讨论

感觉神经元病（sensory neuron disease，SND）又称感觉神经节病，是一组由后根神经节（dorsal root ganglion，DRG）及三叉神经节感觉神经元的原发变性导致的周围神经病变。SND病因方面具有明显异质性，近半数患者不能明确病因（特发性），其余可分为遗传性及获得性；获得性病因包括：副肿瘤性、自身免疫相关、感染性、中毒及医源性等。副肿瘤性感觉神经元病（paraneo-plastic sensory neuronopathy，PSN）认识较早，1948年，Denny Brown首次报道尸检证实DRG选择性受累的多发性感觉神经病，其研究资料即来源于两例支气管肺癌患者；但PSN临床罕见；近年，随着影像学及实验室检测手段的进步，其诊断越来越引起临床医师的重视。

感觉性假单极神经元胞体位于后根神经节及三叉神经节，于椎间孔及三叉神经压迹处分别发出周围突和中枢突，负责感觉信息的收集和传导；由胞体起病后其周围突轴索损害常自近端向远端进展。从纤维类型区分，此处包含两类神经元，大神经元发出髓鞘发达的A型β和δ纤维，小神经元发出无髓C纤维，分别传递深感觉、精细触觉和痛温觉。DRG处毛细血管密集、血供丰富，血-神经屏障结构疏松，使其具有抗体或毒素易感性。

尽管PSN的具体发病机制尚不完全明确，但免疫因素具有重要作用；关于该病的发病机制研究主要集中于抗Hu抗体综合征；在该类由肿瘤的远隔效应所致的神经综合征中，肿瘤细胞表达的神经元抗体或免疫介导的交叉免疫反应作用于神经元细胞，诱发神经元或轴突损害；而包括肿瘤本身及其转移、相关的代谢营养障碍等在内的众多其他因素均与发病无直接相关。抗Hu抗体与细胞内抗原间的具体作用途径目前尚不清楚，尸检病理研究发现DRG感觉神经元细胞内IgG沉积物和抗Hu抗体阳性，提示可能是存活神经元摄取抗体后胞内结合导致其神经元凋亡。其免疫机制由细胞毒性T细胞介导：与抗Hu抗体作用的蛋白分子（HuD、HuC及HuB）仅表达于神经元细胞，且与信使RNA（mRNA）结合；MHCⅠ类分子则仅在抗Hu抗体相关的肿瘤表达；当神经细胞和肿瘤表达同类分子时，CD8细胞毒性T细胞可通过识别主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类分子迁移至神经元。比如，HuD分子在小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）细胞高表达，可能是启动副肿瘤神经系统病变交叉免疫的始动环节。

SND患者多中年起病，性别差异不明显；临床表现因受累神经元不同而异：大纤维病变引起本体感觉障碍、感觉性共济失调；可出现眼震，可能与眼外肌或前庭系统本体觉传入障碍相关；严重时可出现假性手足徐动症。中、小纤维受累则表现不对称性刺激性症状，如烧灼样疼痛、感觉过敏等，有时呈多灶性表现。PSN作为SND常见类型，具有以下特点：如，最常见于抗Hu抗体综合征（对潜在肿瘤诊断，特异性99%，敏感性82%），部分可合并抗核抗体阳性；小细胞肺癌是最常伴发的肿瘤，也见于乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤、膀胱移行细胞癌、前列腺癌、神经内分泌肿瘤、恶性混合性Müllerian肿瘤及肉瘤；以感觉性共济失调为主要表现，但可合并小纤维受累的疼痛；或可同时存在运动系统、小脑、脑干及边缘叶症状；可伴神经-肌肉接头突触前膜病变致Lambert-Eaton综合征。自主神经受累可出现阿迪瞳孔、直立性体位性低血压、肠麻痹、干燥及性功能障碍。

近半数患者常规影像学不能发现潜在恶性病变，此时推荐 ¹⁸ F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描（ ¹⁸ FDG-PET）；对高度怀疑副肿瘤性SND患者，即便上述检查均未见异常，仍建议3～6个月后复查，之后每半年复查一次，监测4年；脑脊液常规检查可见细胞数增多和蛋白含量升高，有时可见寡克隆区带。电生理检查可见感觉神经动作电位减低，甚至消失，而传导速度正常或仅轻度下降；一般不伴运动受累；部分患者，上肢症状重于下肢，可作为本病的特征性表现。

获得性SND诊断主要依据Camdessanche等于2009年提出的标准（表7-1）。在该项建立诊断标准的长期病例对照研究中，研究者同时纳入了临床表现、神经电生理检查及脊髓影像学检查等指标进行评价，具有较高灵敏度（90.3%）和特异度（85.2%），临床可操作性比较强。既往曾有研究将运动神经受累作为SND的排除性指标，目前标准不做要求。鉴别方面，需考虑感觉神经病的鉴别，其往往呈对称性，慢性进展，多为营养障碍或代谢相关，电生理可见长度依赖性改变。由Graus等于2004年提出的副肿瘤性神经综合征诊断标准目前仍广为应用（表7-2）。

由于本病较罕见，尚缺乏随机对照试验指导临床治疗；即便是将来技术条件成熟，大宗病例的随机对照前瞻性研究仍存在一定困难。以下是根据有限的文献报告和专家共识整理的治疗选择。一般包括3部分，即：肿瘤治疗、免疫调节（激素、静脉用丙种球蛋白、血浆置换、环磷酰胺、利妥昔单抗及西罗莫司等）及对症处理。尽管早期及轻症患者用药后症状有所改善，但具体疗效尚无定论。若患者未发现肿瘤，而抗Hu抗体或抗CV2/CRMP-5抗体阳性，应尽早启用大剂量激素冲击和/或静脉用丙种球蛋白治疗，之后序贯环磷酰胺。一项纳入200例抗Hu抗体相关多发性神经病患者的研究显示，肿瘤的治疗可能会使病情稳定或偶尔能有所改善；但其总体效果不佳，患者中位生存时间小于1年，而3年存活率仅20%；其中，对于60岁以上，入组时Rankin评分更差、未作治疗且存在1个以上神经系统受累部位的患者，预后更差。

综上所述，该病例表现深感觉为主的感觉神经病变，进行性加重，右侧为著，临床尚合并自主神经受累表现，电生理检查明确感觉神经受累，感觉神经动作电位明显下降甚至消失；血清和脑脊液抗Hu抗体阳性，影像学提示肺部占位及可疑肺内外转移，病理证实为小细胞肺癌。患者存在经典的神经综合征，且伴发相关肿瘤及特异性抗神经元抗体，确诊PSN。回顾临床病程，患者神经系统症状出现以前曾有咳嗽及痰中带血表现，病程早期外院曾有胸片提示肺门处阴影，如能尽早进一步完善相关检查，或可提前明确诊断，争取早期治疗的机会。 XQyX8lWaF9jFhPPcqf5NAhR+ZaJ96U9a61FCm9eg3rEjY1qE4SAkehKWoRQ4f4Ey