第二节
髋臼骨折的影像学表现

一、解剖顶的概念

解剖顶是一个由软骨下骨和软骨组成的三维结构，与股骨头负重部位形成关节。多项研究表明，影响髋臼骨折手术和非手术治疗远期结果的唯一重要因素是股骨头在完整或已经解剖复位的髋臼顶下方维持同心复位。穹隆或臼顶可见于骨盆前后位或Judet位影像，但在每个投照位上显示的软骨下骨仅宽2～3mm，只代表与X线相切的一小部分真正的负重关节面。Matta等提出一个“顶弧”测量系统，用于粗略测量骨折后的臼顶，其需要在前后位、闭孔斜位和髂骨斜位这3种标准位像上进行测量，以判断髋臼顶在每个投照位上的完整程度。

在前后位影像上测量内侧顶弧时，通过髋臼顶至其几何中心做一垂线，然后由髋臼顶与骨折线的交点至髋臼几何中心画第2条线，由此形成的夹角即为内侧顶弧的角度。同样，分别在闭孔斜位和髂骨斜位上确定前顶弧与后顶弧。尽管这些都是粗略测量，但对评价前柱和后柱骨折、横行骨折、T形骨折以及伴随的前柱伴后半横行骨折用途较大；在评价双柱骨折和后壁骨折上用途有限。按照Matta的观点，移位骨折的任何一个顶弧测量值< 45°时，应考虑手术治疗。随着CT的出现，确定了称为CT软骨下弧最厚的10mm髋臼等同于承重穹顶，其通过使用45°顶弧角来确定（图2-18）。通过考虑轴位CT截面厚度和计数图像或直接研究冠状面和矢状面重建的多排螺旋CT（multi-detector computed tomography，MDCT）图像可以确定这种等效性。

二、影像学检查

（一）特殊投照视图

Judet位视图为特殊投照角度，即右后斜位（也称右髂骨斜位或左侧闭孔斜位）和左后斜位（也称左髂骨斜位或右侧闭孔斜位）视图的骨盆（图2-19）。通过确保尾骨投射到同侧股骨头上来确认倾斜的适当定位：在右后斜位投影中，尾骨应突出到右侧股骨头上。

（二）标准的髋臼X线片系列

标准的髋臼X线片系列由前后视图和左右Judet位视图组成（图2-20），所以髋臼骨折常规需拍摄4张X线片，分别为：①骨盆前后位；②患侧髋前后位；③患侧髂骨斜位；④患侧闭孔斜位。现介绍每种X线片的拍摄方法及具体影像学表现。

1.骨盆前后位X线片

（1）方法：

患者取仰卧位，X线球管中心对准耻骨联合处，将骨盆所有结构完整拍摄下来。

（2）观察目的：

①骨盆整体观，健侧与患侧比较；②双侧髋臼骨折（临床少见）；③独立于髋臼骨折以外的骨盆环其他部位的骨折（如：髂骨翼骨折、骶骨骨折、闭孔环骨折等）；④骨盆环上一处或多处关节脱位（髋关节脱位、骶髂关节脱位、耻骨联合分离等）。

2.髋关节前后位X线片（图2-21）

（1）方法：

患者取仰卧位，X线球管对准患侧髋臼中心进行拍摄。

（2）观察目的：

标准的髋关节前后位X线片上有6个检查标志：①髋臼前唇的边缘（前壁缘）；②髋臼顶（穹顶）；③髋臼后唇的边缘（后壁缘）；④泪滴：外侧由髋臼最下部和前部组成，内侧由髂骨四边形骨面的前部组成；⑤髂耻线：起于髂骨的坐骨大切迹，向下延伸至耻骨结节；⑥髂坐线：由髂骨四边形骨面的后4/5形成。牢记这6个髋臼基本的放射学标志有助于我们判断骨折的类型。

3.髂骨斜位片（Judet位，图2-22）

（1）方法：

患者取仰卧位，并向患侧倾斜45°（即健侧抬离拍摄平面45°），X线球管垂直对准患侧髋臼中心。因为需移动患者骨盆而产生疼痛，对难以配合的患者必要时可考虑在麻醉下拍摄以保证拍摄质量。

