第四节
骨盆骨折的手术入路

一、髂腹股沟入路

髂腹股沟入路是Letournel于20世纪60年代早期提出的，这种入路需要显露3个手术“窗口”：第1窗口是内侧髂窝，其内与髂腰肌相连，位于髂腰肌外侧；第2窗口的外侧是髂腰肌和股神经，内侧是股动静脉，可以显露骨盆缘和方形区；第3窗口位于股动静脉内侧，可以显露耻骨上支和耻骨后Retzius间隙。此入路可以显露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱和耻骨联合（图3-8）。

（一）缺点和风险

单纯地讲，这是一种关节外入路，通过关节外的3个窗口，绝大部分进行骨折的间接复位。因此，不能在直视下复位关节内和关节面的骨折。这种入路不能显露后壁的骨折。主要缺点是可能损伤股血管或其他血管，包括牵拉造成的血管撕裂或血栓形成，以及损伤股神经和闭孔神经。理论上术后可能发生腹外疝。如果术前存在耻骨上引流管，可能因担心感染而无法采用这种入路。其他禁忌证包括：腹部膨胀、肠梗阻或其他可导致腹部僵硬的病变。

1.股血管损伤

在游离髂耻筋膜的过程中，有可能损伤股血管。因此必须在整个手术过程中用钝性拉钩或宽的Penrose引流片分离保护股血管。此区域内的淋巴系统常被忽视，撕裂后可导致术后严重的淋巴水肿。保持股血管表面联合肌腱的完整性，以防切断或牵拉。

2.死亡冠损伤

介于髂外动脉、腹壁下动脉深支及闭孔动脉之间的耻骨后吻合支称为死亡冠，可在耻骨上前柱区域内上升和延伸，术中需小心保护（图3-9）。

3.股神经损伤

在游离及过度牵拉髂腰肌时存在损伤股神经的风险。髋关节屈曲有利于放松髂腰肌，减少不适当的牵拉。

4.股外侧皮神经损伤

因为股外侧皮神经的位置和解剖变异，在髂前上棘内侧腹股沟韧带上分离腹横肌和腹内斜肌时容易发生损伤。在游离和牵拉髂腰肌时，也可损伤股外侧皮神经。应在术前告知患者可能发生这种并发症，约35%出现感觉丧失，5%发生痛性神经麻痹。

5.腹股沟管相关并发症

腹股沟管底部关闭不严可能导致直疝。为避免这种并发症，必须将腹横肌和腹内斜肌严密缝合在腹股沟韧带上。在显露腹股沟管外环时，可能损伤精索（子宫圆韧带）结构，因此应细致解剖并用Penrose引流片轻轻牵开。

6.闭孔动脉和神经损伤

闭孔动脉和神经在方形区暴露、复位和固定时面临损伤风险，必须小心放置拉钩进行保护。

（二）手术显露

患者仰卧在可透X线的手术台上，以泡沫乳胶垫支撑并注意保护所有的骨性突起。可在骶骨下放垫子，以利于消毒铺巾，也可放在对侧臀下，以改善术中对方形区的显露。如果采取同期前后联合入路，应采用漂浮体位，这样可以使患者仰卧或俯卧。

皮肤切口从髂嵴前2/3的偏内或偏外1cm处开始，弧形朝向髂前上棘，随后沿着腹股沟韧带，在耻骨联合上2cm处恰好跨过中线（图3-10）。

入路近端的显露首先是通过介于腹外斜肌和外展肌间的无血管区松解腹外斜肌的止点（图3-11）。利用骨膜下剥离分开腹壁肌肉和髂肌，显露内侧髂窝。此处的剥离非常容易，因为除了在髂嵴外，没有Sharpey纤维连接髂腰肌和内板。在该区域的剥露过程中，沿着髂窝经常遇到滋养血管（一般位于骶髂关节旁开1cm处），此时需要填塞止血。向后剥离至骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹。随后用纱垫填塞髂窝，并将注意力集中在腹股沟韧带的显露上。

如果需要切开暴露耻骨联合（通常都需要），必须识别、游离出腹股沟管外环（腹股沟管的终点）和其中的结构，并用Penrose引流片加以保护。这些结构包括精索（子宫圆韧带）、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。熟悉这些腹股沟区域的结构并确切地解剖出来对随后的手术步骤至关重要。

腹外斜肌腱膜是腹壁肌肉的最外层（图3-12），位于皮下组织下方。在内侧脐下水平参与构成腹直肌前鞘；在远端，腱膜的终末构成腹股沟韧带，紧密联结在髂骨翼及内侧的耻骨结节上。在下方，韧带转为水平方向（称为“梳状缘”），也参与构成腹股沟管下壁。腹内斜肌位于腹外斜肌深层及腹横肌浅层（图3-12）。它的一部分止于髂嵴以及髂腰肌的包膜。内侧腱膜部转变为腹直肌前鞘，并向下与腹横肌构成联合肌腱（腹股沟镰）。腹横肌是三层腹壁肌肉中的最深层，它的纤维呈水平方向，在内侧参与构成腹直肌前鞘。联合肌腱的远端融合于腹股沟韧带的梳状缘。

