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根治性胃全切除术是治疗胃癌的一种重要的手术方式。传统开腹手术切口大、疼痛明显，并有切口感染甚至裂开等切口相关并发症。腹腔镜根治性胃全切除术具有切口小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。但由于腹腔内消化道重建技术要求高，尤其是腹腔镜食管空肠吻合，因此目前多数腹腔镜胃全切除术仅在腹腔镜下完成淋巴结清扫，其消化道重建通过上腹部小切口进行，即腹腔镜辅助胃全切除术。与腹腔镜相比，机器人手术系统具有三维视觉、放大倍数更高、手腕更加灵活等特点。目前，机器人辅助根治性胃全切除术（Roux-en-Y吻合）是机器人根治性胃全切除术的主要手术方式，手术难度较小，容易掌握和推广。
机器人辅助根治性胃全切除术（Roux-en-Y吻合）适用于病变未超过贲门齿状线的UM/M/UML区的进展期胃癌；病变广泛或多灶性的早期胃癌；局部晚期胃癌可行姑息性全胃切除者。
1.淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者。
2.有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术或麻醉者。
3.腹腔内广泛严重粘连者。
4.胃癌穿孔、大出血等急症手术。
5.严重凝血功能障碍者。
6.妊娠期患者。
1.心理疏导，调整心态，争取能达到最佳的手术准备状态。
2.快速康复护理。术前进行吹气球、爬楼梯、深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等训练，以及术中所需体位训练。
3.完善各项术前常规检查和专科检查。
4.胃肠道准备。术前1天口服泻药或清洁灌肠，术前半小时留置胃管。
5.纠正低蛋白血症和贫血。幽门梗阻者需术前洗胃。
6.正确评估患者对手术的耐受性，合理治疗其他合并疾病。
7.全身麻醉后，留置导尿管。术前预防性使用抗生素。
机器人专用金属套管、机器人专用超声刀、Fenestrated双极钳、Cadlere无创抓钳、持针器，还包括气腹针、穿刺器、转换套管、施夹器与止血夹、电剪、电钩、吻合器、腔内线性切割缝合器等。
患者取仰卧位，两腿分开，头高足低（20°～30°），左高右低（15°）。气管内插管，全身复合麻醉。
手术常用5枚套管。镜头孔C：脐孔下缘1cm；机械臂操作孔R1（超声刀）：左锁骨中线平脐处；机械臂操作孔R2（圆头双极）：右侧腋前线肋缘下2cm；机械臂操作孔R3（无创抓钳）：左侧腋前线肋缘下2cm；辅助孔A：右锁骨中线平脐处（图2-2-1）。如果是体形比较矮小的患者，套管分布和位置可以调整（图2-2-2）。
图2-2-1 U形套管分布和位置
图2-2-2 W形套管分布和位置
机器人车的定泊与手术室的布局见图2-2-3。
图2-2-3 机器人车的定泊与手术室的布局
胃中部癌，切除全部胃组织及网膜，近端超过贲门、远端超过幽门。病灶靠近贲门者，近侧端切线应在贲门齿状线上3～5cm（根据Borrmann分型决定）；病灶靠近幽门者，远侧端切线应在幽门下2～3cm处十二指肠。
机器人辅助根治性胃全切除术（Roux-en-Y吻合）是指在机器人腹腔镜下进行腹腔探查和淋巴结清扫，腹部小切口辅助下行食管空肠Roux-en-Y吻合。
建立气腹，腹压为10～12mmHg（1mmHg = 0.133kPa），使用机器人腹腔镜或传统腹腔镜先行腹腔探查（图2-2-4）。了解腹腔内有无腹腔积液，有无肝脏、腹膜转移等情况，明确可施行机器人胃癌根治术后，再安装固定机器人机械臂。Si系统机械臂车置于患者头侧，正对患者身体中心线。Xi可置于患者左侧方，主刀医师通过仿真手腕操控机械臂，右手控制1、3号臂，左手控制2号臂。助手位于患者右侧。
图2-2-4 腹腔探查
根据肿瘤整块切除的原则实施分区域清扫（D 2 ）。
清扫顺序：No.4sb→No.4sa→No.11d→No.10→No.2→No.4d→No.14v→No.6→No.5→No.12a→No.8a→No.7→No.9→No.11p→No.3→No.1。
