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根治性远端胃大部切除术（Billroth Ⅰ式）是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，是一种较为理想的重建方式。与腹腔镜相比，机器人具有三维视觉、放大倍数更高、手腕更加灵活等特点。机器人辅助根治性远端胃大部切除术已经是一种机器人胃癌手术的常规手术方式。
机器人根治性远端胃大部切除术的适应证与腹腔镜和传统开腹远端胃癌根治术的适应证相同，即位于L区、ML区或LM区以及部分M区的胃癌。病程分期以T 4a 期内病例为宜。
禁忌证同第二章第二节。
术前准备同第二章第二节。
机器人专用器械同第二章第二节。
患者体位和麻醉同第二章第二节。
套管数量和位置同第二章第二节。
机器人车的定泊与手术室的布局同第二章第二节。
机器人根治性远端胃大部切除术必须严格遵循基本无瘤技术，包括充分切除原发病灶、彻底廓清胃周围淋巴结、完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。淋巴结清扫范围根据日本《胃癌治疗指南（第3版）》实施：D 1 根治术需清扫第一站淋巴结1、3、4sb、4d、5、6、7组；D 2 根治术需在D 1 根治术的基础上清扫第二站淋巴结D 1 + 8a、9、11p、12a组。肿瘤切除范围包括幽门下3～4cm处切断十二指肠；胃的上切缘要求距肿瘤边缘5cm以上。
机器人辅助根治性远端胃大部切除术（Billroth Ⅰ式）是指在机器人腹腔镜下进行腹腔探查和淋巴结清扫，腹部小切口辅助下行残胃十二指肠Billroth Ⅰ式吻合。
建立气腹后，使用机器人腹腔镜或传统腹腔镜先行腹腔探查，了解腹腔内有无腹腔积液，有无肝脏、腹膜转移等情况。明确可施行机器人胃癌根治术后，再安装固定机器人机械臂。机械臂车置于患者头侧，正对患者身体中心线。主刀医师通过仿真手腕操控机械臂，右手控制1、3号臂，左手控制2号臂。助手位于患者右侧。
根据肿瘤整块切除的原则实施分区域清扫（D 2 ）。清扫顺序：No.4sb→No.4d→No.14v→No.6→No.5→No.12a→No.8a→No.7→No.9→No.11p→No.3→No.1。
手术从胃体中部开始，首先主刀医师和助手一起将覆盖于下腹部的大网膜上移至横结肠上方和胃前壁区域，主刀医师用机器人2号和3号臂距离横结肠上缘3～5cm处将大网膜向上提起并向两侧展开，助手轻轻向下反向牵引横结肠，形成三角牵拉使大网膜处于紧张状态（图2-4-1）。主刀医师用1号臂超声刀沿横结肠上缘由中央向左侧分离大网膜至结肠脾曲（图2-4-2）。如果发现部分患者存在网膜组织与脾粘连的情况，可以考虑先将脾胃韧带的粘连松解，避免用力不当造成脾撕裂引起出血。
图2-4-1 展开大网膜
图2-4-2 分离大网膜至结肠脾曲
主刀医师用2号臂钳夹胃体大弯侧将胃向右侧牵拉，用3号臂向上提起胃脾韧带，将胃网膜左血管干垂直竖起，助手向下轻轻按压胰尾，用超声刀贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉并在根部结扎离断，同时完成No.4sb淋巴结的清扫（图2-4-3）。
图2-4-3 结扎离断胃网膜左血管
继续从胃体中部沿着横结肠上缘向右侧离断大网膜至结肠肝曲（图2-4-4）。完整离断大网膜后，将其移至胃底体部前方，以便更好地显露幽门下区的术野。
主刀医师与助手密切配合，显露横结肠系膜前后叶之间由疏松结缔组织形成的胃结肠系膜间隙。用1号臂超声刀自右侧横结肠上缘开始分离，沿着胃结肠系膜间隙切除横结肠系膜前叶（图2-4-5）。
图2-4-4 离断大网膜至结肠肝曲
图2-4-5 切除横结肠系膜前叶
沿中结肠静脉表面向胰腺下缘方向分离，直至显露该静脉在肠系膜上静脉的汇入点。继续沿肠系膜上静脉表面的解剖间隙锐性解剖分离其表面的脂肪淋巴组织，向上分离至胰腺下缘，向左分离至肠系膜上静脉的左侧缘，向右分离至胃结肠干汇入肠系膜上静脉处。随后，继续向右侧沿胃结肠静脉干表面的解剖间隙继续分离，至胃网膜右静脉与右/副右结肠静脉汇合处显露胃十二指肠静脉，最后分离至胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉汇合部。完整清除肠系膜上静脉和胃结肠静脉干周围的脂肪淋巴组织，完成No.14v淋巴结的清扫。