从距离腹外斜肌止点5mm处将其切断，从髂前上棘直至腹股沟管外环，或恰好在腹股沟管外环上方（图3-11、图3-12）。用Alis钳轻轻牵拉下方切缘使其显露（腹内斜肌和腹横肌的）联合肌腱。这样可以显露腹股沟管的结构，在成人可测到一个4cm的三角形间隙。腹股沟管前壁由腹外斜肌腱膜构成，下壁是腹股沟韧带的梳状缘，而后壁是来自腹横肌的结构。腹股沟管内环是腹横筋膜的缺损。精索（子宫圆韧带）穿过此环。髂腹股沟神经穿出髂腰肌外侧缘，跨过髂肌后穿过腹横肌及腹内斜肌并跨过腹股沟管。生殖股神经的生殖支穿过内环，位于精索（子宫圆韧带）的后面。

髂肌和腰肌表面增厚的腹内筋膜（腰鞘）称为髂耻筋膜，止于腹股沟韧带，同时是真假骨盆的分界。该筋膜是随后剥离的标记，并将韧带下的结构分为两部分：外侧肌腔隙（髂腰肌、股神经和股外侧皮神经），以及内侧血管腔隙（髂外血管和淋巴管）。当对腹外斜肌下缘轻轻施加张力时，可在髂耻筋膜外侧距离腹股沟韧带2mm处切断联合肌腱，以利于术后修复（图3-12）。这时必须时刻注意不要损伤股外侧皮神经，该神经恰好位于联合肌腱下面及髂前上棘内侧。Hospodar等进行68例尸检后发现股外侧皮神经与髂前上棘的平均距离为20mm。不过股外侧皮神经的位置变异较大，可在髂前上棘内侧4cm以上，并有不同的走行，如穿过腹股沟韧带或缝匠肌。

在切口的内侧，可碰到髂耻筋膜的返折（图3-13、图3-14）。由于股血管恰好位于这些结构的内侧，在暴露、抬起和游离股血管时必须保持高度警惕。整个束和淋巴管都应分离并加以保护，这样术后的水肿就不会太严重。采用这种入路时偶尔会造成股动脉、股静脉血栓形成。出于这些考虑，笔者的方法与经典描述不同，保留了股动脉、股静脉及淋巴表面联合肌腱的完整。这样可以避免不必要的剥离，并避免过度牵拉以保护这些结构（图3-13～图3-17）。

在血管的内侧，可以切开联合肌腱，如果需要，可以从距离止点1cm处游离同侧腹直肌，暴露耻骨结节至耻骨联合（图3-13、图3-17）。分离这一区域可以显露出Retzius间隙和耻骨联合（图3-13c、图3-17）。应当注意，存在骨盆前环损伤时，一侧或双侧的腹直肌可能已经从耻骨支或耻骨结节上撕脱下来，此时会增加手术过程中医源性损伤膀胱的风险。放置Foley导尿管使膀胱减压可以减少这种风险。最后需要考虑的是，如果合并骨盆环的前环损伤，可能需要跨过耻骨联合放置接骨板，这时可能需要部分松解对侧腹直肌。

应当分离并切断髂耻筋膜，以显露方形区（图3-13、图3-14）。在外侧，从髂耻筋膜上用小的剥离器，钝头剪子或止血钳仔细地钝性剥离开髂腰肌和股神经。并用2.5cm的Penrose引流片游离。最后小心地从髂耻筋膜内侧剥离股血管和淋巴管，维持这些结构与覆盖其上的联合腱作为一个整体。通常髂耻筋膜表面可有小血管穿出，需要结扎。一旦暴露岀髂耻筋膜并将其他结构轻轻牵开，就可用小剪刀或解剖刀将其从耻骨隆突表面剥离，并向后沿着骨盆缘分离直到骶髂关节前方。

用宽的Penrose引流片游离股血管、股神经、淋巴管和联合肌腱（图3-15）。沿着骨盆缘继续剥离，在血管神经束下方和淋巴管周围显露出中间窝（方形区）（图3-16）。此时，关键是要找到死亡冠，且必须对其进行结扎或用止血夹子夹住，因为如果整个闭孔动脉跨过前柱，不经意间就会发生灾难性的后果。游离股血管时，术者应直视检查血管束下方，尝试游离出吻合血管（距离耻骨联合平均6cm，但变异较大），以便结扎。

这样就完成了髂腹股沟入路的显露过程。向内侧牵拉髂腰肌和股血管可以显露内侧髂窝及骶髂关节前方，即髂腹股沟入路的第1（外侧）窗口（图3-15）。向外侧牵拉髂腰肌和股神经，向内侧牵拉股血管束可以显露骨盆缘、方形区和后柱，即第2（中间）窗口（图3-16）。通过向外侧牵拉股血管和淋巴管，可以显露耻骨支和耻骨联合，即第3（内侧）窗口（图3-17）。根据需要向内侧或外侧牵拉腹股沟管内的结构。可以从第2或第3窗口内直视观察闭孔血管和神经，并在暴露和复位过程中加以保护。偶尔需要有限的骨膜下暴露髂骨外侧面，以便放置骨盆复位钳，以控制髂骨翼骨折块或后柱。

完成骨折复位固定后，需要向Retzius间隙（如果已经打开）、方形区表面及内侧髂窝放置引流。如果腹直肌止点已撕裂或术中被松解，应该用坚强的缝线或锚钉将腹直肌重新固定于耻骨。将（腹横肌及腹内斜肌的）联合肌腱用不可吸收缝线缝合到腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。缝合腹股沟外环和腹外斜肌腱膜来修复腹股沟管前壁，以允许精索（子宫圆韧带）通过。腹外斜肌用不可吸收缝线缝合到腹股沟韧带和髂嵴上。可以放置浅层引流，并关闭切口。

