病历摘要

患者男性，42岁。因“进行性四肢麻木、无力4年”于2016年3月24日入院。

现病史： 患者4年前（2012年初）无明显诱因出现全身乏力、剧烈运动耐力下降、易疲劳，症状无日间波动；此后，逐渐出现双侧手指、足趾麻木，伴双手握力下降，日常生活活动能力无明显降低，无肌肉疼痛、视物模糊等，未予重视。约3年前（2013年6月）出现双下肢麻木、无力，下山、上楼费力，有时蹲起困难，伴脚踏不实、行走不稳，走路时呈醉酒步态；此后，逐渐出现双手骨间肌萎缩，尤以鱼际明显，双足略下垂，穿衣、系纽扣笨拙，同时麻木感逐渐进展至手腕和脚踝。外院实验室检查血清肌酸激酶（CK）411U/L，餐后血糖14.80mmol/L，临床诊断为“糖尿病，糖尿病周围神经病变”，予以控制血糖、营养神经等治疗，血糖逐渐降至正常水平，但四肢麻木、无力症状仍持续加重，逐渐出现双侧足背屈不能、脚踏力减弱，行走时需用力将腿抬高以避免绊倒，蹲起不能，伴踩棉花感，行走不稳尤以夜间显著；双手精细活动逐渐不能完成，并出现小腿变细，无大小便障碍，无明显肉跳感。2015年底外院神经电生理学检查神经传导速度（NCV）显示上下肢周围运动神经和感觉神经均未引出波形，肌电图呈神经源性损害；影像学检查颈椎MRI未见明显异常，临床诊断为“糖尿病酮症酸中毒，糖尿病周围神经病变可能，肌萎缩侧索硬化症可能”，继续强化降血糖和营养神经治疗，临床症状无缓解，仍缓慢进展。约3个月前（2016年1月）开始出现双侧手指、足趾刺痛感，无肌肉疼痛或触（握）痛，无饮水呛咳、吞咽困难，无发汗异常。为求进一步诊断与治疗，至我院门诊就诊，门诊体格检查可见以四肢远端为主的运动和感觉异常，遂以“周围神经病，进行性神经性腓骨肌萎缩症待排除，糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神尚可，睡眠良好，存在口干、多食、多饮和多尿，体重下降约10kg，无皮疹、雷诺现象、光过敏，不伴关节肿痛。

既往史、个人史及家族史： 患者既往痛风病史16年，间断服药（具体方案不详），控制良好；生长发育良好，体育成绩佳，吸烟20年，平均20支/d，无饮酒，无特殊毒物接触史；父亲、胞姊可疑四肢远端肌萎缩、肢体偏细，胞兄身体健康，外甥和侄子自幼体质较弱、四肢远端纤细，日常生活和活动能力未见明显改变。

入院后体格检查： 体温36℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压118/81mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮动脉血氧饱和度（SpO ₂ ）99%；体形消瘦，神志清楚，语言流利，对答切题，粗测高级智能正常，脑神经未见明显异常；四肢肌萎缩，尤以远端显著，呈“鹤腿”样，高足弓，无翼状肩胛；双上肢近端肌力5-级，肱三头肌肌力3级，双手并指、外展、对指力均较弱，呈“爪形手”，双下肢近端肌力4-级，双足背伸肌力2级，跖屈肌力4-级，肌张力均正常；跨阈步态，行走直线不能；四肢腱反射消失，腹壁反射未引出，病理反射未引出，双踝以下针刺觉减退，余肢体针刺觉、音叉振动觉、关节位置觉和复合觉未见明显异常；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验阴性，Romberg征阳性，脑膜刺激征阴性，自主神经系统检查未见明显异常。

入院后辅助检查： 实验室检查血、尿、粪便常规、甲状腺功能试验、血清脂质、叶酸、红细胞沉降率、凝血功能试验和感染免疫检测四项均于正常值范围；血糖12.20mmol/L，糖化血红蛋白 7.60%，血清尿酸 454μmol/L，维生素 B ₁₂ （服用甲钴胺后）777pmol/L（80～675pmol/L）；抗核抗体（ANA）谱（18项）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）谱均于正常值范围，血清免疫固定电泳（IFE）阴性；血清肿瘤标志物筛查均呈阴性。腰椎穿刺脑脊液检查外观清亮透明，压力120mmH ₂ O，常规于正常值范围，蛋白定量1.07g/L、葡萄糖6.50mmol/L，氯化物为正常值范围，墨汁染色、抗酸染色、真菌涂片、细菌涂片和隐球菌抗原均呈阴性，髓鞘碱性蛋白（MBP）为正常值范围，脑脊液IgG 101mg/L（10～40mg/L），寡克隆区带阳性、特异性寡克隆区带阳性；血清IgG为正常值范围，寡克隆区带阴性。血清和脑脊液抗 Hu、Ri、Yo抗体，抗 CV2/CRMP5抗体，抗PNMA2（Ma2/Ta）抗体，抗双载蛋白（amphiphysin）抗体均呈阴性；血清和脑脊液抗莱姆病螺旋体抗体（IgG）、抗神经节苷脂抗体GM1（IgG+IgM）均呈阴性。影像学检查：肝、胆、胰、脾、双肾超声显示胆囊壁毛糙，胆囊结石；双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声显示前列腺稍大；双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉彩色多普勒超声（CDUS）和胸部X线未见明显异常；双侧正中神经和尺神经超声显示横截面面积明显增大，提示神经增粗（图6-1）。神经电生理学检查：节段性运动神经传导未见传导阻滞（运动神经传导波幅降低，远端潜伏期延长，双侧桡神经运动传导速度减慢）；神经传导速度（NCV）提示四肢周围神经源性损害，包括感觉纤维和运动纤维（运动神经传导速度均<38m/s）；肌电图提示四肢、胸旁肌神经源性损害；四肢皮肤交感反应（SSR）未见明显异常。基因检测显示，周围神经髓鞘蛋白22（PMP22）外显子1_5重复突变（EX1_5 DUP），为杂合子。

诊断与治疗经过： 临床诊断“周围神经病变”明确，考虑遗传性周围神经病变可能性大，不排除糖尿病周围神经病，结合基因检测结果，最终诊断为遗传性运动感觉神经病（hereditary motor sensory neuropathy，HMSN），即腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）。结合临床表现、神经电生理学检查和基因检测结果，诊断为腓骨肌萎缩症1A型。予维生素B ₁ 10mg/次（3次/d）口服15日，维生素B ₁₂ 500μg/d肌内注射7日后改为500μg/次（3次/d）口服8日，辅酶Q ₁₀ 10μg/次（3次/d）口服15日，门冬胰岛素皮下注射控制并监测血糖。患者共住院15日，出院后持续在门诊进行康复训练并佩戴下肢矫形肢具，6个月后随访，运动功能有所好转，感觉症状无明显加重。 e0M/6M4HzVmFH1gkrZAD+ecycqGEBxzAlVphgURlj6/l57CoDTt2UIutp4MQ8ku5