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糖尿病患者接受降糖治疗的短期目标在于将血糖控制在合理范围内而不发生低血糖；长期目标为控制或延缓患者并发症的发生与发展，提高患者的生活质量。整个降糖治疗的过程强调及时开始、长期控制、全面综合治疗以及个体化用药，这就要求在使用糖尿病治疗药物的同时，需要从有效性、安全性、用药依从性及生活方式等多个方面进行药学监护。本节综合介绍长期使用降血糖药期间的药学监护原则和要点。
无论使用胰岛素还是口服降血糖药，其主要目的均在于针对患者病情，通过制订个体化的治疗方案，控制血糖和糖化血红蛋白在目标范围内。因糖尿病可导致周围血管及大血管病变，其终点事件往往为严重的心脑血管疾病，故降糖的有效性除表现在患者的血糖控制水平外，还应同时关注靶器官损害。目前，有明确降低心血管事件风险证据的口服降血糖药，包括二甲双胍、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。有证据证实，血糖的大幅波动对血管内皮带来的损伤高于持续的高血糖，故而在降糖达标的基础上，应同时监护血糖的平稳性。
有效性监护的基础是监测血糖值的变化，包括患者住院期间的血糖监测以及居家时的自我监测。通过教育指导患者建立血糖记录本，为患者制订个体化的测定周期，对复诊时医师了解病情及患者自我管理均有良性作用。因糖化血红蛋白水平可反映最近2～3个月的血糖控制情况，因而要求患者每3个月检测1次糖化血红蛋白，以评估随访期间的血糖控制水平。有效性监护还包括对靶器官的监护，要求患者每年进行眼底、肌电图、血管超声、肝功能、肾功能、血脂、尿常规、心电图等检查。以上并发症筛查结果如有异常，应增加检查次数。
降血糖药的主要常见不良反应是低血糖事件，在降糖治疗过程中应尽量避免。糖尿病管理应基于个体化目标将血糖控制在合理范围内，但过于严格的降糖治疗常与低血糖的发生风险增加相关。UKPDS、DCCT等大型前瞻性研究表明，强化降糖治疗的实施，尤其是胰岛素、磺酰脲类药物、非磺酰脲类胰岛素促泌剂等降血糖药的使用可能导致体内的胰岛素水平过度升高，从而诱发低血糖。在2015年第75届美国糖尿病学会（ADA）年会的“低血糖对糖尿病的影响”专题研讨会上，专家均指出：低血糖对糖尿病患者可造成极大危害，医源性低血糖有时是致命的。由此可见，严重低血糖对患者可能带来的危险远大于高血糖。糖尿病患者的血糖＜3.9mmol/L时即可诊断为低血糖。低血糖以交感神经兴奋及脑细胞缺氧为主要临床表现，短期症状包括心悸、出汗、饥饿感、焦虑等交感神经过度兴奋的表现，严重者可引起神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等脑功能障碍的表现，甚至威胁生命。长期频繁的低血糖事件还会增加心血管事件如心律失常等的发生风险。此外，反复发作的低血糖可使患者产生对低血糖的恐惧，从而降低用药依从性，甚至可能导致治疗中断。而且，患者可能会通过增加食物摄入来预防低血糖发生，使血糖控制趋于恶化；在处置低血糖的过程中还会产生额外的经济负担。然而，大多数低血糖是可以预测和预防的，加强血糖监测应是降糖治疗中安全性监护的重点。
使用双胍类、α-葡糖苷酶抑制药、GLP-1RA、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂的低血糖发生风险相较于胰岛素或胰岛素促泌剂低，但仍不可忽视，尤其是在老年患者或肝肾功能不全患者，易因药物在体内过量蓄积而导致低血糖。此外，漏餐、延迟进餐、进餐量突然减少、剧烈的体育活动、服用影响降血糖药代谢的其他药物或食物、大量饮酒、合并其他疾病均可诱发低血糖，老年患者可能出现无症状性低血糖。因此，指导患者如何进行血糖自我监测、识别和正确处理低血糖非常重要。
除低血糖外，降血糖药长期使用时的其他不良反应也不容忽视，需要对患者进行长期随访监护，并指导患者充分了解降血糖药的常见不良反应。
降血糖药的常见不良反应包括：①双胍类可引发恶心、呕吐等消化道不良反应，长期用药可能造成维生素B 12 缺乏，使用造影剂之前应评估肾功能，必要时需停药；②α-葡糖苷酶抑制药常见腹胀、排气，在服用α-葡糖苷酶抑制药期间如发生低血糖，需直接服用葡萄糖或蜂蜜等，碳水化合物类纠正低血糖的效果较差；③各种胰岛素促泌剂的常见不良反应为低血糖，严重低血糖可致重要器官损害；④噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂如罗格列酮、吡格列酮可增加心力衰竭的发生风险；⑤GLP-1RA常见恶心、呕吐等不良反应，罕见急性胰腺炎的发生；⑥SGLT-2抑制剂可致多尿、血压和体重降低、血糖正常下的酮症酸中毒，以及增加泌尿生殖系统感染的风险等。