（吕　刚　王　筠　孟庆才）

二、改良Stoppa入路

Stoppa入路最早由法国疝外科专家Stoppa教授于1984年报道，用于修补复杂的腹股沟疝和切口疝。1993年，Hirvensalo首先应用该入路治疗骨盆骨折，其沿真骨盆缘下方放置接骨板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，认为该入路操作简单、接骨板塑形容易。改良Stoppa入路也被称为前内侧入路、扩展的Pfannenstiel入路、髂腹股沟入路的第3窗。1994年，Cole和Bolhofner介绍了一种改良Stoppa入路，并应用于髋臼骨折。2006年，荷兰学者Ponsen等使用下腹正中Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折。2007年，Hirvensalo将此入路进行改良，将原有过脐的纵向切口缩短至脐下，不必显露、分离血管束，保留腹直肌止点，减小了创伤，必要时再辅以髂窝入路，便可完全直视整个髋臼内侧部分。

（一）改良Stoppa入路的基本手术操作要点

患者取平卧位，患侧下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活动髋/膝关节。术者站于患者健侧，以耻骨联合为中心切一长8～10cm的横弧形切口（横切口）或取下腹正中切口（于脐下2cm至耻骨联合纵向做一长8～12cm的切口）。

横向切口，取耻骨联合上2cm，长度不超过7～8cm；纵向切口，取脐下2cm至耻骨联合上2cm，适于同时行腹腔探查。一旦达到腹直肌筋膜时，便纵向解剖10cm以暴露腹白线（在严重耻骨联合分离的病例，经常遇到一侧或两侧撕裂的腹直肌筋膜，应该用不可吸收线修复，以防并发疝气的形成）。必须注意避免在皮下脂肪处横向解剖，以免损伤精索（子宫圆韧带）感觉神经，其位于切口外缘穿过腹股沟环。

纵向切口保留了股直肌止点，可降低精索（子宫圆韧带）的损伤风险，且术后腹壁疝发生率明显降低。切开皮肤、皮下组织、腹白线，打开耻骨后间隙，腹膜外钝性分离，使用腹腔拉钩，将腹膜向后内侧牵开，注意避免不必要的深部组织分离以减少出血及医源性损伤的风险。钝性分离并探查耻骨上支中部，是否存在死亡冠，此时术者视线与此血管走行方向几近垂直，有充足的空间对其进行进一步结扎处理。腹壁连同髂外动、静脉向外上拉开，此时若牵开困难，可适度屈曲患侧髋、膝关节，以放松髂腰肌及神经血管束。切忌粗暴使用拉钩，因髂外血管裸露于术野顶部，应小心操作避免损伤。切断腹直肌在耻骨上的附着点，可放松腹直肌的牵拉，使显露更充分，但切断腹直肌影响早期恢复的弊端显而易见。笔者的经验是自骨膜下锐性剥离并向外掀起腹直肌，而不是直接切断。缝合时只需缝合腹白线，可保留腹直肌的长度、张力，充分显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，再切断髂耻筋膜并剥离方形区，这样可显露耻骨联合至骶髂关节、真骨盆缘及方形区。显露骨折部位后行直视下复位，并沿骨盆内缘进行骨折固定。而方形区骨折移位通常是向内侧移位，通过此入路能更好地对其移位有整体的观察和把握，并能够更有效地对其进行复位（图3-18、图3-19）。

（二）手术技巧和注意事项

采用改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折，应注意术中细节，同时掌握一定的操作技巧，可降低手术风险。具体包括：①保护髂外血管、闭孔血管神经束、髂外血管与闭孔血管之间的死亡冠；②术中需充分屈髋屈膝以充分放松髂腰肌和股神经，利于骨折的复位；③必要时可联合髂骨翼的辅助切口，向骨盆内剥离可暴露髂窝、前柱、前壁，向骨盆外剥离可暴露髋臼顶部；④术中通过触摸导尿管避免损伤尿道及膀胱；⑤术中保持屈髋体位，放松髂腰肌有利于肌肉的牵开，扩大显露的空间，但应注意屈髋时坐骨神经处于高张力状态，在后方放置复位钳时应注意避免损伤；⑥应注意进钉方向应远离关节面，避免螺钉进入髋关节腔内。

（三）并发症和疗效评价

与其他入路相比，改良Stoppa入路术后并发症的发生率明显降低。但仍有切口感染、腹膜穿孔、深静脉血栓、肺栓塞、腹股沟疝、髂外血管损伤、神经损伤、腰疝、创伤性关节炎等手术相关并发症出现的可能。改良Stoppa入路也存在一些缺点和不足：①对于骨盆骨折存在严重移位的患者，由于改良Stoppa手术入路切口较小，显露不完全，而难以进行有效的复位和固定；②对于较为肥胖的患者，患者腹部脂肪丰富，明显影响了手术中的显露视野，增加了手术的操作难度；③对于合并存在骨盆髂骨翼骨折的患者，改良Stoppa手术入路并不能暴露髂骨部分，因此需要改用髂腹股沟入路，或者联合使用髂嵴入路共同进行治疗；④由于改良Stoppa入路不能直视关节腔，当关节内有游离骨块时需选择或联合其他入路；因为改良Stoppa手术入路对于方形区骨折进行治疗时，位置较深，所以对于其骨折部位的复位对器械的使用要求较高，若使用不当不但不能达到良好的复位效果，甚至给患者造成新的骨折；⑤当遇到严重腹膜外粘连、改良Stoppa入路难于暴露处理等情况时，需采用髂腹股沟入路。如何最大限度地降低手术中出现的医源性损伤也是目前国内外专家学者的研究方向之一。在临床治疗中碰到复杂骨盆骨折时，可将改良Stoppa入路与其他手术入路方式联合应用。