（2）观察目的：

①髂坐线；②髋臼前壁；③髂骨翼；④方形区。

4.闭孔斜位（图2-23）

（1）方法：

患者取仰卧位，并向健侧倾斜45°（即患侧抬离拍摄平面45°），X线球管垂直对准患侧髋臼中心。

（2）观察目的：

①髂耻线；②髋臼的后缘；③整个闭孔环；④髂骨翼的切线位；⑤前壁及前缘。

（三）CT扫描

1.普通CT扫描

CT扫描可以提供髋臼骨折的三维重建图像，对诊断和治疗具有重要的价值，是诊断肌肉骨骼系统疾病，特别是髋臼创伤的革新性技术。常规轴向CT包括穿过损伤区域的相邻接的或者重叠的薄片，最短时间内获得实时影像。多排CT和计算机技术的高速发展，使获得任意平面和方向的重建图像以及高质量的三维图像成为可能。CT最大的优点之一是不需要移动患者体位就可以完成检查，这是X线所不具备的。研究表明，CT图像最关键的作用是对于髋臼横断面解剖结构的理解，可以通过将CT断面与骨盆模型进行对应而获得。常规轴向图像对髋臼的诊断较X线片敏感，包括髋臼骨折的类型、髋臼壁裂缝的位置和范围、髋臼顶部分负重的粉碎和嵌顿情况、关节内骨块碎片、股骨头损伤、骨盆血肿以及骶髂关节的完整性。尽管在X线片上可以观察到髋关节半脱位或脱位，但CT扫描可能会发现常规X线片上不容易被发现的情况。

2.CT多平面重建

CT多平面重建可以产生不同厚度的多个连续的冠状面和矢状面图像，较新的软件可以进行及时的重建。尽管重建仍然需要人为的整合来建立对骨折的整体印象，但可以提供常规轴向位无法观察的视角。

3.三维CT

高端的软件使三维CT成为判断髋臼骨折的一项非常有价值的可视化工具，其最显著的优点之一是通过对股骨等不需要的结构进行减影，获得更精确的骨折类型以及任意角度的三维图像。对于难以进行口头描述的复杂移位骨折和人为进行三维重建耗时的情况，这一优势可以得到更好的体现。因此，三维CT显然对于术前决定哪些骨折需要干预有重要的意义。对于边缘嵌塞、细微骨折线或者关节内的小碎片等精细解剖结构的显示，三维CT不如常规CT准确，此时矢状面或冠状面的重建或许对决定是否进行手术有所帮助。能够从各个方向观察骨折情况，将有助于外科医师选择更好的手术路径，对于预防术后并发症也非常重要。

（四）MRI成像

对于大多数髋臼骨折，普通的X线片和CT扫描可以提供足够的信息，但是并不能提供青少年人群中关于骨化中心骨折块大小的足够信息。对于这个年龄的人群，MRI检查可以更好地描述所有髋臼后壁骨折的大小，并已作为一种常规检查手段。MRI可以对骨皮质与骨松质、关节软骨与纤维软骨盂唇进行区分。外伤可以引起骨或软组织的特征性改变，即流体敏感序列的高信号。脂肪抑制序列是MRI创伤检查必不可少的序列。高分辨率技术也可以用于股骨头关节软骨和髋臼唇外伤的检查。基于对比成像范围的优势，MRI在检测股骨头隐匿性损伤或者早期缺血改变方面较CT更具优势。对于既往存在骨关节病的老年髋臼骨折患者，MRI对慎重决定是否进行全髋关节置换有帮助。

MRI对诊断髋臼不完全性骨折或者应力性骨折较CT、骨扫描、X线片更准确。这可能是由于这些骨折往往在CT轴向平面上显示是平齐的，受部分容积效应的影响，即使薄层重建也不能揭示骨折线。

三、髋臼骨折的基本分型方法

髋臼骨折的基本分型方法如图2-24所示。

我们首先讨论与闭孔环破裂有关的两种髋臼骨折类型（双柱髋臼骨折和T形髋臼骨折）。然后讨论不涉及闭孔环的三种髋臼骨折类型（横行髋臼骨折、横行伴后壁髋臼骨折和孤立后壁髋臼骨折）。

