第一节
骨盆骨折的急救

一、概述

骨盆骨折大多由高能量损伤引起，多见于交通事故及坠落伤，钝性损伤所致的骨盆骨折占全身骨折中的3%，常合并头、胸、腹及四肢的损伤，伴有多发伤时死亡率高达30%～58%，早期死亡原因主要是难以控制的出血、脑部及腹部的严重损伤，晚期主要为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及弥散性血管内凝血（disseminate intravascular coagulation，DIC）等并发症。

根据Cho等研究约34.3%的严重骨盆骨折合并腹腔内脏器损伤，其中胃肠损伤占16.7%。在骨盆区的损伤主要表现为出血难以控制，常引起失血性休克，甚至导致死亡。主要由于骨盆区出血位于盆腔深处，存在大量疏松结缔组织及骶前静脉丛，且无静脉瓣，小动脉广泛吻合形成网状，骨盆含大量松质骨，盆腔间隔室压力小，从而出血量可达3 000～4 000ml，迅速引起出血性休克。因此应早期发现严重伴出血的骨盆骨折，并给予有效干预，提高骨盆骨折患者的存活率。

二、骨盆骨折急救中的常用理念

（一）损伤控制理念

1.损害控制外科（damage control surgery，DCS）理念

由美国腹部外科医师Stone等于1983年提出，即在救治严重创伤、大量失血的患者时，先维持生命，纠正患者生理紊乱，改善全身状况，后择期手术。其主要目的是减少生理紊乱对患者的损害，减轻或避免死亡“三联征”（代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍）的出现，从而降低死亡率。在实践中逐步确立了DCS三个阶段原则：第一阶段简单快速控制伤情，第二阶段进行ICU复苏，第三阶段进行确定性手术。

2.损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）理念

随着理论认识的不断深化和技术方法的不断完善，在20世纪90年代，骨科医师在Stone等的基础上提出了DCO，即一种应急分期手术理念，先救命、后治伤的原则，目的是救命、保全伤肢、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，为有计划确定手术赢得时间。DCO强调在创伤早期行初始、快速、暂时的骨折固定，减少生理紊乱和炎症反应，待全身情况好转后行二期确定性处理。2003年，Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤：①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早期临时固定；②转送ICU，纠正低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍；③待患者病情稳定，实施决定性手术治疗。

3.死亡“三联征”

在不稳定骨盆骨折中，需在纠正血容量及内环境的同时，稳定骨盆，缩小骨盆容积，提高腹膜后血肿的压力压迫止血，后期经治疗，待病情稳定后再择期手术。在抢救休克过程中，升压药物的应用及低体温可导致心功能不全，而心功能不全又进一步加重酸中毒，酸中毒进而又损害凝血功能，凝血障碍引起的组织低灌注量继续加重了低体温和酸中毒。这三者之间互为因果，恶性循环，使得患者生理潜能处于耗竭状态，自身创伤修复能力严重受损，已无法承受早期复杂的确定性手术，即使没有发生术中死亡，也将死于术后ARDS和MODS。死亡“三联征”的出现，意味着生理功能紊乱和机体代谢功能失调，已面临着出现严重并发症和死亡的危险。①低体温：指机体温度< 35℃，是严重创伤和复苏之后不可避免的病理生理改变。患者因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低温，大量冷液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加上产热功能损害，进一步加重低体温。低体温可导致致死性的心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放量减少；并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍等。②凝血功能障碍：在低体温条件下，凝血过程中的各种反应被抑制，凝血酶、血小板数量减少和功能受到损害，凝血因子合成减少；纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物大量增加；大量输入库存血使凝血因子进一步减少；液体复苏又引起血液稀释，加重凝血功能障碍。③代谢性酸中毒：乳酸的生成与组织缺氧时丙酮酸氧化作用的降低有关，持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，引起乳酸性酸中毒。乳酸水平在严重创伤患者与病死率明显相关。