改良Stoppa入路手术的优势在于直视下给予骨盆前环和方形区骨折以更直观的复位和更稳定的固定。改良Stoppa入路的显露范围较广，向前方可以几乎显露整个骨盆前环，直至耻骨联合对侧3cm，向后方可以到达坐骨大孔内的侧面，向下能够充分显露方形区，而向外可达真骨盆缘外侧的3～4cm。骨盆骨折中视野的充分显露让临床医师可以通过此入路完成各种类型的骨盆前环的骨折和髋臼骨折。对于需要前后入路联合手术的复杂骨盆骨折，手术中应该先对后入路的骨盆骨折进行复位和固定，给予骨盆整体一个大致的稳定后，再进行前入路的骨盆骨折复位和固定，这样做不但可以在进行骨盆复位时节省一定的时间，减少患者术中出血，而且能够改善患者的预后。值得我们注意的是，改良Stoppa入路在向两侧暴露时，髂腰肌、向下肢走行的血管会影响手术暴露的范围，影响操作，因此手术的视野仅能显露到真骨盆边缘。所以，对于双柱骨折以及前柱骨折合并髂骨翼骨折的情况，改良Stoppa入路不能给予完整的显露骨折断端，骨折的复位相对困难，这也使得临床医师在应用改良Stoppa入路有一定条件的限制。Hirvensalo等将改良Stoppa入路与髂骨翼入路联合使用，以显示全部的骨盆骨折部位，使骨盆骨折获得较好的复位、固定效果。所以，将改良Stoppa入路与髂骨翼入路联合应用，可以达到髂腹股沟入路所能显露的所有范围，这无疑扩大了改良Stoppa入路的手术适应证，可以用于治疗各种类型的复杂髋臼骨折。

（四）术后处理

骨盆骨折手术固定的目的在于使患者术后早期即可进行功能锻炼。在骨盆获得牢靠的内固定后，患者可部分负重下床活动，内固定可提供足够的骨盆稳定性。患者下床行走后应定期进行影像学检查，以早期发现是否有骨折块移位或观察骨折愈合情况。对于Tile B型骨盆骨折，患者部分负重时间需持续至少6周，而对于Tile C型骨盆骨折，患者则需要持续至少8～10周的部分负重行走，Stoppa入路患者根据骨折的稳定性和骨质量，术后早期（3～5天）即可在床上进行功能锻炼。术后6～8周开始不完全负重，术后10～12周开始完全负重并进行功能锻炼。分别于术后1个月、2个月、3个月以及6个月为患者拍摄骨盆正位、入口位和出口位X线片及骨盆三维CT，以评估骨折端移位情况以及骨折愈合情况。

改良Stoppa入路主要适用于耻骨支骨折、耻骨联合损伤和部分髋臼骨折。根据近20年来国内外文献报道及笔者临床体会，虽然改良Stoppa入路的应用也有诸如视野相对较小、单纯使用时对后方严重移位骨折的复位固定困难、既往有下腹部手术史的患者可能存在膀胱与骨盆间隙分离困难等限制，但是相对于目前临床使用的髂腹股沟入路及Pfrannsentiel入路，在手术时间、术中出血、术后功能恢复及术后并发症等方面其优势是明显的。在骨盆前环骨折的内固定治疗中，改良Stoppa入路具有手术切口小、术野清晰、复位效果好、并发症少且术后功能恢复快等优点，疗效良好。

（王建东　毕　升　吴剑宏）

三、腹直肌外侧入路

目前尚没有一种手术入路能处理所有类型的骨盆骨折，前面所叙述的髂腹股沟入路和改良Stoppa入路对于治疗骨盆骨折有各自的适应证与优缺点。现介绍一种新的治疗骨盆骨折的前方入路——腹直肌外侧入路。

患者在气管插管全身麻醉下取仰卧位平卧于手术台上，手术床要求可透视。双臂外展90°。留置导尿管，解除膀胱压力，以防术中医源性损伤膀胱。在手术前确认影像增强器能获得合适的前后位、出口位和入口位等透视体位。术中使用肌肉松弛剂，确保腹部肌肉处于放松状态，利于术野暴露。

术者站立于损伤骨盆对侧。骨盆前部进行常规消毒，铺无菌巾单。累及耻骨联合分离的患者，术野范围需暴露耻骨联合和双侧耻骨结节。患侧下肢消毒至小腿下段，无菌巾单包裹患侧下肢，以利于术中辅助复位，以及术中屈髋松弛髂腰肌、股血管和股神经。

标出患侧腹壁的髂前上棘、肚脐以及耻骨联合，分别连接三点后，标出脐与髂前上棘连线的中外1/3处以及腹股沟韧带的中点，以两点的连线作为手术切口，长度约为8cm，体表投影为腹直肌外侧，手术切口正下方为髋臼顶及骶髂关节位置（图3-20）。沿上述体表标志切开皮肤及皮下浅筋膜的Camper筋膜，将Camper筋膜层的脂肪组织用骨膜剥离器分开，牵开皮肤后，可以看到腹外斜肌、腹直肌及其外侧的半月线的轮廓（图3-21）。于切口正下方切开浅筋膜深层（Scarpa筋膜），暴露腹外斜肌腱膜，触及腹外斜肌，自腹股沟深环内侧缘斜向外上做斜行切口，切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌后到达腹横筋膜，纵向切开腹横筋膜进入腹膜外筋膜，切口内侧是腹直肌外缘和腹壁下动脉及部分腹外斜肌，外侧是精索（子宫圆韧带），下方是腹股沟韧带，在分离过程中注意防止损伤腹壁下血管、输精管、输尿管，并应避免穿透腹膜。

