第三节
全机器人根治性胃全切除术

目前，腹腔镜胃癌根治术已成为发展趋势，尤其针对早期胃癌。但由于常规腹腔镜操作器械不可弯曲、缝合困难等原因，全腹腔镜下完成消化道重建仍存在较大困难。手术机器人操作系统的优点是图像三维立体感强、清晰稳定，图像可放大10～15倍，器械关节有7个自由度，活动灵巧，有4个辅助机器臂可帮助牵拉暴露，因此，尤其适于在狭小空间内进行消化道重建，为全机器人根治性胃全切除术（uncut Roux-en-Y吻合术）的开展奠定了坚实基础。随着机器人手术系统的广泛运用和技术体系的不断成熟，全机器人根治性胃全切除术（uncut Roux-en-Y吻合术）有可能成为以后机器人根治性胃全切除术的主流手术方式之一。

一、适应证

适应证同第二章第二节。

二、禁忌证

禁忌证同第二章第二节。

三、术前准备

术前准备同第二章第二节。

四、机器人专用器械

机器人专用器械同第二章第二节。

五、患者体位和麻醉

患者体位和麻醉同第二章第二节。

六、套管数量和位置

套管数量和位置同第二章第二节。

七、机器人车的定泊与手术室的布局

机器人车的定泊与手术室的布局同第二章第二节。

八、切除范围

切除范围同第二章第二节。

九、手术步骤

目前，全机器人根治性胃全切除术（uncut Roux-en-Y吻合术）腔内吻合方式主要有两种。机械臂操作孔R1更换为机器人专用持针器。

1.腔内手工缝合行食管空肠端侧吻合

经右侧助手孔置入腔镜切割闭合器（45mm），分别离断十二指肠和食管。经助手孔置入自制标本袋，将手术标本放入标本袋内，收紧标本袋口，暂时放置于脐下方。如果肝左外侧叶肥大，可以考虑悬吊肝左外侧叶，往右上方牵拉，暴露术野，利于手术操作。

（1）食管空肠端侧吻合：

将距十二指肠悬韧带30cm处空肠上提靠近食管残端，分别用3-0单针可吸收缝合线（VCP772D）在空肠与食管下端两侧缝一针用于靠拢对齐。用4-0 PDS可吸收缝合线连续浆肌层缝合食管空肠吻合口的后壁（图2-3-1）。超声刀切开食管残端和空肠对系膜缘（切口大小与食管大小相仿）。倒刺线（SXMD2B402）连续缝合食管空肠的后壁和前壁（图2-3-2、图2-3-3）。利用剩余倒刺线（SXMD2B402）连续浆肌层缝合加固食管空肠吻合口的前壁。

（2）空肠空肠侧侧吻合：

将距十二指肠悬韧带10～15cm空肠与距食管空肠吻合口远端40cm空肠用腔镜切割闭合器（45mm）或倒刺线（SXMD1B405）行空肠空肠侧侧吻合（图2-3-4），倒刺线（SXMD1B405）连续缝合关闭共同开口（图2-3-5）。

将距食管空肠吻合口4～6cm处的近端空肠用双7号丝线双重捆扎，封闭肠腔（图2-3-6）。用3-0单针可吸收缝合线（VCP772D）全荷包包埋十二指肠残端。

2.腔内直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合

（1）食管空肠侧侧吻合：

胃标本暂时不离断。在胃食管结合部左侧用缝针通电切开1～2cm切口，将距十二指肠悬韧带30cm处空肠上提靠近食管下端，在空肠对系膜缘用缝针通电切开1～2cm切口，经右侧助手孔置入腔镜切割闭合器（45mm）行食管空肠侧侧吻合（图2-3-7）。距共同开口1～2cm处用腔镜切割闭合器（60mm）离断食管（图2-3-8）。倒刺线（SXMD1B405）连续内翻缝合关闭共同开口（图2-3-9）。用腔镜切割闭合器（45mm）离断十二指肠。经助手孔置入自制标本袋，将手术标本放入标本袋内，收紧标本袋口，暂时放置于脐下方。

（2）空肠空肠侧侧吻合：

将距十二指肠悬韧带10～15cm空肠与距食管空肠吻合口远端40cm空肠用腔镜切割闭合器（45mm）行空肠空肠侧侧吻合，倒刺线（SXMD1B405）连续缝合关闭共同开口。

将距食管空肠吻合口4～6cm处的近端空肠用双7号丝线双重捆扎，封闭肠腔。用3-0可吸收线（VCP772D）全荷包包埋十二指肠残端。

腔内直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，操作简单快捷，术后出现吻合口狭窄的可能性低，但不适用于食管切除线较高的患者。建议用于肿瘤位于胃体上部或贲门且肿瘤较小的患者较为安全合适。

3.冲洗、检查术野、关腹

温蒸馏水冲洗腹腔，检查吻合可靠，肠袢无扭转，腹内无出血。从3号臂trocar孔放入引流管，引流管头端靠近食管空肠吻合口。从2号臂trocar孔放入引流管，引流管头端靠近十二指肠残端。用弹簧钳夹紧自制标本袋开口处。在观察孔处取大小合适（依据胃和肿瘤大小）切口（表皮沿皮纹取横切口，深部取纵切口），直视下取出标本。拔出所有器械，缝合腹壁切口和trocar孔，缝针固定腹腔引流管，无菌敷料包扎，术毕。（视频1、视频2）

十、术后处理

术后处理同第二章第二节。 hOYEPAW1U5ceDIp0F2IwlAaThy51oCxDs5fqwGN57mTG/ose6ZHttSBX4mKJ/aiq