1.双柱髋臼骨折

双柱髋臼骨折（图2-25、图2-26）包括前柱和后柱，并延伸到闭孔环和髂骨翼，是最常见的髋臼骨折之一。在X线片上，前柱和后柱的骨折受累特征分别是髂耻线和髂坐线的破坏。然而，这些线的破坏也可能出现在其他骨折模式（例如横行骨折）。闭孔环和髂骨受累也必须存在，作为双柱髋臼骨折分型。在前后位X线片上，髂骨翼的骨折延伸并不总是很明显；但在倾斜的Judet位或CT上常常可以被发现。

在CT上，可以看到前柱和后柱的骨折受累，骨折可能呈粉碎性。闭孔环的断裂破坏具有可变的外观，耻骨上支的骨折可能发生在耻骨髋臼连接处。另外，如果不移位，可能难以确定耻骨下支的骨折。主要骨折线从髋臼向髂骨翼延伸，特征在于冠状面上。

如果存在的话，双柱断裂的特征性标志是“刺征（spur）”标志（又称“马刺征或枪刺征”）（图2-26a、b）。这个标志代表了髂骨翼骨折的坐骨支撑的后位移，这实质上将髋臼的顶部与轴骨骼断开。当发生这种情况时，躯干和上身的重量将不再受髋臼支撑。在X线片和CT影像中，骨折标志表现为在上髋臼水平向后延伸的骨碎片。连续CT图像的评估显示骨折，将坐骨神经与髋臼顶分开。

2.T形髋臼骨折

T形髋臼骨折（图2-27）是一种横向髋臼骨折并向下延伸至闭孔环的组合。它类似于双柱断裂，因为它破坏了闭孔环；另一种相似性是髂耻线和髂坐线的破坏。然而，骨折并不涉及髂骨翼，这有别于双柱骨折。

横行骨折线实际上并不在解剖学的横行平面内，而是横行于髋臼。由于髋臼的杯形通常向下和向前倾斜，所以横向断裂面呈现类似的取向。因此，在X线片上，破坏髂耻骨和髂骨线的骨折线在髋臼斜平面的上方和内侧走行。通过观察髋臼面，这是最好的评价。在CT上，这种横向骨折成分被看作是从髋臼内侧和上方走行的矢状骨折。

3.横行髋臼骨折

髋臼的横行骨折（图2-28）仅限于髋臼，而不涉及闭孔环。横行髋臼骨折必须涉及髋臼的前部和后部，因此髂耻线和髂坐线在X线片上显示不连续。该骨折线从髋臼向上和向内延伸。在CT上，当从下向上滚动时，在后续的CT图像上可以看到特征性的矢状面骨折线向内侧移动。尽管在解剖学上不是横行的，但断裂平面相对于髋臼是横行的，其在下部和前部相对倾斜。在髋臼面的CT重建图像上可以最清楚地看到这种骨折面走向。

4.横行后壁骨折

横行后壁骨折（图2-29）是一种前面描述的横行骨折，伴随着粉碎性的后壁骨折，这种骨折通常会被置换。与孤立的横行骨折一样，关键在于判断闭孔环是否被破坏，若闭孔环完整，则不考虑双柱和T形骨折。如同简单的横行骨折一样，这种骨折类型不会延伸到髂骨翼。

在X线片上，髂耻线和髂坐线的破坏与孤立的横行骨折一样。然而，与孤立的横行骨折不同，可以看到额外的后壁粉碎。在没有移位的情况下，由于碎片重叠在股骨头上，所以在前后位X线片上很难识别后壁的粉碎。倾斜Judet位X线片和CT有助于显示粉碎的后壁组件。

5.孤立后壁髋臼骨折

孤立后壁髋臼骨折（图2-30）是髋臼骨折最常见的类型之一，发生率为27%。因此，髂坐线完整时，不考虑横行后壁骨折的分型。然而，髂坐线的破坏可能会或不会作为粉碎后壁组分的延伸存在。斜Judet位X线片和CT有助于显示孤立后壁髋臼骨折。

（刘兆杰　贾　健） NZrZdJNYCQjPOJ4w1XAHr71dqf0bK1W++NtupI8j74uEro+9sudWek2yvrMfkRDI