显露骶髂关节的窗口（中间窗）：

将壁腹膜及内脏器官轻柔地牵向内侧，仔细分离髂腰肌与髂外血管，将髂腰肌牵向外侧，中间为髂外血管束及精索（子宫圆韧带），以髂外血管束、精索（子宫圆韧带）为窗口内侧边界，髂腰肌为窗口外侧边界，中间间隙可显露骶髂关节、坐骨大切迹、髋臼上部及内侧闭孔神经等（图3-22）。

通过此窗口处理骨盆后环骨折，处理骶髂关节骨折区时，为避免术中大量出血，术前可在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行患侧髂内动脉栓塞，并预置腹主动脉球囊，术中能明显减少出血，术野清晰，能在直视下复位、固定骨折，并能松解被卡压的神经。

显露髂骨翼的窗口（外侧窗）：

于髂肌与腰大肌间隙将髂肌在髂骨止点上剥离并向外牵开，腰大肌向内侧牵开，暴露整个髂骨内侧面，进行该范围骨折的复位与固定（图3-23、图3-24）。

显露耻骨联合及耻骨支的窗口（内侧窗）：

将髂血管束及精索（子宫圆韧带）牵向外侧作为外侧边界，内侧以腹膜及内容物轻压向内侧为内侧边界，此窗口内可显露耻骨联合、耻骨上支及髋臼前柱（图3-25）。在此窗口内进行骨盆前环的骨折内固定（图3-26）。

完成骨折复位固定后，全层缝合腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，修补腹外斜肌腱膜。最后逐层缝合皮下组织和皮肤，视伤口创面渗血情况决定是否放置引流管。术后患者取半坐卧位，半屈髋关节放松髂腰肌和股血管。

（樊仕才　肖杏玲　李　涛）

四、腹直肌旁入路

2012年，Keel等在改良Stoppa入路的基础上首先报道了一种新的“腹直肌旁入路”（pararectus approach）治疗髋臼骨折，与传统入路相比，其切口小，不需要解剖股神经，且显露死亡冠及髋臼方形区更直接，更方便复位方形区骨折。

（一）手术显露

腹直肌旁入路主要通过5个手术窗进行操作显露。

1.麻醉及体位

行气管插管全身麻醉。患者取平卧位或漂浮体位：如为单纯髋臼前部分骨折取平卧位；如合并后壁及后柱骨折，则需联合后侧K-L入路则取漂浮体位，先行前入路治疗髋臼前部分骨折，再取后入路治疗后壁及后柱骨折。

2.皮肤切口

以患侧腹壁的脐、髂前上棘以及耻骨联合三点为连线，切口头侧始于脐和髂前上棘连线的中外1/3处，弧形内下走向髂前上棘和耻骨联合连线的中内1/3处，长度约为10cm。切口边缘可触及腹直肌外侧缘，即所谓的“腹直肌旁”切口。术中可视骨折情况的不同适当延长切口（图3-27）。

3.深层显露

腹直肌旁入路主要是经腹膜后5个窗口进行骨折的显露、复位和固定。

（1）第一窗：

辨认髂外动脉和静脉，游离血管束，套橡胶圈，以便安全地牵开。用S形拉钩向外拉开腹内斜肌和腹横肌至髂嵴止点处暴露“第一窗”，注意保护髂腹股沟神经、股神经、股外侧皮神经和生殖股神经，以及阴部内血管。从髂嵴上剥离少许髂肌，以显露髂嵴、髂骨翼内侧面，可以根据骨折位置在髂骨翼内侧面放置接骨板。

（2）第二窗：

向深部解剖暴露“第二窗”，该窗口位于髂腰肌和髂外血管之间，向内侧牵开髂外血管可显露坐骨大切迹至骶髂关节前方，切开髂耻筋膜、向外牵开髂腰肌可显露前方的耻骨上支起始部、髂耻隆起、坐骨大切迹、骶髂关节前方，可于骶髂关节处放置接骨板。

（3）第三窗：

向前方分离推开腹膜，保护腹壁下血管和精索（子宫圆韧带），将髂外血管拉向外侧，精索（子宫圆韧带）拉向内侧暴露“第三窗”，切开髂耻筋膜，部分剥离耻骨肌并牵向外侧，以显露耻骨上支和髂耻隆起，辨别、结扎和离断腹壁下动脉或髂外血管与闭孔血管之间的吻合支（死亡冠），以安全放置接骨板。至此，假骨盆的显露完成。

（4）第四窗：

将精索（子宫圆韧带）拉向外侧、腹直肌拉向内侧，解剖膀胱前间隙暴露“第四窗”，腹直肌止点位于耻骨结节上前方，不切断腹直肌止点，将腹直肌向前拉开可暴露耻骨结节及耻骨联合甚至对侧的耻骨结节内侧面，可于此处放置接骨板进行固定。