（二）低血压复苏理念

限制性液体复苏或延迟性液体复苏，即复苏的早期阶段采用低血压复苏，即维持收缩压在80～100mmHg，保证组织器官在满足基本灌注的同时避免大量的液体输入可能导致骨折端继发性出血、血栓脱落、低体温及凝血障碍等并发症的发生。然而，最佳的血压控制目标仍没有统一标准。①对于脑和脊髓损伤患者，保证充足的氧灌注是核心任务，以保证脑灌注。欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南2016年版推荐标准：除了颅脑损伤尚有活动性出血的患者应维持动脉收缩压在80～90mmHg，而严重脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）≤8分］患者应维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥80mmHg。②对于老年高血压患者，采用低血压复苏时需慎重处理。高血压患者往往合并冠状动脉粥样硬化，当血压下降到一定程度时，心、脑、肾等器官往往单一或多个器官功能储备力低下，较没有基础疾病的创伤性休克患者更易受到影响。在休克应激状态下生命器官的代偿功能出现明显的低下或不足，病情进展迅速，易发生多器官功能衰竭，病死率高。

（三）院前院内急救一体化和多学科协同理念

对于严重骨盆骨折合并多发伤的患者应就近处理、平稳转送、多学科协同。因病情复杂，涉及多学科、多科室，所以需要建立一个专业的团队。从预检分诊开始，采取合理、高效的流程，各部门通力合作才能提升效率，提高抢救成功率。其流程不是直线化，整个团队在流程的各个步骤同时、协同运行，才能最大限度保障患者的高效救治。院前和院内急救一体化是将DCO提前到事故现场和急诊室，尽量缩短抢救时间并高效运作。以DCO理念为指导，核心是由创伤急救专业团队定向负责实施抢救，由骨科、创伤外科、普通外科、神经外科、ICU，以及其他外科亚专科医师协同，经过DCO理论和操作培训，依托本院急救中心，与“120”指挥中心横向联系合作，规范急救流程。

三、骨盆创伤急救流程

（一）骨盆急救

应遵循高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）的原则进行，即“ABCDE”原则。创伤后数分钟至数小时内是抢救黄金时间，即第二个死亡高峰期时段（表3-1）。因此在对急性创伤患者评估时不必追问详细的病史，不必因诊断不明确而延误有效的治疗，要明确优先处理原则。

“ABCDE”原则：

1.气道维持与颈椎保护（airway，A）

明确是否符合气道控制适应证、是什么导致呼吸道损害。

（1）需要气道保护的病例：

①意识丧失（GSC评分≤8分）；②严重颌面部骨折；③误吸危险（出血、呕吐等）；④气道梗阻危险。

（2）需要通气的病例：

①呼吸暂停、神经肌肉麻痹、意识丧失；②呼吸肌肌力不足、呼吸急促、缺氧、高碳酸血症、发绀；③严重闭合性头部外伤伴过度通气。

（3）处理措施：

①抬起下颌；②清除气道异物；③插入口咽/鼻咽管；④建立人工气道：经口咽/鼻咽气管内插管或环甲膜切开。对于复合伤、昏迷尤其是头部重创患者，怀疑有颈椎损伤时应进行颈椎的保护。

2.呼吸和通气（breathing，B）

明确引起急性通气障碍的损伤原因。

（1）常见原因：

①张力性气胸；②连枷胸伴肺部挫伤；③大量胸腔积血；④开放性气胸。

（2）处理措施：

①给予高浓度吸氧；②肺泡过度通气；③消除张力性气胸，穿刺减压或放置胸导管；④将开放性气胸转变为闭合性气胸；⑤有开胸适应证者须开胸。

3.循环与出血的控制（circulation，C）

明确是否有血流动力学改变及引起其改变的原因。

（1）判断指标：

①意识水平；②皮肤颜色；③脉搏的质量、频率及节律（脉搏与血压的关系：颈动脉搏动存在，SBP≥60mmHg；股动脉搏动存在，SBP≥70mmHg；桡动脉搏动存在，SBP≥80mmHg）。