糖尿病患者如合并其他疾病，联合使用多种药物时，应对药物与药物、药物与食物之间的潜在相互作用进行监护。药物之间的相互作用包括药效学和药动学2个方面。药效学相互作用包括协同（增效）、相加（增加）和拮抗（减效）作用；药动学相互作用通常是一个药物改变另一个药物的吸收、分布、代谢或排泄过程。因此，应充分了解患者所使用的所有药物，包括中药及保健品，对可能的药物相互作用预先判断，根据预测结果及时更改药物治疗方案，以防出现严重的不良药物相互作用。
用药依从性是指患者服从药物治疗的程度。患者有较好的依从性是指其能够按照医嘱的剂量、用药间隔和疗程使用药物。对于糖尿病患者而言，药物治疗是疾病控制的重要手段之一，要求患者长期坚持用药，并能够进行基础的自我管理，包括规律监测血糖和合理保管所用药物。造成患者依从性差的原因是多个方面的，最常见的原因包括：①用药复杂（如药物过多、用药频繁）；②对疾病的认识不足（如不接受患有糖尿病或认识不到其严重性）；③不理解药物治疗的获益；④经济问题。对患者进行用药依从性监护，应指导患者正确认识糖尿病，明确告知相关药物治疗的各项事宜，必要时定期随访。
根据患者的病情特点，制订相应的生活方式调整计划，指导其生活方式的改变是治疗的基础环节，应贯穿于糖尿病治疗的始终。生活方式主要包括饮食和运动2个方面，患者应平衡膳食，合理分配每餐的热量摄入，同时采用适当的运动方式和运动强度；另外还应保持适当的体重，低盐饮食，尽量避免烟草的使用，限制酒精摄入等。
特殊人群包括儿童及青少年、老年人、孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能下降者及合并其他临床问题的患者。因上述人群生理、生化或病理机制与普通人群存在差异，药物的药动学和药效学特征发生改变，用药期间易发生安全性问题，需要对其进行重点监护。
儿童及青少年糖尿病患者多为1型糖尿病患者，但近年来由于生活方式的改变，儿童及青少年2型糖尿病的发病率呈明显上升的趋势。由于儿童及青少年尚处于身体发育期，在制订饮食和运动计划时，不仅需要考虑血糖控制，还需考虑其生长发育的需要，在血糖控制平稳的基础上使患者得到充足的营养摄入。儿童及青少年的自我管理能力较差，用药依从性不高，且由于部分患儿身处校园环境，因担心受到歧视等原因，有擅自停用胰岛素或降血糖药的现象。对于此类糖尿病患者，对其进行的用药依从性监护更为重要。在建立长期随访的管理计划之前，应事先加强患儿及家长对糖尿病的认识教育，消除其对疾病和药物治疗的误解。
老年人往往合并多种慢性疾病，或因糖尿病的发展合并多系统慢性并发症。因此，老年患者服药时具有以下特点：①由于原发性或继发性疾病较多，老年患者往往长期使用多种药物；②药物的药动学和药效学随年龄而改变，药物不良反应发生风险增加；③老年患者相较于青壮年患者，因认知能力和自我管控能力下降，用药的依从性会出现诸多问题，严重时导致病情恶化，甚至出现恶性事件。制订老年患者的用药方案要考虑多个方面的影响，包括用药品种与剂型、剂量的选择，是否存在不良的药物相互作用，长期用药的依从性等。针对老年患者，需仔细询问患者服用的各种药物，与医师沟通，改变复杂的用药方案，调整为更加易于使用的药物，然后为患者制订详细的服药计划及复查计划。
对高血糖合并妊娠状态的患者，进行妊娠期饮食和运动的指导与药物治疗同等重要。应告知患者调整饮食，少食多餐、分餐饮食，选择升糖指数较低的食物，同时满足母婴的营养需求，鼓励患者餐后适当运动。若经饮食和运动调整后血糖仍不能达标，应开始药物治疗。目前，我国指南尚不推荐妊娠前及妊娠期使用口服降血糖药，胰岛素仍为妊娠期控制血糖的一线治疗药物。妊娠糖尿病的血糖控制目标相较于一般2型糖尿病患者更低，所以更加应当注意避免低血糖的发生。应指导患者进行血糖检测，自行识别和处理低血糖。哺乳期妇女鼓励母乳喂养婴儿。部分妊娠糖尿病患者可停用胰岛素；妊娠期显性糖尿病患者需重新评估糖尿病状态，适当调整胰岛素用量。妊娠糖尿病可能对母婴两代人产生长期影响，应对患者长期随访观察，制订个体化的随访间期。
高血糖可延迟伤口愈合，增加感染概率，部分患者因长期血糖控制不佳，出现糖尿病大血管及周围血管病变，减少手术部位血供，加之因手术引起应激性血糖升高，均会给拟手术治疗的糖尿病患者带来较大的风险。围手术期一般需要严格的血糖控制，对特殊情况的患者制订个体化的血糖控制目标。接受小型手术的术前当晚及手术当天停用所有口服降血糖药；对于口服降血糖药控制血糖不佳及接受大、中型手术的患者，术前应使用胰岛素强化治疗方案，采用胰岛素泵或基础胰岛素联合餐时胰岛素控制血糖。血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小型手术时术中不需要使用胰岛素；但对于血糖控制不佳的急诊手术患者或接受大、中型手术的患者，术中需静脉使用胰岛素，并加强血糖监测。术后在患者恢复正常饮食前可使用静脉胰岛素，恢复正常饮食后使用胰岛素皮下注射方案。
特殊人群也包括肝肾功能下降者，这类患者由于肝脏与肾脏的器质性损伤，影响了药物的体内处置过程，最终可能会导致药效与不良反应发生改变。各类特殊人群的具体药学监护思路和方法将在第四章中详述。
（张 悦 杨 柳）