下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胃的位置常因体形、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与膈相邻，被左肋弓掩盖。在剑突的下方，部分胃前壁直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。
胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达脐以下，甚至超过髂嵴平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。
胃的形态可受体位、体形、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。
胃分前、后壁，大、小弯，入、出口。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小弯凹向右上方，其最低点弯度明显折转处称角切迹。胃大弯大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口，称贲门。贲门的左侧，食管末端左缘与胃大弯起始部之间的锐角称贲门切迹。胃的远端接续十二指肠处是胃的出口，称幽门。由于幽门括约肌的存在，在幽门表面，有一缩窄的环行沟，幽门前静脉常横过幽门前方，这为胃手术提供了确定幽门的标志。
通常将胃分为四部：贲门附近的部分称贲门部，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底，临床有时称胃穹窿，内含吞咽时进入的空气，约50ml，X线片可见此处有气泡；自胃底向下至角切迹处的中间大部分称胃体；胃体下界与幽门之间的部分称幽门部，临床上也称胃窦。幽门部的大弯侧有不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管和左侧的幽门窦。幽门管长2～3cm。幽门窦通常位于胃的最低处，胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处。
小网膜是由肝门移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构，由肝门连于胃小弯的部分为肝胃韧带；肝门连于十二指肠上部之间的部分为肝十二指肠韧带，其内有位于右前方的胆总管、位于左前方的肝固有动脉及位于两者之间后方的肝门静脉。小网膜的右缘游离，后方为网膜孔，经此孔可进入网膜囊。
大网膜是连于胃大弯与横结肠之间的腹膜结构，形似围裙覆盖于空肠、回肠和横结肠的前方。大网膜由四层腹膜构成，前两层由胃和十二指肠上部的前、后两层腹膜向下延伸而形成，降至脐平面稍下方，前两层向后返折向上，形成大网膜的后两层，连于横结肠并叠合成横结肠系膜，贴于腹后壁。大网膜前两层与后两层之间的潜在性腔隙是网膜囊的下部，随着年龄的增长，大网膜前两层和后两层常粘连愈着，致使其间的网膜囊下部消失。连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。大网膜内含有血管、脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。大网膜的长度因人而异，活体上大网膜的下垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可包围病灶以防止炎症扩散蔓延，故有“腹腔卫士”之称。小儿的大网膜较短，一般在脐平面以上，因此当小儿患阑尾炎或其他下腹部炎症时，病灶区不易被大网膜包裹而局限化，常导致弥漫性腹膜炎。
网膜囊是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分。网膜囊借肝十二指肠韧带后方的网膜孔与腹膜腔相交通。网膜囊有6个壁：前壁为小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；后壁为横结肠及其系膜，以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为肝尾状叶和膈下方的腹膜；下壁为大网膜前、后两层的愈着处；左侧为脾、胃脾韧带和脾肾韧带；右侧借网膜孔通腹膜腔的其余部分。