主刀医师用3号臂抓持胃窦后壁并向上提起，用2号臂向上提起或者向外侧牵拉胃网膜右静脉表面的结缔组织及脂肪淋巴结组织，完全裸化显露胃网膜右静脉，于胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合部上方，上血管夹后离断胃网膜右静脉（图2-4-6）。用3号臂继续抓持胃窦后壁并向上提起，用2号臂向上提起或者向外侧牵拉胃网膜右动脉表面的结缔组织及脂肪淋巴结组织，完全裸化显露胃网膜右动脉根部，上血管夹后离断胃网膜右动脉（图2-4-7）。随后，向头侧分离显露出胃十二指肠动脉，向幽门方向裸化十二指肠壁达幽门部，整块切除幽门下区脂肪淋巴组织，完成No.6淋巴结的清扫。
图2-4-6 结扎离断胃网膜右静脉
图2-4-7 结扎离断胃网膜右动脉
主刀医师用3号臂向上提起胃窦部后壁向右上方提拉，2号臂向右侧挑推十二指肠，暴露胃十二指肠动脉、肝总动脉和部分肝固有动脉。用1号臂超声刀先沿着胃十二指肠动脉表面向头侧游离，至胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉处后，继续沿着肝固有动脉表面游离至暴露胃右动脉根部，裸化、结扎，清扫No.5淋巴结（图2-4-8）。当胃右动脉离断后，继续沿着肝固有动脉表面游离，即可将肝十二指肠韧带前叶彻底清扫。通常，笔者会在游离胃十二指肠韧带的右侧打开一个窗口，以此窗口为标志可较好地从前面离断已游离的胃十二指肠韧带，彻底清扫No.5淋巴结。肝固有动脉是清扫No.12a淋巴结主要的解剖学标志，术者在暴露肝总动脉后，向右即可显露肝固有动脉的起始点，从该处开始，裸化肝固有动脉直至肝门部，完整清扫No.12a淋巴结（图2-4-9）。
图2-4-8 结扎离断胃右动脉
图2-4-9 清扫No.12a淋巴结
清扫完No.5和No.12a淋巴结后，从胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉分叉处开始，在胰腺上缘进入胰后间隙，沿着肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉，从右往左按顺序依次清扫No.8a、No.7、No.9和No.11p淋巴结。
主刀医师用3号臂向上提起胃窦部后壁向上方提拉，用2号臂向右侧挑推十二指肠，助手轻轻向下方按压胰腺上缘，显露肝总动脉在胰腺上缘的大致走行。助手轻轻提起已分离的肝总动脉表面的脂肪淋巴组织，用超声刀紧贴肝总动脉沿其表面的解剖间隙往左侧方向小心、细致地分离，至肝总动脉起始处，完成No.8a淋巴结清扫。
主刀医师用3号臂钳夹胃胰皱襞约中上1/3交界处并保持向上翻转提拉，用超声刀先沿着腹腔动脉右侧缘的解剖间隙，后沿着腹腔动脉左侧缘的解剖间隙，完全显露冠状静脉、胃左动脉根部、腹腔动脉和脾动脉起始处，完整清扫其表面淋巴脂肪组织，分别上血管夹并离断冠状静脉和胃左动脉，完成No.7和No.9淋巴结的清扫（图2-4-10）。继续沿着脾动脉表面往左侧解剖分离，直到脾动脉远端，完整清扫其表面淋巴脂肪组织，完成No.11p淋巴结的清扫（图2-4-11）。在清扫过程中，助手可持抓钳或吸引器，采用提、顶、含、推、挑等方式灵活地协助主刀医师进行分离显露等操作。
图2-4-10 夹闭离断胃左动脉
图2-4-11 沿脾动脉清扫No.11p淋巴结
主刀医师用机器人3号臂挑起肝左叶，将大网膜和胃往尾侧牵拉，清扫完No.5和No.12a淋巴结后，继续用超声刀靠肝侧离断肝胃韧带至贲门右侧，清扫No.1淋巴结（图2-4-12）。清扫胃小弯侧No.3淋巴结可由胃后壁向前或由胃前壁向后分层进行，一般只需用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯中上1/3即可。（视频3）
图2-4-12 清扫No.1淋巴结
视频3 机器人辅助根治性远端胃大部切除术的淋巴结清扫
消化道重建方式：腹部小切口辅助下行残胃十二指肠Billroth Ⅰ式吻合。
于上腹正中取5～7cm切口，用切口保护器保护切口。在距胰头上方3～4cm十二指肠处上好大小合适的荷包钳，在荷包钳的上方锐性离断十二指肠。碘附棉球消毒十二指肠残端，放置并收紧荷包线固定抵钉座。肠钳夹闭胃远端，防止肿瘤细胞脱落在吻合口处。在胃体下部大弯切开胃壁，将圆形吻合器插入胃腔，吻合器中心杆从胃大弯靠后壁合适部位引出，完成胃十二指肠Billroth Ⅰ式吻合。用腔镜切割闭合器（60mm/75mm/80mm）在距胃十二指肠吻合口2～3cm处离断胃体。用3-0可吸收线（VCP772D）间断缝合浆肌层加固胃十二指肠吻合口。直视下将胃管调整越过胃十二指肠吻合口5cm以上。
温蒸馏水冲洗腹腔，检查吻合可靠，肠袢无扭转，腹内无出血。从2号臂trocar孔放入引流管，引流管头端放置在胃十二指肠吻合口下后方。拔出所有器械，缝合腹壁切口和trocar孔，缝针固定腹腔引流管，无菌敷料包扎。术毕。
术后处理同第二章第二节。