临床医师讨论

神经科医师： 患者为老年男性，急性起病，临床上以左侧肢体无力伴言语不利为主要症状，经抗血小板、调节血脂等治疗后好转。既往有心律不齐、心动过缓及可疑心房纤颤的病史。入院后体格检查提示遗留左侧轻偏瘫，综合症状和后遗体征定位于右侧大脑半球，外院头部MRI检查证实为右侧颞叶、基底节区及放射冠区大面积脑梗死。故急性缺血性脑血管病诊断明确，结合颈部血管彩色超声和CTA检查结果，病因考虑动脉粥样硬化所致脑梗死。发病机制首先考虑颈内动脉重度狭窄引起的低灌注伴动脉到动脉栓塞；患者既往有心律不齐、心动过缓及可疑心房纤颤病史，不能完全排除心脏快慢综合征、心源性栓塞的可能。入院后心脏彩色超声未见附壁血栓形成，同时多项颅内外血管检查均提示双侧颈内动脉狭窄伴不稳定斑块，以右侧严重。患者右侧颈内动脉重度狭窄伴不稳定斑块，考虑为其脑梗死的责任血管，有血管内治疗的手术指征，但是存在术后高灌注、脑出血的风险。患者左侧颈内动脉狭窄相对较轻，高分辨磁共振颈动脉斑块分析提示存在不稳定斑块，且经内科药物治疗后在住院期间发生短暂性右侧肢体无力，考虑与左侧颈内动脉狭窄伴不稳定斑块有关。综上所述，患者双侧颈内动脉均为症状性狭窄，都为血管内治疗的手术指征。虽然同期施行双侧颈内动脉支架植入治疗的病例少见，但是如果分期手术则存在以下弊端：右侧颈内动脉支架植入术后，右侧大脑半球脑血流量增加，高灌注综合征甚至出血风险增加，为了减少风险，必须尽可能降低血压，而患者同时存在左侧颈内动脉狭窄，血压过低又存在左侧颈内动脉供血区发生缺血性事件的风险。因此，同期进行双侧颈内动脉支架植入术有利于术中、术后血压管理，降低手术后高灌注性出血、低灌注相关短暂性脑缺血发作或脑梗死的风险。但是鉴于手术中可能触及颈动脉窦，使心率减慢，而患者有窦性心动过缓病史，存在心搏骤停的危险，需要心内科协助围手术期评估和处理。

放射科医师： 患者双侧颈内动脉狭窄的诊断明确，伴有不稳定斑块且均有临床事件发生，可考虑进一步行手术治疗。该患者本身存在窦性心动过缓，而颈动脉支架植入术中可能会刺激颈动脉窦感受器，导致心率进一步降低，如果同时干预双侧颈内动脉则使风险进一步增加，若先干预一侧颈内动脉狭窄则围手术期血压控制存在困难，另外狭窄的血管同时存在不稳定斑块，短期内再发卒中的风险更高，鉴于此，具有双侧同时干预治疗的指征。进一步处理时，需与家属说明两种方案的利弊，取得家属的理解。如果双侧同时施行血管内支架植入术，则需心内科医师协助进行手术前评估和预防心动过缓。

心内科医师： 患者为老年男性，在发生脑梗死前运动耐力尚可，无胸闷、胸痛，目前无心绞痛发作及心力衰竭症状，考虑心脏风险呈中危状态。动态心电图显示心率偏慢，但尚未达到安装永久性心脏起搏器指征，考虑到颈动脉支架植入术可能会刺激颈动脉窦感受器，导致心率进一步减慢，故可于手术前放置临时心脏起搏器以保证安全。

诊治经过： 入院后继续给予氯吡格雷（50mg/d）抗血小板聚集，辛伐他汀（20mg/d，晚间服用），同时辅以叶酸、维生素B ₁ 及维生素B ₁₂ 治疗。2009年6月4日于局部麻醉下施行全脑血管造影及双侧颈动脉内支架植入血管成形术（图1-3），手术前放置心脏临时起搏器，围手术期严格控制血压，无高灌注、新发卒中。出院诊断：脑梗死恢复期（右侧颞叶、基底节区及放射冠区，右侧颈内动脉供血区）；短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉供血区）；双侧颈内动脉狭窄、支架植入术后。手术后继续予以双抗血小板（阿司匹林100mg/d、氯吡格雷50mg/d）、降脂、降血压等治疗，随访10个月患者临床症状稳定。