网膜孔又称温斯洛孔（Winslow foramen），高度平第12胸椎至第2腰椎，可容纳1～2指。上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为覆盖在下腔静脉表面的腹膜。
胃膈韧带是胃贲门左侧和食管腹段连于膈下面的腹膜结构。
胃脾韧带是连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部相延续。内含胃短动脉、胃短静脉和胃网膜左血管及淋巴管、淋巴结等。
胃的动脉绝大多数直接或间接起自腹腔干，主要分支有胃短动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃左动脉、胃右动脉，上述动脉出现率为100%，还有较少出现的胃后动脉（也可称为副胃左动脉），出现率为28%。
贲门部和胃底部主要有胃短动脉和胃网膜左动脉的分支分布，胃体部胃小弯侧有胃左动脉和胃右动脉的分支分布，胃大弯侧有胃网膜左动脉和胃网膜右动脉的分支分布，幽门部主要有胃网膜右动脉的分支分布。胃左动脉发出后首先行向左上方至贲门右侧附近，然后其主干转向右下方，沿着胃小弯走行一段距离后，再发出数条分支供应胃前、后壁。胃右动脉在肝胃韧带两层之间沿胃小弯由右向左走行，沿途发出一些细小分支，供应胃幽门及胃小弯侧的胃体部。胃网膜左动脉发出后，在大网膜的前两层之间沿着胃大弯自左向右走行，其分支胃体支和网膜支分别供应胃大弯侧胃体下部和大网膜。胃网膜右动脉发出后，在大网膜的前两层之间沿着胃大弯自右向左走行，除供应胃体下部和大网膜外，还发出分支供应幽门。胃短动脉和胃后动脉发出后主要分布于胃底的左侧。这些血管最主要的吻合是在胃大弯侧的胃网膜左动脉和胃网膜右动脉之间的动脉弓吻合，以及胃小弯侧胃左动脉和胃右动脉之间的动脉弓吻合，除此以外，各条胃的动脉所发出的小分支进入胃壁以后均有纵横交错的血管吻合形成。
胃的静脉起自胃黏膜下静脉丛，在胃大、小弯处沿同名动脉走行，离开大、小弯后与动脉的走向分离，胃网膜右静脉离开胃大弯后走行于胰头前方，与右结肠静脉汇合形成亨勒干（Henle trunk）或称胃结肠干，最后共同汇入肠系膜上静脉的右侧缘，在少数情况下胃网膜右静脉也可直接汇入肠系膜上静脉。胃右静脉或称幽门静脉先与胃右动脉平行于胃小弯，在幽门上方于肝固有动脉外侧汇入门静脉。幽门前静脉是胃右静脉的属支，是术中辨认胃十二指肠交界的标志。胃左静脉或称冠状静脉起自胃小弯，跨过肝总动脉上方或下方注入门静脉或脾静脉。
胃的神经来自交感及副交感神经系统。交感神经为来自腹腔神经丛的分支，伴随腹腔动脉走行，随胃的动脉分布于胃，支配幽门括约肌，抑制胃壁平滑肌。副交感神经来自左、右迷走神经。左、右迷走神经位于食管纵轴线的右侧，分别在食管的前、后侧纵隔食管裂孔下行。左迷走神经分为肝支和胃前支，肝支经小网膜走行并参与肝丛，胃前支沿胃小弯走行并分支至胃前壁。右迷走神经分为腹腔支和胃后支，腹腔支沿胃左动脉至腹腔丛，胃后支沿小弯走行再分支至胃后壁。交感和副交感神经进入胃壁内形成黏膜下神经丛和肌间神经丛，调节胃的分泌和蠕动（副交感神经使胃的蠕动加强）。
胃壁各层的淋巴结管网按一定的流动方向相互吻合沟通，大体上与静脉伴行并汇入胃周的淋巴系统。但是淋巴结清扫术则沿动脉廓清，并且以动脉命名及分组，因而正常的胃壁淋巴回流习惯上按四支主要动脉分为四区。
收集幽门部和胃体下半部大弯侧淋巴回流。该区域淋巴管丰富，一部分沿胃网膜动脉注入幽门下淋巴结，其输出管再经幽门后淋巴结和幽门上淋巴结汇入肝动脉周围淋巴结和腹腔动脉周围淋巴结。另一部分沿胰头前面的胃网膜静脉汇入中结肠静脉根部淋巴结和肠系膜上静脉淋巴结。
收集胃底大弯侧左半部分和胃体大弯上半部的淋巴回流。该区域淋巴管少，经脾胃韧带注入脾门和胰尾间的胰脾淋巴结。其中胃底左半侧淋巴管向左走行注入脾淋巴结，而该处后壁一部分淋巴管可直接注入胰脾淋巴结。胃体大弯侧的左半部分淋巴管，沿胃网膜左动脉向左走行，大部分直接注入脾门淋巴结，少部分经胃左下淋巴结汇入脾门淋巴结，再注入脾动脉周围淋巴结，最后汇入腹腔动脉周围淋巴结。
该区收集贲门部、胃底右半侧、胃小弯左半侧的淋巴回流。其中胃底右半侧淋巴管大部分注入贲门前和贲门旁淋巴结，少部分注入贲门后和胰胃淋巴结，偶尔注入左膈下淋巴结。胃小弯左半侧淋巴管大部分注入胃上淋巴结，少部分直接注入胰胃淋巴结。贲门部淋巴管大部分注入贲门前、后和贲门旁淋巴结，而少部分注入胃上和胰胃淋巴结。上述贲门前、后、旁淋巴结和胃上淋巴结均经胰胃淋巴结汇入腹腔动脉周围淋巴结，该区是胃的重要淋巴回路。
