病历摘要

患者女性，54岁。因“发作性左侧肢体无力、言语含糊10小时”于2010年7月14日入院治疗。

现病史： 患者于发病当日凌晨3时30分突发左侧肢体无力、言语含糊，无眩晕、恶心、呕吐、心悸，无意识障碍。症状约持续10分钟后完全缓解，至晨4时再次发作2次，每次3～10分钟。外院就诊时再次发作，性质基本同前，持续约3分钟后自行缓解。发作时查体：血压170/100mmHg，心率70次/min，律齐。神志清楚，言语含糊，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级，左侧病理征阳性。实验室检查血糖8.60mmol/L。头部CT未见明显异常。考虑为脑供血不足，予吸氧、改善循环治疗。治疗过程中，患者再次出现类似发作2次，每次持续1～2分钟后自行缓解。于当日清晨6时32分转入我院急诊，体格检查：神清语利，脑神经检查无异常，左侧肢体肌力5-级，其余神经系统检查未见异常。予阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg双重抗血小板、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）500ml扩容治疗，并行脑血管造影检查，显示左侧锁骨下动脉于左侧椎动脉开口近心端折曲，局部血管管腔略狭窄，左侧椎动脉起始段迂曲，其余颅内外大血管未见明显异常。血管造影术后患者发作2次，均表现为左侧肢体麻木、无力，伴言语不利、心悸，无胸闷、气促、黑矇等症状，约持续1分钟后自行缓解。为进一步治疗入我院。

既往史、个人史及家族史： 既往身体健康。无烟酒嗜好。父有高血压病史，余无特殊。

体格检查： 血压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律齐；颈部未闻及血管杂音。神清、语利。脑神经检查无异常。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5-级；左侧Chaddock征阳性。感觉、共济运动检查无异常。

辅助检查： 实验室检查血、尿、粪便常规、肝肾功能、血脂、C反应蛋白、红细胞沉降率、甲状腺功能及血清同型半胱氨酸均于正常值范围；血清抗可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、自身抗体及抗核抗体均呈阴性反应。心脏彩色超声扫描、动态心电监测均未见异常变化。颈部血管彩色超声显示双侧颈动脉粥样硬化表现，左侧伴多发硬化斑块形成。入院当日头部弥散加权成像（DWI）扫描显示，右侧基底节区新发脑梗死（图2-1）。头部MRA检查未见明显异常（图2-2）；高分辨率磁共振大脑中动脉粥样硬化斑块分析显示，左侧大脑中动脉起始段下壁小斑块，右侧大脑中动脉M1段近分叉部前壁可疑小斑块（图2-2）。

临床医师讨论

神经科医师： 患者为中年女性，本次急性发病，反复刻板的临床发作且发作频繁、持续时间短暂，以运动症状为主，不伴有皮质症状，脑血管造影检查（DSA、MRA）排除了大血管病变，提示内囊预警综合征。虽然患者主诉每次发作后临床症状可完全恢复，但是临床体征及最后的影像学检查证实了脑梗死的存在，右侧基底节急性梗死可以解释患者临床症状与体征。发病原因：患者既往无高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等动脉粥样硬化危险因素，脑血管造影检查未发现大血管明显狭窄，故首先考虑小动脉狭窄或闭塞，但也不能排除动脉-动脉栓塞，或合并低灌注的可能。患者为中年女性，反复发作局灶性神经功能缺损症状，其中2次发作伴有心悸，需与心源性栓塞鉴别，但患者既往无心脏病病史，急诊发作间期心电图、入院后动态心电监测、心脏超声检查均未见明显异常，可以排除。而且患者症状与体征刻板，这在心源性栓塞病例十分少见，更提示为血管本身病变。自身免疫性疾病和甲状腺功能障碍筛查，已经排除了其他特殊原因所导致的血管疾病。

放射科医师： 患者为中年女性，急性起病，表现为反复发作性左侧肢体无力、言语含糊，发作时有神经系统局灶性定位体征，临床表现符合颈内动脉系统短暂性脑缺血发作，急诊考虑不排除大血管病变，但数字减影血管造影（DSA）检查未见明确的大血管狭窄及粥样斑块形成。该例患者临床发作刻板、频繁，符合内囊预警综合征的特点，后者一般大血管正常，系脑穿支动脉病变所致，低灌注机制参与发病。

诊治经过： 入院后继续进行双重抗血小板治疗，次日再次发作1次，症状同前，1分钟后缓解。经颅多普勒超声（TCD）检查脑血管血流及频谱未见明显异常；监测双侧大脑中动脉20分钟，未见栓子信号出现，继续给予抗血小板、阿托伐他汀钙片（立普妥）稳定斑块及扩容治疗，未再发作，临床症状与体征恢复后出院。随访7个月未再发作。 UL0hbqB2JFeS7cSyDbZL72C4C1KnfYfs2MrXrlZsUY/i/v/Civ5asykP/UimwuU8