讨论

急性间歇性卟啉病（acute intermittent porphyria，AIP）为常染色体显性遗传性代谢病，由于血红素生物合成途径中特异性酶卟胆原脱氨酶（PBGD）的缺乏导致卟啉代谢紊乱，引起卟啉前体δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）和卟胆原（PBG）在体内堆积，血红素生成障碍，是卟啉病中最为常见的临床类型，可以影响周围神经、自主神经和中枢神经系统。目前急性间歇性卟啉病造成神经系统损伤的确切发病机制尚不十分清楚，现有证据显示，一方面卟啉前体的聚集具有直接的神经毒性，另一方面血红素生成减少造成能量衰竭，两者共同作用导致神经纤维轴索变性。

急性间歇性卟啉病急性发作多见于20～40岁年龄阶段，女性发病为男性的5倍，常见诱因包括药物（如巴比妥类、磺胺等）、内源性甾体激素增多特别是孕酮、饥饿或低糖饮食、吸烟、饮酒、感染、创伤、精神刺激等。其临床表现多样，常以间歇性腹痛发病，可伴有各种神经系统受损表现，其中周围神经、自主神经症状多见，中枢神经系统损害少见（表8-1）。由于患者体内卟啉水平并不升高，故无光感性皮损。发作时尿呈红色或日晒后变成红色。发作期可出现SIADH，考虑具有神经毒性的卟啉前体物质聚集作用于无血-脑脊液屏障保护的下丘脑渗透压中枢，导致抗利尿激素（ADH）分泌失调；部分患者发作期血红蛋白水平降低，间歇期可恢复正常。正是因为急性间歇性卟啉病的临床表现复杂而且缺乏特异性，因此临床明确诊断困难。

急性间歇性卟啉病的周围神经损害以运动神经受损更为突出，发病初期可以有肌肉疼痛，之后逐渐出现肢体无力，若未予有效治疗，通常在发病约2周后出现四肢瘫，其中很少一部分患者会出现呼吸麻痹或死亡，临床少见而且知晓率较低。该例患者呈急性发病，2天后即出现四肢瘫，随即进展至呼吸衰竭，与常见的急性间歇性卟啉病临床发展过程不符，病情进展迅速、临床症状严重，究其原因不排除与病程中应用苯巴比妥治疗有关。巴比妥类药物为诱导肝细胞色素P ₄₅₀ 酶的药物，其生物代谢需消耗大量血红素，使血红素对δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAS）的负反馈抑制作用减弱，ALAS生成增加，卟啉前体增多，诱发病情进一步加重。

目前急性期实验室检查尿卟胆原被推荐为一线首选诊断方法。如果尿卟胆原明显升高（5～10倍），即可确诊急性间歇性卟啉病；若尿卟胆原正常，即可100%排除急性间歇性卟啉病。其次还可以选择检测粪便或血清卟啉，但检测结果正常者不能排除急性间歇性卟啉病。另外，还可以行卟胆原脱氨酶的酶学分析或基因检测。临床常用检测方法是将尿液放置于阳光下暴晒，若尿色变成酒红色即支持卟啉病的诊断，原因是卟啉及其衍生物吸收日光后被激活放出红色荧光，以尿卟啉最强，然而卟胆原无光感作用，故尿液经光照后若不变红色，亦不能排除急性间歇性卟啉病。该例患者在发病初期即已怀疑急性间歇性卟啉病，进行血卟啉检查，发病后期反复晒尿均无阳性发现，直至尿卟胆原检测阳性，急性间歇性卟啉病最终得以明确诊断。因此，选择恰当而具有特异性的实验室检查方法，对疾病诊断至关重要。

急性间歇性卟啉病目前尚无有效根治方法，急性发作时具有较高的病死率，尤其是延误诊断及神经系统表现进展者。急性期治疗主要包括以下几方面：①避免诱因，特别是避免应用可诱导肝细胞色素P ₄₅₀ 酶的药物。②特异性治疗，静脉输注血红素或高糖，两者均可抑制ALAS活性，减少卟啉前体的合成。此外，高糖还可同时增加肝糖原储存，阻断因消耗、脱水、电解质紊乱所造成的恶性循环。对于危重症患者，血红素（可从国外购得）是抢救急性间歇性卟啉病的有效手段，防止因神经损害、呼吸麻痹造成死亡。糖皮质激素类药物疗效尚不肯定。③支持治疗，包括机械通气、静脉营养、止痛等治疗。癫痫发作的治疗相对困难，因为绝大多数抗癫痫药物都会加重病情，可以选择不诱导肝细胞色素P ₄₅₀ 酶的药物，例如加巴喷丁、左乙拉西坦。

综上所述，急性间歇性卟啉病的临床表现多样，应予以重视。女性患者不明原因腹痛、神经系统受累或精神症状，或伴有低钠血症者，需警惕急性间歇性卟啉病。当临床高度怀疑急性间歇性卟啉病时，选择正确的实验室检测方法尤为重要。在不排除急性间歇性卟啉病的情况下，用药需谨慎。早期发现，正确诊断，及时治疗，是避免急性间歇性卟啉病不可逆并发症的关键。 jr2HrsH8VbUgZNBBFSiffo9f8EAqOU1uREIxdnfpmKYYPbQ18zV94MmKzmcb49uD