（5）第五窗：

有方形区骨折者可选择暴露“第五窗”，即真骨盆，自前方显露闭孔神经和血管，直至坐骨切迹，从上方置一钝性拉钩，以向内牵拉膀胱和闭孔神经血管结构，从方形区上向后剥离闭孔内肌至坐骨棘，从坐骨缘可安全解剖至骶髂关节前方，从骶髂关节继续向内侧和尾侧，可显露髂血管和腰丛的分叉，可在直视下放置复位钳复位方形区骨折块，选择接骨板置入的最佳位置和螺钉置入的最佳方向。

（二）适应证

经腹直肌旁入路的手术适应证选择是根据其入路的显露特点，其主要适用于同侧髋臼的以下骨折类型：①髋臼前壁骨折；②髋臼前柱骨折，尤其是累及方形区的粉碎骨折；③髋臼前壁加横行骨折；④骨盆前环（耻骨上支、耻骨联合）不稳定性骨折；⑤骶髂关节周围骨折脱位；⑥髋臼前部陈旧性骨折、方形区重建等。其最佳适应证为同侧髋臼前部累及方形区的粉碎性骨折合并同侧骨盆骨折。如合并后壁及后柱骨折需联合后侧K-L入路，先行前方入路治疗髋臼前部分骨折，再取后侧入路治疗后壁及后柱骨折。

（三）优点

1.手术切口小，手术创伤轻微。

2.不需要解剖复杂的髂外动静脉及股神经即可有效避开血管神经束，降低神经血管损伤的风险；此外，纵行切口接近腹壁神经、肌肉纤维及血管走向，不需要改变手术窗或牵开器的位置，有效减少了术中过度牵拉导致的损伤。

3.显露满意，可显露同侧骶髂关节、腰骶神经、髂嵴、坐骨大切迹、髂耻隆起和方形区，切口向耻骨结节延长从外可暴露耻骨上支、耻骨联合和坐骨缘，方便进行复杂骨盆骨折的内固定治疗，也更易于处理死亡冠血管。

4.可处理方形区和髋臼后柱骨折，有利于螺钉的准确置入。

5.术中不需要切断肌肉、不需要剥离髂肌、腹直肌止点。关闭切口仅需缝合腹直肌鞘和腹横筋膜，从而明显缩短手术时间、减少术中出血量。

6.术中可视骨折情况的不同适当延长切口，对于腹直肌相对发达以及肥胖患者而言更有意义，因为不用向外侧牵拉腹直肌。

7.不需要解剖腹股沟管，可避免术后并发腹股沟疝。

（四）缺点和风险

1.腹直肌旁入路需切开腹直肌鞘，Keel等的研究报道有2.0%～3.5%的患者术后有腹壁疝形成。也有学者质疑该手术入路破坏了腹直肌的神经支配，会导致切口愈合不良，增加腹壁疝发生的可能。

2.存在腹膜穿破的风险，发现损伤后应及时缝合。肠梗阻、腹膜外手术史、严重腹膜外粘连者会增加手术难度，此方法需慎用。

3.微创切口邻近重要神经血管，特别是髂外血管、闭孔血管神经、精索（子宫圆韧带）及髂腹股沟神经等，解剖区域较复杂，仍需熟悉此入路的解剖后才能降低相关风险。

4.对后壁骨折不能进行处理，对部分双柱骨折旋转移位者单一切口较难复位，仍需联合后方K-L入路。

（樊仕才　谷　城　杨晓东）

五、后入路

选择骨盆后入路时，需要分析和评估损伤的类型，需要考虑哪种入路最能充分显露骨折或脱位，在显露之后是否能通过这种入路完成复位，最后，为某种特定的损伤选取最合适的固定方式。还需要考虑患者其他方面的因素，比如有无合并损伤以及全身状况等。严重的胸部损伤甚至肺挫伤的患者不能采用俯卧位。此外，局部的软组织损伤，尤其是脱套伤，将明显影响到手术入路的选择。前入路的优势在于直接显露骶髂关节，同时能显露骨盆前环，而且术后很少出现伤口问题。其主要不足在于不能显露或复位骶骨骨折。前入路对于某些新月形骨折的治疗也不太适用。相反地，后入路能极好地显露骨盆外表，可直接复位骨盆出口处骶髂关节骨折和脱臼。该入路同样可以直接显露和处理骶骨外侧损伤。其主要劣势是髂后上棘遮盖了大部分的骶髂关节。虽然术中不能直视，但可通过坐骨大切迹触诊的方式探查骶髂关节的复位情况。需要用影像增强技术来确认复位。伤口并发症并不少见，尤其多见于高能量损伤伴脱套伤（图3-28）。

（一）骶髂关节和骶骨外侧后入路

1.适应证和禁忌证

（1）适应证：

骶髂关节和骶骨外侧后入路用于暴露移位的骶髂关节脱位、髂骨翼后方的骨折移位（新月形骨折），以及在Ⅰ区或Ⅱ区后方骨盆出口处的骶骨骨折移位。没有移位或者在骨盆前环复位后得到满意复位的骨盆后环损伤，建议采用经皮固定即可取得满意疗效。尽管采用骶髂关节和骶骨外侧后入路可在直视下复位髂骨翼后方骨折，骶髂关节的最下部也可以通过髂骨部分的对位情况来评估复位，但由于髂后上棘的突出，使得骶髂关节不能在直视下复位，可以通过跨过坐骨大切迹向前触摸骶髂关节的方式来判断骶髂关节的复位情况，或通过增强成像或直视下评估关节的复位情况。