（2）引起血流动力学改变的原因：

①内/外出血伴低血容量休克；②心脏压塞；③张力性气胸、大量胸腔积液、大量血气胸；④急性腹腔高压综合征。

（3）处理措施：

①加压止血或手术止血；②手术解除血液回流阻碍；③建立静脉通路；④液体复苏、输血等。

液体复苏及输血方案：采取以晶体和浓缩红细胞为主的输血方案，辅以血浆，浓缩红细胞与血浆比例为1∶1或2∶1。早期伤后出血及大量补液引起凝血功能差，需早期补充血浆，后期主要为纤溶亢进引起凝血功能障碍。氨甲环酸、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板、钙离子的应用能够改善凝血功能，若仍然难以奏效，可加用基因重组的活化Ⅶ因子（rFⅦa）。氨甲环酸应在伤后3小时内尽早使用，首剂量1g（给药时间> 10分钟），后续1g继续输注8小时。血小板应维持在> 50 × 10 ⁹ /L，若存在持续性出血，则应保持在> 100 × 10 ⁹ /L。

4.活动障碍和精神状态（disability，D）

快速的神经功能评估在初期评估的最后进行。最基本的检查：神志状况、瞳孔大小、对光反射。简单的意识丧失分级“AVPU”：A（awake），完全清醒；V（verbal response），对语言有反应；P（painful response），对疼痛有反应；U（unresponse），对刺激无反应。昏迷评价较准确的GSC评分（表3-2）。初步处理：①插管并给予轻度的过度通气；②给予甘露醇脱水减压；③头颅CT，必要时开颅减压。

5.暴露/环境控制（exposure and environment，E）

保证周围环境安全，充分暴露，全面检查，但要注意保暖。

在患者生命体征稳定或复苏无效时需再次评估，以确保新的临床体征没有被遗漏或恶化。

（二）院前急救

从事故发生到送入急诊科这段时间的处置。在救护人员到达现场后，迅速对事故现场进行一般情况、致伤原因、生命体征、损伤部位等情况的评判。先保持气道通畅，充分给氧，维持呼吸、循环，必要时给予气管插管，建立2个及以上静脉通道，可以选择患者健侧上肢的粗大静脉进行穿刺并置管或者进行颈内静脉穿刺置管来进行扩容。然而对于骨盆骨折患者来说，不能选择患者的下肢静脉进行穿刺置管，因为液体不能够有效地进入到患者的血液循环中。有体表出血的部位给予止血带或加压包扎止血。采用CRASHPLAN方案，四肢伤容易发现，重点对头颅、脊柱、胸腹部、四肢进行简单查体预判断，根据情况给予临时固定。对合并骨盆损伤的，需初步判断骨盆是否存在不稳定性可能，若怀疑应积极给予充气抗休克裤、床单或骨盆约束带辅助稳定骨盆，减少出血，防止二次损伤。对可疑骨盆骨折均采用简易固定法临时固定，固定时要注意重点在大转子附近，上缘必须覆盖骨盆区域，膝盖和双踝须同时捆绑固定，同时每小时检查和重新调整一次。

（三）院内救治

1.第一阶段

进入急诊室的第1小时为“黄金1小时”，对挽救患者生命极其重要。在120医师交接后，需再次评估患者全身状况，同时请创伤外科医师指导急救，损伤器官相应科室医师协助救治，协调好人员和资源。继续维持呼吸循环，有休克症状体征的给予快速液体复苏，有大量出血征象的给予输血处理。急查血液化验、床边创伤重点超声评估（focused abdominal sonography for trauma，FAST）、胸腹骨盆X线片等，待检查结果出来后，对病情已有初步了解，可判断是否需要急诊手术干预。是否需要进一步CT需根据患者有无头颅损伤可能、是否能耐受搬运及是否需确诊等综合性判断。

