讨论

颈动脉狭窄是脑梗死的重要危险因素之一。症状性颈动脉狭窄患者年卒中复发率明显高于无症状性颈动脉狭窄患者，积极治疗症状性颈动脉狭窄的必要性已经得到多项研究的证实。颈动脉内支架植入血管成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）已逐渐成为治疗颈动脉狭窄性病变的有效方法之一。

大规模人群调查研究显示，颈动脉狭窄的发生率随年龄的增加而逐渐升高。伴随人口老龄化进展，双侧颈动脉重度狭窄的患者也日益增多。对于这部分患者而言，为了减少手术后高灌注或血流动力学抑制，传统的观念倾向于分期治疗双侧颈动脉狭窄性病变。

颈动脉支架植入术后高灌注综合征的发生率为1.10%～6.80%，而双侧颈动脉重度狭窄是目前公认的手术后发生高灌注综合征的危险因素之一。慢性缺血可导致脑动脉代偿性扩张，自主调节功能减弱或丧失；双侧颈动脉支架植入术可导致脑灌注压在短时间内迅速升高，因此，长期以来手术后高灌注综合征一直被认为是双侧同期颈动脉支架植入术的最大风险之一。然而，对于双侧颈动脉狭窄者而言，如果仅处理一侧病变，为了降低或避免高灌注综合征的发生，围手术期需要严格控制血压，血压控制过低又可导致非干预侧狭窄颈内动脉供血区发生缺血性事件的风险增加。因此，也有学者认为同期施行双侧颈动脉支架植入术有利于手术后的血压管理，减少手术后高灌注出血、低灌注相关短暂性脑缺血发作或脑梗死的风险。

在颈动脉支架植入术的操作过程中，可因刺激颈动脉窦而导致窦性心动过缓和/或低血压，这种反射性血流动力学抑制是该手术的常见并发症之一，其发生率达33.90%～42.00%，持续性血流动力学受损可见于17%的患者。颈动脉分叉部病变、对侧颈动脉狭窄程度超过60%、颈动脉狭窄伴严重钙化斑块或球囊直径过大，均是颈动脉支架植入术后发生血流动力学抑制的常见易感因素。既往行颈动脉内膜切除术的患者，由于颈动脉窦去神经支配，则在颈动脉支架植入术后血流动力学抑制的风险降低；但双侧颈动脉窦受刺激导致的双侧颈动脉窦反射过度，出现持续性心动过缓和低血压的风险较单侧颈动脉支架植入术患者增加。

近年一些个案或病例系列研究显示，双侧同期颈动脉支架植入术具有一定的临床可行性。早在1998年即有文献报道5例颈动脉内膜切除术后再狭窄患者，同期施行双侧颈动脉支架植入术获得成功。Chen等对10例高危患者同期进行双侧颈动脉支架植入术，其中3例为症状性颈内动脉狭窄。Wang等报告6例双侧症状性颈动脉狭窄的高危手术患者，同期接受双侧颈动脉支架植入术，仅1例患者于手术后出现持续1天的心动过缓和低血压，无一例发生手术相关性卒中、高灌注综合征和心肌梗死，进一步表明高危患者同期施行双侧颈动脉支架植入术可行且相对安全。Henry等对57例行双侧颈动脉支架植入术患者进行回顾性分析，其中17例同期接受双侧颈动脉支架植入术，余40例为分期手术，结果显示，两组患者围手术期心动过缓、低血压、高灌注综合征以及脑卒中发生率无显著差异，证实同期行双侧颈动脉支架植入术具有可行性，其安全性和手术风险与颈动脉支架植入术或颈动脉内膜切除术高危患者的安全性和风险性相当。此外，同期行双侧颈动脉支架植入术还可尽早治疗颈动脉病变、减少缺血性事件的发生，这对于双侧症状性颈动脉狭窄患者尤为重要；能够为尽快完成心脏旁路手术等限期手术争取时间，并减少费用。

虽然目前对于双侧症状性颈动脉狭窄患者的治疗策略尚无定论，但我们认为只要严格掌握手术适应证，对于严重冠心病需要限期行心脏旁路手术等高危患者，同期进行双侧颈动脉支架植入术具有一定的可行性和安全性。若同期干预治疗双侧颈内动脉病变，为了减少高灌注综合征的发生，宜在缺血事件发生2周后进行颈动脉支架植入治疗，同时需严格控制围手术期血压；此外，手术前进行脑血管反应性评价有助于筛选高灌注综合征高危人群，对于脑血管反应性较差的患者不建议同期进行双侧颈动脉支架植入术。手术操作过程中应该先治疗狭窄程度较轻或操作难度较低的一侧动脉。手术前预防性应用阿托品有助于预防术中或术后发生迷走反射性心动过缓或低血压，选择适当的球囊扩张支架或使用自膨式支架也可减少手术后血流动力学抑制的发生。 tYLoatOD1n6kf0WawvCtVUY0YLmsvsNnzgxVkS0VU8+JkhWVN1LIf9nZAxW4OJkO