（2）禁忌证：

骶髂关节和骶骨外侧后入路的主要禁忌证包括合并有其他不能长时间处于俯卧位的软组织损伤患者或其他损伤患者。由于骨盆骨折多为典型的高能量损伤，伴发脱套伤的可能性较大。而在脱套伤区域内进行手术继发组织坏死和感染的风险将显著增加。这时，正确的治疗方式是进行多次清创，直至出现健康的组织，虽然这有时将不可避免地导致最终的内固定手术延迟。

2.体位

患者俯卧于可透视的手术台上，于胸部至腹部两侧平行放置硅胶长垫。需要注意的是，髂前上棘和髂骨翼部位需要保持骨盆处于悬空状态，以利于接下来的手术复位。这是因为标准的骶髂关节固定手术以及螺钉的安全放置均要求能够清晰地参照骶骨的骨性标志，在内置物的放置及复位过程中需要影像增强成像来确认位置的恰当性和可靠性。患者也可以选用侧卧位，患侧朝向上。但需要注意的是，采用这个体位时，患者的体重可能使骨折复位及固定的维持变得较为困难。

3.显露

根据骨折的部位决定皮肤切口的位置。对于简单的骶髂关节脱位或是累及髂骨外板的骨折，切口范围是自髂后上棘外侧起、平行于髂嵴的边缘，呈现弧形。对于累及骶骨的骨折，切口应位于髂后上棘内侧（图3-29）。必须注意的是，应尽力避免直接切开髂后上棘处的皮肤，因为此区域内的骨质突出且皮肤菲薄，术后难以愈合或可能导致伤口裂开。切开皮肤及皮下组织后，将臀大肌和外展肌从髂骨上剥离至坐骨大切迹水平为止。之后开始从髂前上棘剥离臀大肌，再向后朝骶骨后中线方向切开臀肌肌腱。这样可以使得臀大肌完全回缩，从而形成臀肌筋膜皮瓣，与此同时显露髂后上棘和髂骨的后面。除了必须要暴露骶骨，切勿分离底层的椎旁肌尤其是多裂肌。在大多数骶髂关节脱位和新月形骨折病例，也不需要解剖椎旁肌。操作应谨慎小心，避免损伤臀上神经和血管束，臀上神经和血管束会限制皮瓣下部的解剖和抬高。松解梨状肌的止点，可便于穿过坐骨大切迹进入真骨盆。可经由坐骨大切迹触摸骶髂关节的前部。如果存在骶骨骨折，应在髂后上棘内侧，并且跨过骶髂关节后面到骶骨上方进行处理。需要将损伤的肌肉清创，以便暴露骶骨后部。随后将骶骨后部在骨膜下剥离完全，清除骶后神经孔处的软组织并切断小的神经根。保留神经孔的骨性标志，可以作为评估复位的参考。椎板撑开器可用在骶骨骨折或骶髂关节脱位病例，可有效撑开并暴露损伤部位，以便清除血肿和嵌入的软组织。

4.关闭

沿显露的髂骨翼放置引流管，接负压引流球。特别要注意的是术中应保护臀肌筋膜的起点，以利于牢固缝合关闭臀肌。随后逐层缝合皮下组织及皮肤。术后注意伤后护理，防止伤口长时间受压。

（二）微创骶髂关节后入路

骶髂关节后入路也可采用微创方法（图3-30）。简要概括为在双侧髂后上棘下方外侧做一横行切口，也可以沿髂后上棘外侧方做一弧形切口，长度3～4cm，在依次切开皮肤、皮下组织之后，于髂后上棘部位的分界显露胸腰筋膜与臀肌筋膜，使用骨膜分离器从两侧切口经筋膜与皮肤下组织间隙钝性分离出一皮下隧道，用以放置接骨板。在骨膜外剥离，显露骨折或脱位处，用骨膜剥离器沿髂骨翼外侧面推开臀大肌与臀中肌，形成隧道，可将接骨板塑形成双L形，由一侧切口内插入，置于髂骨翼表面并以螺钉锁定。采用微创入路时接骨板放置于髂后上棘下方3～5mm处，如果过高会导致患者卧位不适及压疮，过低可能会损伤坐骨神经及臀上血管。

（三）骶骨后正中入路

1.适应证

骶骨后正中入路适用于骶骨双侧骨折或骶骨中央型骨折，虽然也可用于后方张力带接骨板的置入，但单纯张力带接骨板的放置现在一般采用双侧的小切口，通过皮下分离置入。

2.体位

患者俯卧于可透视的手术台上，胸腹两侧垫硅胶长枕。需要注意的是，髂前上棘和髂骨翼部位需要保持骨盆处于悬空状态，以利于接下来的手术复位。这同上述的骶髂关节和骶骨外侧后入路一样。这是因为标准的骶髂关节固定手术以及螺钉的安全放置均要求能够清晰地参照骶骨的骨性标志，在内置物的放置及复位过程中需要影像增强成像来确认位置的恰当和可靠。

3.显露

取L ₅ 或L ₄ 至肛裂后正中切口（图3-31），避免在骨性突起处做切口，以免伤口愈合缓慢甚至裂开。沿正中剥离竖棘肌，暴露L ₅ 或L ₄ 椎板、关节突和横突；沿两侧髂嵴和骶骨切开骶棘肌附着点向上翻开，暴露整个骶骨椎板、髂后上棘和髂骨外板。在后续操作中应该始终保持肌肉的湿润状态，可间断使用生理盐水湿润。合并神经损伤应行椎板切除，仔细暴露骶神经根，骨折复位前取出压迫骶神经根骨折块至腹侧水平，以免在骨折复位过程中加重神经损伤。