2.第二阶段

需要急诊手术进行损伤控制者，应提前联系手术相关人员做好准备，护送患者至手术室；不需要手术者根据病情严重程度分流，划分病情轻重收入不同病房。重症患者在收入ICU时，重点注意预防死亡“三联征”，即低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒。积极检测体温、血气、乳酸和凝血功能，给予预防感染、纠正酸中毒、补充血容量等对症处理，控制全身炎症反应。防止ARDS、MODS、DIC及严重感染的发生。

3.第三阶段

病情稳定后Ⅱ期行确定性骨折内固定术（图3-1）。

（四）骨盆骨折的评估

创伤后“黄金l小时”是救治成功的关键，因此早期正确的伤情评估是救治前提。评估主要包括：患者全身状况、是否合并危害生命的其他脏器损伤及骨折本身的特征。对于疑似骨盆骨折的患者，要立即进行全面有序及有重点的体检，充分利用X线、B超、CT、血管造影及栓塞、血尿常规及快速简捷的胸腹腔穿刺，以明确骨盆骨折类型、及时发现身体其他脏器的合并伤。

可能伴有骨盆不稳定的临床表现：①无长骨骨折的下肢畸形，通常为同侧下肢长度改变，包括下肢缩短和/或内/外旋畸形；②巨大腰部及臀部挫伤、肿胀提示有大量出血，需要判断是否伴有骨盆后环损伤；③骨盆后方触诊发现巨大血肿、骨折区台阶或者骶髂关节脱位；④明显的开放性骨盆骨折、阴囊血肿、直肠周围出血、腰骶丛损伤症状；⑤耻骨联合分离和骨盆挤压试验阳性（不可反复进行，避免进一步损伤和凝血块松动，导致出血）。

要特别注意患者有无便血及头、胸、腹部情况，常规做诊断性导尿、肛门检查等，发现情况及时请相关科室会诊。泌尿生殖系统损伤在骨盆开放性损伤中占24%～57%，泌尿系统损伤指尿道和膀胱的损伤，因此在急救时要加强对病情的观察，如尿道口周围是否存在血迹和血性分泌物、尿液外渗情况以及患者排尿情况等；若患者出现排尿困难应及时给予导尿，此时导尿应轻柔与缓慢，以免增加尿道损伤等情况的发生；男性一旦出现导尿失败，则应进行直肠指诊，判断是否合并前列腺的移位，并行膀胱造瘘术。女性生殖器出血提示与阴道贯通的开放性骨折；另外，若患者在导尿过程中出现少量血性尿液以及腹膜刺激征时，说明患者存在膀胱损伤的情况，所以对此类患者应行膀胱探查以及对其行膀胱修补缝合术。

对于肠道损伤排查患者，不应过分依赖腹部CT，Fakhry等发现在腹部CT检查中仍有13%的患者合并有小肠穿孔却难以被发现。直结肠损伤在开放性骨盆损伤中占18%～64%，骨盆骨折合并直肠损伤的早期临床表现常被原发损伤所掩盖，尤其是腹膜外直肠损伤，损伤位置较低并不影响蠕动，故听诊肠鸣音正常或稍减弱，早期可出现肛门排气、排便，这些早期症状较轻的病例易给临床工作者造成错觉，引起漏诊，容易忽视。

骨盆骨折往往伴随内脏损伤和大量出血，进而造成腹膜后的巨大血肿，巨大血肿可能刺激神经根或因压迫而引起麻痹性肠梗阻，救治过程中应密切观察患者腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气等情况。另外需注意少见的盆腔间隔室综合征，在排除泌尿系统损伤后，无尿或少尿是其典型症状。

骨盆骨折中最易出血的动脉为：阴部内动脉、臀上动脉、髂腰动脉、臀下动脉和闭孔动脉。根据骨折的解剖位置可大致推测受损的血管。耻骨支骨折多为死亡冠及闭孔动脉损伤；坐骨支骨折多为阴部内动脉损伤、臀下动脉损伤；髂骨翼骨折多为髂腰动脉损伤；坐骨大切迹处骨折多为臀上动脉损伤；骶骨骨折及骶髂关节脱位多为骶丛或髂内动脉的损伤。