手术从横结肠上缘近中央处开始，首先主刀医师和助手一起将覆盖于下腹部的大网膜上移至横结肠上方和胃前壁区域，主刀医师用机器人2号和3号臂在距离横结肠上缘3～5cm处将大网膜向上提起并向两侧展开，助手轻轻向下反向牵引横结肠，形成三角牵拉使大网膜处于紧张状态（图2-2-5），在分离大网膜过程中，主刀医师的2号和3号臂前后交替更换大网膜的提拉位点，助手使用手中抓钳密切配合，始终使大网膜保持一定张力，以便于超声刀快速有效离断。沿横结肠由中央向左侧分离大网膜至结肠脾曲。
图2-2-5 大网膜呈扇形张开
主刀医师和助手配合将胃体尽量下推至右下方，再将大网膜翻转推送置于胃的前壁上方，使胃体和大网膜在手术过程中不容易遮挡视野。如果发现部分患者存在网膜组织与脾粘连的情况，可以考虑先将脾胃韧带的粘连松解，避免用力不当造成脾撕裂引起出血。
主刀医师用2号臂钳夹胃体大弯侧将胃向右侧牵拉，用3号臂向上提起胃脾韧带，将胃网膜左血管干垂直竖起，助手向下轻轻按压胰尾，用超声刀贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉并在根部结扎离断，同时完成No.4sb淋巴结的清扫（图2-2-6）。
往头侧分离，可以看到数量不一的胃短动脉和胃短静脉，用超声刀细致地分离胃短动脉和胃短静脉周围的脂肪淋巴组织，裸化胃短动脉和胃短静脉后，于其根部上血管夹并予离断，完成No.4sa淋巴结的清扫（图2-2-7）。
图2-2-6 结扎离断胃网膜左血管
图2-2-7 结扎离断胃短动脉和胃短静脉
主刀医师用机器人3号臂抓持牵拉胃体大弯侧，将胃翻向右上方。从胰体和胰尾下缘开始沿着胰腺的走行方向完整剥离胰腺被膜至胰体和胰尾上缘（图2-2-8）。紧贴胰腺上缘，在最容易显露脾动脉处开始，用超声刀从脾动脉主干往脾门方向，沿脾动脉表面的解剖间隙裸化脾动脉主干至脾叶动脉的分支处，清扫脾动脉远侧端周围的脂肪淋巴组织，完成No.11d淋巴结的清扫。
在脾门周围，主刀医师用机器人2号臂轻轻地提起胃脾韧带内脾血管分支表面的脂肪淋巴组织，以1号臂超声刀非功能面紧贴着脾叶动脉及脾叶静脉表面的解剖间隙，小心、细致地钝、锐性交替推、剥及切割分离，将脾门周围区域各血管分支完全裸化，完成No.10淋巴结的清扫（图2-2-9）。在此过程中，助手要灵活地使用提、挑、含、压等动作配合主刀医师完成淋巴结的清扫。
图2-2-8 剥离胰腺被膜
图2-2-9 清扫No.10淋巴结
（1）脾门周围血管丰富，解剖变异甚多。在离断此区域血管分支前应注意辨别，无法判断时，应先予以保留，继续向远端游离、裸化，明确其走行，切忌盲目离断血管。还要避免将动脉血管当成肿大淋巴结进行清扫，从而误伤血管。另外，术前通过3D-CT血管重建判断脾血管分布情况，使术者在手术操作过程中对一些变异的血管能够做到心中有数，从而减少脾门区血管损伤的概率，增强术者的手术信心。
（2）脾门区淋巴结清扫时，脾的保护始终是手术的一个关键点。术中可以从以下几个方面着手：①脾与网膜或周围的壁腹膜发生粘连，可考虑先寻找到粘连的根部并松解；②超声刀分离组织时，始终将非功能面靠近脾实质是避免损伤脾的有效方法；③脾质脆，出血后不容易止血，手术过程中切忌对脾进行暴力的钳夹和牵拉；④脾门处血管丰富，在无法判断血管走向时，切忌随意离断血管，造成脾缺血。
（3）在胰尾位于脾下极并与脾门具有一定距离时，可以行脾门后方淋巴结清扫。3号臂向腹侧提起脾叶血管，2号臂提起脾门后方脂肪淋巴组织，助手下压肾筋膜（杰罗塔筋膜，Gerota fascia），1号臂超声刀沿肾筋膜表面分离脾门后方脂肪淋巴组织，并于脾血管下方将该处淋巴结完整清扫。
（4）机器人腹腔镜下脾门区淋巴结的清扫具有较高难度。以下几个方面可能有助于缩短学习曲线：①稳定默契的团队协作；②团队均应具备一定的腹腔镜胃癌手术经验；③开展手术前期，可以选择全身情况好、年龄轻、并发症少、肿瘤较小、体形较瘦的患者开始，降低手术难度，增强手术信心；④善于总结经验和吸取教训，摸索适合自己团队的操作体位和解剖入路。
