症，操作中需注意连接棒与股神经/血管之间必须预留足够空间，以防产生压迫症状（图3-41）。

（七）典型病例

【主诉】

患者男性，32岁。主因“交通伤后髋部畸形肿痛活动受限1小时”入院。

【入院情况】

患者因车祸伤导致右髋部屈曲内收内旋畸形肿痛，会阴部疼痛，活动受限1小时来我院就诊；小便不能自解，插入导尿管无小便引出。

【术前检查】

X线检查提示：骨盆骨折（耻骨联合分离，右侧耻骨上下支骨折，双侧骶髂关节间隙增宽），右髋关节脱位，右股骨头骨折（图3-42）。急诊CT未见腹部脏器损伤。CT检查提示：骨盆骨折（耻骨联合分离，双侧耻骨上下支骨折，右侧髋臼前柱骨折，双侧骶髂关节间隙增宽），右髋关节复位，右股骨头骨折（图3-43）。

【急诊诊断】

骨盆骨折，右髋关节脱位伴股骨头骨折，尿道断裂。

【急诊处理】

急诊予右髋关节复位，骨盆髂翼置钉外支架临时固定，膀胱造瘘。

【手术方案】

患者在全身麻醉下行右侧髋臼前柱空心螺钉固定，INFIX固定并复位耻骨联合分离，股骨头骨折切开复位埋头螺钉固定。

术后复查X线片和CT提示（图3-44）：骨折解剖复位，耻骨联合分离复位，骶髂关节复位。

【术后情况】

术后予头孢唑啉预防感染2天，患者体温正常，各项感染指标无异常，术后第3天出院。分别于术后4周、8周、12周、6个月、12个月复查X线片，术后6个月外院予尿道会师手术。术后16个月，取出INFIX架（图3-45）。

（王建东　毕　升　吴剑宏） ca0Esqjh+xui1p8CBjgO7GkU/nGjFPr16kzzkMOTLGuRo2pvLxDxicPs2zPzRt+B