（五）骨盆骨折的救治

1.骨盆骨折的急救

（1）石膏固定：

为早期方法，因影响骨盆骨折及后续抢救被淘汰。

（2）抗休克裤：

适用于紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克患者，对骨盆骨折可行一个向内侧加压的作用。

（3）骨盆带或床单捆绑：

将床单折叠成30～40cm宽的条状，横向放置于经患者大转子及耻骨联合处缠绕一周，适当向中心挤压后，用巾钳或绷带固定。适用于非专业人员，作用迅速、有效、无创、操作简单。

（4）前环外固定架：

适用于后环尚稳定的患者。

（5）骨盆C形钳：

适用于后环不稳定的患者。

（6）盆腔填塞：

源自2005年Smith等2例报道，通过腹膜外途径控制严重的骨盆骨折出血。后被逐渐广泛推广，作为存在不稳定血流动力学的骨盆骨折病例强烈推荐的治疗措施。但Cullinane等和Osborn等认为盆腔填塞效果不明确，并不能降低死亡率，仅适用于骨盆内出血，尤其是骨折断端渗血、骶前静脉丛的出血。

（7）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）：

适用于骨盆或合并其他部位的动脉出血，对骶前静脉丛的出血也有部分效果。

2.各种方法的具体应用

（1）抗休克裤：

常用的抗休克裤类型有整体型和分段型。整体型为单囊结构，即腹部和双下肢为一相通的囊；分段型为三囊结构，即腹部和双下肢分隔为三个囊，需分别充气加压，便于有选择地使用。整体型适用于院前现场及急诊室急救时使用，也可供病房及手术室使用。分段型适用于病房或手术室，可根据需要对1～3个囊充气。

1）作用机制：

①短时的止血效应；②自体血回输效应；③外周血管阻力升高效应。

2）缺点：

①作用时间短；②易致下肢骨筋膜室综合征；③减少腹部和下肢可接触性；④减少腹部和下肢可见性；⑤降低肺的顺应性。

3）使用方法：

①检查患者血压，注意腿部及腹部损伤，视情况给予初步处理；②去除患者身上的锐器，以防戳穿抗休克裤；③以正规固定操作技术将患者移到抗休克裤上，抗休克裤的顶端应置于膈肌和脐之间；④将抗休克裤分别包绕两腿与腹部并扣紧，三囊式抗休克裤应先充气腿段，再充气腹段，以防倒驱血至下肢；⑤每充气一段时间后，均应重新检查一下患者。一般当其内压达40mmHg时，基本可满足抗休克效果，若效果不佳，可继续充气，并观察血压变化，待收缩压达到预期值且病情稳定时即应停止充气，充气最大压力可达100mmHg。

4）注意事项：

①一旦穿上抗休克裤，在需要解脱时，必须要有血压监测和静脉补液；②放气从腹段开始，缓慢放气，放气期间应监测血压，血压每下降5mmHg就应暂停放气，待血压恢复平稳后，再次缓慢放气，直至完全放气。腿段放气同理。注意绝不能先放腿段，否则充气的腹段将起止血带作用而使大量血液滞留于双下肢。③若血压继续下降，可在静脉补液的同时重新为抗休克裤充气。④穿抗休克裤时间较长时，应适当降低气压，并适量输入5%碳酸氢钠以防酸中毒。⑤在使用过程中应注意双下肢皮纹色泽，必要时交替充气、放气。⑥长时间使用时注意放气后可能出现骨筋膜室综合征、下肢静脉血栓形成、肺部和脑部损伤加重等并发症。