主刀医师和助手配合将已分离的大网膜及脾胃韧带移至右下腹，同时用2号和3号臂向右下方牵拉胃底体部胃壁，暴露贲门左侧区域（图2-2-10）。超声刀从脾上极开始沿膈肌向食管裂孔方向分离胃膈韧带。分离至左侧肋膈角附近时，2号和3号臂应向右上方牵拉胃底贲门部胃壁以方便暴露左侧肋膈角，超声刀紧贴左侧肋膈角，分离食管贲门左侧的脂肪淋巴组织，并进一步裸化食管下段左侧。此时，应注意常有左膈下动脉发出的胃底支，应将其裸化并于根部离断，完成No.2淋巴结的清扫。
图2-2-10 暴露贲门左侧
（1）手术前应将患者调整为头高脚低右倾体位，术中尽量将游离的胃体向右下方牵引，可较好地暴露贲门左侧，超声刀沿着左侧肋膈角分离膈胃韧带，然后进一步将贲门左侧及左侧食管完全裸化，彻底清扫No.2淋巴结。
（2）裸化食管过程中，左侧迷走神经主干一般在食管的前壁，可以让助手用分离钳沿着食管纵轴将迷走神经挑离食管壁，有利于离断迷走神经并且避免损伤食管。
（3）在食管裂孔处裸化食管时，必须将超声刀非功能面靠近食管操作，以免损伤食管。
（4）在食管裂孔处裸化食管时，应靠近食管操作，否则会导致纵隔胸膜的破损。
沿横结肠由中央向右侧分离大网膜至结肠肝曲。主刀医师和助手配合将离断的大网膜全部移至胃底体部前方，以便更好地显露幽门下区的术野，以利于横结肠系膜前叶的分离和幽门下区淋巴结的清扫。
主刀医师用3号臂向上提起胃窦部大弯侧网膜，用2号臂轻轻提起横结肠系膜前叶，助手用一小块纱布向下反向按压横结肠系膜，使之形成一定张力，以便显露横结肠系膜前后叶之间由疏松结缔组织形成的胃结肠系膜间隙。1号臂超声刀自右侧横结肠上缘开始分离，沿着胃结肠系膜间隙钝、锐性交替分离横结肠系膜前叶（图2-2-11）。向右侧分离至十二指肠降部内侧缘，向上分离至胰腺下缘。
图2-2-11 分离横结肠系膜前叶
继续用超声刀的非功能面沿中结肠静脉表面循其走行向胰腺下缘方向分离，直至显露该静脉在肠系膜上静脉的汇入点。继续沿肠系膜上静脉表面的解剖间隙锐性解剖分离其表面的脂肪淋巴组织，向上分离至胰腺下缘，向左分离至肠系膜上静脉的左侧缘，向右分离至胃结肠干汇入肠系膜上静脉处。随后，超声刀继续向右侧沿胃结肠静脉干表面的解剖间隙继续分离，至胃网膜右静脉与右/副右结肠静脉汇合处显露胃十二指肠静脉，最后分离至胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉汇合部。完整清除肠系膜上静脉和胃结肠静脉干周围的脂肪淋巴组织，完成No.14v淋巴结的清扫。
（1）对于肥胖或肠系膜上静脉较深而暴露困难的患者，可在胰腺下缘找寻胃网膜右静脉，沿着胃网膜右静脉和中结肠静脉的走行，暴露两支静脉在肠系膜上静脉上的汇入点，从而进入此处的胰后间隙，显露肠系膜上静脉。
（2）肥胖患者的脂肪淋巴组织常不易与胰腺组织区分，在清扫肠系膜上静脉根部淋巴结至胰腺下缘时，需仔细辨别脂肪淋巴组织和胰腺组织（胰腺组织颜色较白，有网状小血管分布；淋巴结多为灰白，呈圆形或椭圆形），应沿着胰腺的表面分离清扫淋巴结，以免损伤胰腺导致术后胰瘘的发生。
（3）在显露肠系膜上静脉的过程中，切勿单纯沿着中结肠静脉表面分离，应充分打开中结肠静脉周围的手术平面，在剥离横结肠系膜前叶的同时，自然显露肠系膜上静脉。
（4）因为静脉壁较薄，故在肠系膜静脉表面操作时要求动作要轻柔，应尽量减少钝性分离，主要用超声刀锐性分离，并始终应将超声刀的非功能面靠近静脉壁，防止静脉壁的损伤引起出血。
主刀医师用3号臂抓持胃窦后壁并向上提起，用2号臂向上提起或向外侧牵拉胃网膜右静脉表面的结缔组织及脂肪淋巴结组织，用超声刀非功能面完全裸化显露胃网膜右静脉，于胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合部上方，上血管夹后离断胃网膜右静脉（图2-2-12）。用3号臂继续抓持胃窦后壁并向上提起，用2号臂向上提起或向外侧牵拉胃网膜右动脉表面的结缔组织及脂肪淋巴结组织，用超声刀非功能面完全裸化显露胃网膜右动脉根部，上血管夹后离断胃网膜右动脉（图2-2-13）。随后，向右侧分离显露出胃十二指肠动脉，向幽门方向裸化十二指肠壁达幽门部，整块切除幽门下区脂肪淋巴组织，完成No.6淋巴结的清扫。