胃右动脉细，血液少，且该区淋巴管细少，沿胃右动脉分布的幽门上淋巴结也少。此处汇集胃幽门部小弯侧淋巴管，可经肝、十二指肠韧带逆行进入肝门淋巴结，但大部分经肝总动脉周围淋巴结注入腹腔动脉周围淋巴结。
2002年，日本学者Hashizume等首次报道了机器人辅助胃癌根治术，为胃癌的手术治疗提供了一种新方法。国内自2006年引进机器人手术系统，已成功开展了机器人胃癌根治术。
目前，国内外大部分区域中心医院均开展了机器人胃恶性肿瘤手术，而胃良性肿瘤手术开展较少。我国于2016年发布了《机器人胃癌手术专家共识（2015版）》，规定机器人胃癌手术的适应证为：①胃癌肿瘤浸润深度≤T 4a 期；②胃癌术前及术中分期为Ⅰ期、Ⅱ期者；③对于胃癌手术经验丰富、机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期者。禁忌证：①淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者；②有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术或麻醉者；③腹腔内广泛严重粘连者；④胃癌穿孔、大出血等急症手术；⑤严重凝血功能障碍者；⑥妊娠期患者。对于早期胃癌及小的或不可触及的肿瘤，术前胃镜检查时应放置不透射线的血管夹以便术中再次X线片定位，也可在术前胃镜检查时沿肿瘤周围注射亚甲蓝或纳米炭进行标记；另外，手术中通过内镜定位有助于确定胃切除范围。机器人胃癌手术方式包括：①完全机器人下胃手术；②机器人辅助胃手术。手术种类包括：①根治性远端胃次全切除术；②根治性近端胃切除术；③根治性胃全切除术；④胃部分切除术；⑤联合周围脏器切除术等。
从2015年1月至今，笔者团队已成功开展800多例达芬奇机器人胃手术。手术方式近十种，包括全机器人/机器人辅助根治性胃全切除术［不切断鲁氏Y形吻合术（uncut Rouxen-Y anastomosis）和鲁氏Y形吻合术（Roux-en-Y anastomosis）］、全机器人/机器人辅助根治性远端胃切除术［Billroth Ⅰ式吻合术（Billroth Ⅰ anastomosis）、Billroth Ⅱ式吻合术（BillrothⅡ anastomosis）、不切断鲁氏Y形吻合术（uncut Roux-en-Y anastomosis）和鲁氏Y形吻合术（Roux-en-Y anastomosis）］和机器人辅助根治性近端胃切除术等。综合国内外同行及本中心开展机器人胃手术的情况，大量研究已经证实了机器人胃癌根治术的安全性及可行性。在术后住院时间、手术出血及淋巴结清扫方面，机器人手术都要优于传统开腹手术和腹腔镜手术，而术后并发症及短期死亡率等与开腹手术和腹腔镜手术相比无明显差异。机器人手术系统具有放大稳定的性能，在清扫融合成团的淋巴结和脾门淋巴结时优势明显；机器人手术系统机械臂具有小巧灵活的性能，在腔内进行缝合止血和消化道重建时同样优势明显。另外，具有丰富的腹腔镜操作经验的外科医师，在此基础上进行机器人手术的学习会大大缩短其学习曲线。高昂的使用费用及缺乏力反馈是该系统的主要缺陷。
机器人胃癌手术具有广阔的发展空间，是胃癌微创外科的发展方向。机器人胃癌外科未来的临床研究方向与发展趋势可从以下几个方面进行。第一，进一步规范机器人胃癌手术的适应证及操作流程。第二，进行机器人胃癌手术循证医学研究，应大力开展机器人胃癌手术的临床多中心大样本前瞻性随机对照研究来进一步评价。第三，加强机器人新的手术方式，如经脐单孔机器人手术的临床研究。第四，进一步改进手术机器人系统自身的缺陷，促进机器人在胃癌外科中的广泛应用。
日本胃癌研究会按照解剖学将胃癌转移有关的淋巴结进行分组（表2-1-1）。
表2-1-1 日本胃癌研究会胃癌淋巴结分组
续表
第14版《胃癌处理规约》中N的分类，完全放弃了原来第13版的按解剖学群（站）分类法，参照了胃癌TNM分期的N分类方式。第6版胃癌TNM分期中，N 1 淋巴结转移个数为1～6枚，第7版胃癌TNM分类和第14版《胃癌处理规约》中，N分成N 1 （1～2枚）、N 2 （3～6枚），第6版胃癌TNM分期中的N 2 、N 3 在第14版《胃癌处理规约》中分别N 3a 、N 3b 。
记载清除的全部淋巴结数和清除淋巴结的转移度（转移淋巴结数/清除淋巴结数）。
日本胃癌研究会胃癌淋巴结分站见表2-1-2。
表2-1-2 日本胃癌研究会胃癌淋巴结分站
续表
注：U.胃上1/3；M.胃中1/3；L.胃下1/3；D.十二指肠；E + .食管受侵时在原有基础上增加的淋巴结。