（2）骨盆前环外固定支架

1）髂嵴入针法

入针点：

髂前上棘后2cm的髂嵴上。

入针角度及深度：

与矢状面约成45°，平行于髂骨翼倾斜方向，入针深度约5cm。

具体操作步骤：

①患者取平卧位，触摸髂前上棘及髂嵴，沿髂嵴方向在髂前上棘后2cm处向后切开约2～4cm的皮肤及皮下，深达髂嵴；②贴髂骨翼内、外板向内后方分别插入1枚克氏针，标示髂骨翼厚度及内后方倾斜角度；③在髂前上棘后2cm的髂嵴上，即2枚克氏针之间，沿髂骨翼内后方倾斜角度约45°，在内外侧板间、髂嵴内中1/3交接处，在套筒辅助下置入1枚直径5mm斯氏针；④安装连接模块，通过连接模块针道方向，在第1枚斯氏针后方置入第2枚斯氏针；⑤对侧同方法置入2枚斯氏针；⑥安装连接杆，双手向内适度推挤髂骨翼，拧紧固定各个螺钉，完成固定；⑦针孔处皮肤根据切口大小适当予以缝合，斯氏针根部予以碘伏或酒精纱布缠绕，预防感染。

需要注意：

对于大部分年轻患者，髂骨翼需要预先钻一深约1cm的孔，穿透骨皮质，而老年人可以不需要预开孔。条件允许时，最好用C臂验证斯氏针位置。在骨盆出口位上，可见斯氏针从髂嵴穿入，闭孔斜位见斯氏针位于髂骨的切线位，判断是否位于髂骨板内。

2）髋臼上入针法

入针点：

髋臼上缘之上至少1cm，髂前下棘及附近。

入针角度及深度：

矢状面斯氏针指向头侧，针尾向下偏30°，向外偏15°～20°，平行髂前下棘指向髂后上嵴方向，入针深度约5cm。

具体操作步骤：

①患者取平卧位，触摸髂前上棘，以髂前上棘为顶点，在与矢状面约成15°夹角内下方约3cm处切开皮肤及皮下深筋膜，钝性分离，注意勿损伤股外侧皮神经，触摸髂前下棘及髋臼顶；②贴髂骨翼内、外板向内后方分别插入1枚克氏针，标示髂骨厚度及后方倾斜角度；③触摸髋臼上缘及髂前下棘，在髋臼上缘至少1cm处入针，在2标示克氏针之间，平行髂前下棘指向髂后上嵴方向，矢状面斯氏针指向头侧，针尾向下偏30°，向外偏15°～20°，入针深度约5cm；④安装连接模块，通过连接模块针道方向，在第1枚斯氏针上方置入第2枚斯氏针；⑤对侧同方法置入2枚斯氏针；⑥安装连接杆，双手向内适度推挤髂骨翼，拧紧固定各个螺钉，完成固定；⑦针孔处皮肤根据切口大小适当予以缝合，斯氏针根部予以碘伏或酒精纱布缠绕，预防感染。