4.关闭

沿骶骨放置引流管，接一个负压引流球。腰骶部肌肉原位缝合，牢固缝合在中线上的腰骶部筋膜和外侧的臀肌筋膜上。逐层缝合皮下组织及皮肤。依据切口位置和邻近直肠情况，可以采用负压封闭引流。在缝合处应用负压封闭引流可能对肥胖患者有益。

（四）骶骨旁正中入路

1.适应证

骶骨旁正中入路适用于骶骨单侧骨折，不需要椎板切除减压。

2.体位

患者俯卧于可透视的手术台上，胸腹两侧垫硅胶长枕。需要注意的是，髂前上棘和髂骨翼部位需要保持骨盆处于悬空状态，以利于接下来的手术复位。这同上述的几种后入路一样。同样是因为标准的骶髂关节固定手术以及螺钉的安全放置均要求能够清晰地参照骶骨的骨性标志，在内置物的放置及复位过程中需要影像增强成像来确认位置是否恰当和可靠。

3.显露

正中旁开3cm，做L ₄ 至髂后上棘6～8cm纵行切口（图3-32）。确认多裂肌及骶棘肌后，于骶棘肌内外侧切开胸腰筋膜，在不横断或剥离骶棘肌远端的情况下，充分游离骶棘肌内外侧。对有神经症状的患者进行骶神经探查及减压。之后可以通过应用脊柱内固定系统联合髂骨螺钉或骶髂内固定系统进行腰椎-骨盆固定。首先向外侧牵开骶棘肌暴露腰椎横突，透视引导下在L ₄ 和/或L ₅ 置入椎弓根螺钉。再将骶棘肌向内侧牵开暴露髂后上棘，置入髂骨螺钉，置钉点为髂后上棘水平，并进行扩口以便于尾帽放置，术中透视确认置钉位置准确。利用T形手柄Schanz针、顶棒、复位钳或内置物纠正骨折纵向移位，横行骨折纵向固定后，透视引导下经皮置入骶髂螺钉，入针过程中反复透视，确保导针位置正确。导针位置满意后，置入空心加压螺钉。若患者不适宜用骶髂螺钉固定则行跨骶骨接骨板固定。对侧髂后上棘外侧另做切口，制造骶骨表面皮下隧道后置入塑形后的加压接骨板或重建接骨板，接骨板两端置于髂骨外板并以松质骨螺钉固定。

4.关闭

沿骶骨放置引流管，接一个负压引流球。原位缝合腰骶部肌肉，牢固缝合在中线上的腰骶部筋膜和外侧的臀肌筋膜上。若存在皮下组织或肌肉挫裂伤，应在进行清创、止血并反复冲洗后再缝合筋膜层。逐层缝合皮下组织及皮肤。依据切口位置和邻近直肠情况，可以采用负压封闭引流。在缝合处应用负压封闭引流可能对此类手术患者有益，尤其是对于肥胖患者。

（五）典型病例

【主诉】

患者男性，56岁。主因“外伤致双髋部疼痛、活动受限5天”入院。

【入院情况】

患者5天前于工作时因石头砸伤导致双髋部疼痛、活动受限，伤后被送至当地医院就诊，予以完善的相关检查后明确诊断为多发伤（双侧髂骨、双侧髋臼粉碎性骨折、左侧耻骨上下支骨折合并右髋关节后脱位、耻骨联合脱位、乙状结肠穿孔），予抗休克、止痛、止血及护胃对症支持治疗后，急诊行腹腔镜探查术+乙状结肠部分切除术+乙状结肠造瘘术+腹腔脓液冲洗引流术，术后患者体征逐渐平稳，为求进一步手术治疗遂转至我院。

外院CT示：双侧髂骨、双侧髋臼粉碎性骨折及左侧耻骨上下支骨折合并右髋关节后脱位、耻骨联合脱位；L _1-4 左侧椎体横突骨折，骨碎片分离。

【急诊诊断】

多发伤：骨盆骨折、双侧髋臼粉碎性骨折、右髋关节后脱位、L _1-4 左侧椎体横突骨折、全身多处软组织挫伤；腹部腹腔镜探查术后；乙状结肠造瘘术后。

【急诊处理】

气管插管麻醉下行“骨盆骨折闭合复位外固定支架固定、右髋关节脱位复位术”。

【术前检查】

入院时X线（图3-33a～c）及拆除外固定架后CT平扫检查示骨盆耻骨联合分离，左侧耻骨下支、双侧髋臼、左侧髂骨翼骨质不连续（图3-33d～m）。

【手术方案】

患者在全身麻醉下，取仰卧位，经前入路、双侧腹直肌外侧入路切开复位内固定治疗双侧髋臼骨折及耻骨联合分离，前入路完成后改为俯卧位，直接经后入路完成右侧髋臼后壁骨折及左侧新月形骨盆骨折切开复位内固定术。

【术后情况】

X线片提示：骨盆及双侧髋臼骨折复位满意，耻骨联合对合可，见金属内固定在位（图3-34a～e）；术后复查CT及三维重建示：耻骨联合分离，见金属内固定在位，间隙未见明显增宽；双侧耻骨上支、左侧髂骨及右侧髋臼亦可见金属内固定在位，断端对位对线可（图3-34f～k）。

（易成腊　陈煜辉　朱振华） qKUTW0dlrg4JApdAQb6b+cPj6RyW/rikP2+HjW5K22HvRDmHge+md653y1fRHDPJ