第二节
达芬奇机器人胃肠外科的现状和未来

达芬奇机器人手术系统在胃肠外科的应用十分广泛，几乎渗透到所有手术领域，在胃肠恶性肿瘤的手术治疗领域发展尤为迅猛。2001年Horgan等首次报道了机器人辅助胃空肠吻合术。2002年Hashizume等首次报道了达芬奇机器人手术系统辅助的胃癌根治术。2004年D'Annibale等报道53例达芬奇机器人手术系统完成的结直肠手术，其中22例为恶性肿瘤。2004年Ruurda等报道了14例机器人Heller肌切开术治疗贲门失弛缓症，86%的患者病情得到明显缓解。2006年Aisma等运用机器人行Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流的随机对照试验发现，机器人手术近期疗效好。2007年Baik等报道了保留盆腔自主神经的达芬奇机器人手术系统辅助的直肠癌全系膜切除术，机器人对盆腔自主神经的保护优势明显。2008年Hubens等报道了机器人行Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖症，学习曲线为35例，对于极重度肥胖者更适用。2010年Narula等报道了5例机器人胰十二指肠切除术，机器人在复杂手术中优势明显。

在胃癌外科领域，胃周毗邻结构复杂、胃周解剖层次多、胃癌淋巴引流途径广泛，标准的胃癌D ₂ 根治术操作难度大、技术要求高。Hashizume等开辟了达芬奇机器人胃癌手术的先河。此后，国内外机器人胃癌根治术的报道相继出现，初步说明达芬奇机器人胃癌根治术技术可行、安全性好且近期疗效好。2007年Anderson等报道了7例机器人早期胃癌根治术，无中转开腹及围手术期死亡病例，中位手术时间为420分钟，中位淋巴结清扫数目为24枚，中位住院时间和中位固体食物进食时间均为4天，中位随访9个月，无肿瘤复发病例。2008年Pugliese等报道了17例达芬奇机器人胃癌根治术，其中进展期胃癌9例，平均手术时间为352分钟，平均淋巴结清扫数目为（25.5 ± 4.0）枚。Wang等报道的机器人与腹腔镜胃癌根治术的meta分析显示，机器人手术时间比腹腔镜长（ P ＜0.05），机器人术中出血量更少（ P = 0.01），而肿瘤上下切缘长度、术后并发症的差异无统计学意义（ P ＞0.05）。Cianchi等回顾性对比机器人与腹腔镜远端胃癌根治术时发现，机器人组清扫淋巴结数目更多（ P = 0.02），而两组术后并发症的发生率相似。一些回顾性研究结果显示，机器人进展期胃癌根治术能获得与腹腔镜手术、开腹手术相当的中远期肿瘤学效果。Pugliese等随访观察8例早期胃癌和9例进展期胃癌行机器人根治术的3年生存率为78%，而同期腹腔镜组为85%，差异无统计学意义。Li等对比机器人与腹腔镜进展期胃癌根治术疗效时发现，机器人组3年总生存率为78.6%，而腹腔镜组为74.1%，差异无统计学意义。关于机器人胃癌手术的适应证，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制订的《机器人胃癌手术专家共识（2015版）》中明确指出：胃癌肿瘤浸润深度≤T _4a ；胃癌术前、术中分期为Ⅰ期、Ⅱ期者；对于胃癌手术经验丰富、机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期患者。目前，大多机器人胃癌手术的临床研究为回顾性研究且病例数较少，机器人胃癌手术的临床疗效尤其是远期疗效仍需多中心大样本的随机对照研究来论证。

在结直肠癌外科领域，自2001年Weber等首次报道达芬奇机器人行乙状结肠及右半结肠切除术以来，国内外机器人结直肠癌手术的报道也逐年增加。国内外大多研究显示，机器人结直肠手术的近期疗效比腹腔镜手术的近期疗效更好。Liao等对4个随机对照试验进行meta分析显示，相比腹腔镜，机器人结直肠癌根治术的术中出血量更少、中转开腹率更低、肠功能恢复更快。Sheng等荟萃分析了40例机器人、腹腔镜和开腹手术治疗结直肠癌的临床疗效，结果表明，机器人手术的术中出血量最少，以及术后并发症发生率、术后出血率、术后肠梗阻率最低。盆腔自主神经保护是直肠癌根治术中评价手术质量的主要因素。Pigazzi等研究显示：机器人行低位直肠癌根治术有助于盆腔神经保护及全直肠系膜精准切除。Bokhari等的研究结果显示，达芬奇机器人结直肠癌根治术的学习曲线分为3个阶段：第一阶段需实施15例手术来获得初始经验，第二阶段需实施10例手术来提升操作技术，第三阶段再实施难度系数更高的手术。侧方淋巴结清扫术是阻碍腹腔镜直肠癌根治术发展的重要因素。Lee等研究表明，达芬奇机器人在狭小的盆腔空间操作更为灵活，进行侧方淋巴结清扫手术安全可行，侧方淋巴结清扫数目为（19.2 ± 9.6）枚。国内学者Liu等比较机器人和腹腔镜右半结肠癌根治术时发现，机器人手术的术中出血量更少［（87.3 ± 26.1）ml vs.（132.2 ± 31.6）ml， P ＜0.05］，淋巴结清扫数目更多（ P = 0.036）、术后排气时间更短（ P = 0.042）。在远期预后方面，Park等的前瞻性随机对照试验结果显示，机器人右半结肠切除术5年无疾病生存率为77.4%，与腹腔镜组（83.6%）的差异无统计学意义。Pinar等的研究同样显示，机器人结直肠癌根治术远期预后与腹腔镜相当。机器人结直肠癌手术适应证参照中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制订的《机器人结直肠癌手术专家共识（2015版）》，机器人目前开展的手术包括右半结肠癌根治术、横结肠癌根治术、左半结肠癌根治术、乙状结肠癌根治术、直肠癌根治术、结直肠癌次全切除术等。

近些年，达芬奇机器人手术系统在胃肠外科领域取得了较大发展，但是仍有很多临床问题亟待解决。随着科学技术的进步，机器人正在向小型化、无创化、智能化等方向发展。新一代达芬奇Xi手术系统，可以兼容荧光影像系统，为医师提供包括血管检测和组织淋巴灌注等在内的实时视觉信息，可为术中定位提供无缝连接入口，已在欧美国家、韩国、中国香港及中国台湾等地上市应用，国内也将广泛应用，可进一步推动微创外科的发展。更加智能先进的达芬奇SP系统已研发成功，精简装置的机器人单臂提供三个多关节器械和一个全腕3D全高清摄像镜头，可以提升在盆腔等狭小空间的视觉效果和操控能力，还可实现多模式控制及动态信息显示。随着机器人可控性的不断提高、外科医师操作水平的不断进步及费用的降低，机器人胃肠手术的适应证将不断扩大。达芬奇机器人手术系统以其全新的理念和效果被认为是外科发展史的一次革命，也预示着第3个外科手术时代的到来。

（叶善平　李太原） u+AADhyr9VBQ5r3uH2XdAaTiuKhwrPam7gtbzGdQe+9g3FtxG8FSEtEuf6W96ndZ