需要注意：

如条件允许，在C臂辅助下入钉更安全，入钉侧闭孔出口位上、泪点的位置为斯氏针的入钉安全区。

3）髂骨翼入针法

入针点：

髂前上棘。

入针角度及深度：

平行于髂嵴，指向髂结节，深约5cm，现已少用。

骨盆前环的外固定可以将髂嵴入针法和髋臼上入针法两种方式联合应用，采用多平面固定方式，固定更加牢靠，然而尚无文献报道是否能提高患者生存率。

（3）骨盆后环外固定——骨盆C形钳

入针点：

髂后上棘与髂前上棘连线的后1/3处均可，或股骨长轴与髂前上棘向后做垂线的交点。

入针角度及深度：

水平入针，并固定在后方髂骨外板。

具体操作步骤：

①在健侧体表定位处做一小切口，插入克氏针引导手柄至髂骨外板。②在克氏针手柄引导下，插入克氏针深至髂骨深处，其主要作用是防止C形钳固定针的滑动；患侧不需要克氏针固定。③位置难以把握时，可以在C臂的辅助下定位。位置位于侧位X线片骶髂关节投影处。④注意入针位置要准确，入针点偏前可能刺穿骨盆，造成盆腔内脏器、血管的损伤；入针点靠后，可能损伤臀上动静脉；入针点靠远侧可能损伤坐骨神经。⑤组装C形钳，暂不加压。⑥先行骨盆闭合复位，骨盆向近端的移位，可向下拉患侧腿并使其内旋；骨盆外翻畸形，向内侧挤压髂嵴；骨盆内旋畸形或向后移位，通过髂前上棘、下棘或髂嵴上打入Schanz螺钉接T形手柄来辅助旋转、提拉复位。⑦对C形钳先进行横杆内外侧加压，然后用扳手拧紧空心针进一步加压。⑧根据是否需要腹部手术，调整C形钳横杆位置，注意在皮肤间垫软垫保护皮肤。

（4）盆腔填塞

1）手术指征：

在排除其他部位的出血可能后，骨盆外固定后2小时内输血/输液量达4 000ml仍不能纠正休克；骨盆区介入栓塞失败。

2）术前准备：

骨盆稳定（不论自身还是在外固定辅助下），这是栓塞的前提；膀胱导尿。

3）手术步骤：

①取下腹部低位正中切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌鞘，直至膀胱前间隙；②骨盆骨折不稳需填塞止血者多伴有骨盆内周围筋膜层严重破坏，将膀胱拨到一侧，不需要刻意分离，即可直达骶骨前区；③对不同的知名动脉根据情况给予钳夹、结扎、修补等处理；④对于骶前静脉丛和骨折断端的出血，不需要逐一电刀止血，直接使用宫纱首尾打结相连或纱布卷，从骶前区沿真骨盆边缘填塞至膀胱前区，对侧同样自后向前填塞。必要时可术中临时用橡皮条或血管夹夹闭髂内动脉，在下次取填塞物时一并取出。Ramirez等和Bratby等证实阻断髂内动脉安全，并无长期和短期并发症；⑤逐层关闭切口，标记宫纱或纱布卷末端。

4）注意事项：

①填塞物于24～48小时后根据出血情况拔出或更换。②若填塞后仍不能控制出血，需检查骨盆外固定是否稳定，大的移位是否复位，是否有知名动脉止血的遗漏。介入栓塞可作为补救措施。③当出现少尿/无尿时，需注意是否为填塞物压迫输尿管膀胱入口，造成肾积水可能。④填塞后腹室后，腹部应保持敞开，避免腹腔间隔室综合征的发生。

（5）血管造影（DSA）和经导管动脉栓塞（TAE）：

通过造影找出血动脉，并进行栓塞；在严重骨盆内出血时，未能发现出血动脉可紧急行双侧髂内动脉栓塞，不仅可阻断动脉性出血，而且还可以通过阻断动脉的血供从而减少静脉回流血量，减少静脉性出血；也可行腹主动脉球囊阻断（intraoperative aorta balloon occlusion，IABO），作为临时稳定血流动力学状态的方法，为后面手术干预提供时机。Cheng等发现不稳定骨盆骨折30天内总死亡率为47.2%，未行介入栓塞者的死亡率为63.5%，行介入栓塞者的死亡率为42.1%，骨盆填塞者的死亡率为30.6%。因此，他认为骨盆填塞在不稳定骨盆骨折伴出血治疗中应作为首要推荐，与外固定同时应用效果更好。根据国内外文献及我院经验，伤后3小时内是行动脉造影栓塞的最佳时间，对于有明确适应证者，应早期行造影栓塞，切不可长时间观察延误抢救时机。

（6）腹主动脉临时阻断术：

主要用于难以控制骨盆骨折出血的暂时性紧急止血，作为下一步急诊处理的过渡处理措施。主要作用机制是将导管经股动脉插入腹主动脉，并在肾动脉水平以下用球囊将其阻断，防止循环血流量的继续丧失，维持机体有效循环血流量，临时保证重要器官的血流灌注，为抢救生命争取时间。

（易成腊　杨成亮　刘　佳） fuYvk2r5KNxBskGE0HSvM+vj3FUo2t33DfWOk5/T+9q6rTviBEO4Yn9S1EPWGLeL