图2-2-12 游离胃网膜右静脉
图2-2-13 游离胃网膜右动脉
（1）清扫No.6淋巴结前充分分离十二指肠周围粘连。
（2）胃窦部的肿瘤较大，无法钳夹胃窦壁，可以用2号臂从胃窦后壁挑起胃壁或钳夹较多的网膜组织，以显露解剖间隙。
（3）肥胖或伴肿大的No.6淋巴结者，若胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处手术入路点不易确定，应先暴露肠系膜上静脉和胃结肠干，由下而上沿着胰头表面显露胃网膜右静脉的起点。
（4）对于幽门下区脂肪组织较多的患者，可于胰头表面分离至十二指肠-胰头间沟内，先显露胃十二指肠动脉，再沿胃十二指肠动脉寻找胃网膜右动脉的根部，从而显露胃网膜右动脉。
主刀医师用3号臂向上提起胃窦部后壁向右上方提拉，用2号臂向右侧挑推十二指肠，暴露胃十二指肠动脉、肝总动脉和部分肝固有动脉。用1号臂超声刀先沿着胃十二指肠动脉表面向头侧游离，到了胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉处后，继续沿着肝固有动脉表面游离至暴露胃右动脉根部，裸化、结扎，清扫No.5淋巴结（图2-2-14）。当胃右动脉离断后，继续沿着肝固有动脉表面游离，即可将肝十二指肠韧带前叶彻底清扫。通常，笔者会在游离胃十二指肠韧带的右侧打开一个窗口（图2-2-15），以此窗口为标志可较好地从前面离断已游离的胃十二指肠韧带，彻底清扫No.5淋巴结。肝固有动脉是清扫No.12a淋巴结主要的解剖学标志，术者在暴露肝总动脉后，向右即可显露肝固有动脉的起始点，从该处开始，裸化肝固有动脉直至肝门部，完整清扫No.12a淋巴结。
图2-2-14 清扫No.5淋巴结
图2-2-15 在胃十二指肠韧带的右侧打开一个窗口
（1）清扫No.5和No.12a淋巴结前，应先把肝胃韧带和肝十二指肠韧带间的粘连先分离。
（2）部分肥胖或肝胃韧带右侧缘有炎症粘连者，窗口打开困难，可于肝固有动脉前方填塞一块纱布，用作术者从前方分离肝胃韧带时的标志，避免分离过深损伤胆总管。
（3）在游离十二指肠后壁时，应注意从胃十二指肠动脉发出的支配十二指肠后壁的小血管，应用超声刀完全夹闭，慢挡离断。如果发生小出血，采用纱布填塞，切忌用超声刀盲目止血，容易误伤十二指肠后壁。
（4）胃右动脉的解剖位置变异较多，手术过程中切忌盲目离断这一区域的血管。因为肝固有动脉较长较细时，机械臂往上提拉胃窦易将肝固有动脉误当成胃右动脉。
（5）部分患者迷走神经肝支较为粗大，走行于胃右动脉的前方，不易与胃右动脉区别，可通过观察是否有动脉性搏动或进一步裸化该结构来协助辨别。
清扫完No.5和No.12a淋巴结后，从胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉分叉处开始，在胰腺上缘进入胰后间隙，沿肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉，从右往左按顺序依次清扫No.8a、No.7、No.9和No.11p淋巴结。
主刀医师用3号臂向上提起胃窦部后壁，用2号臂向右侧挑推十二指肠，助手轻轻向下方按压胰腺上缘，可显露肝总动脉在胰腺上缘的大致走行。助手轻轻提起已分离的肝总动脉表面的脂肪淋巴组织，用超声刀紧贴肝总动脉沿其表面的解剖间隙往左侧方向小心、细致地分离，至肝总动脉起始处，完成No.8a淋巴结清扫。
主刀医师用3号臂钳夹胃胰皱襞约中上1/3交界处并保持向上翻转提拉，用超声刀先沿着腹腔动脉右侧缘的解剖间隙，后沿着腹腔动脉左侧缘的解剖间隙，完全显露冠状静脉、胃左动脉根部、腹腔动脉和脾动脉起始处，完整清扫其表面淋巴脂肪组织，分别上血管夹并离断冠状静脉和胃左动脉，完成No.7和No.9淋巴结的清扫（图2-2-16）。继续沿着脾动脉表面往左侧解剖分离，直到脾动脉远端，完整清扫其表面淋巴脂肪组织，完成No.11p淋巴结的清扫。在清扫过程中，助手可持抓钳或吸引器，采用提、顶、含、推、挑等方式灵活地协助主刀医师进行分离显露等操作。
最后，主刀医师用3号臂钳夹胃体后壁往上提起，暴露左右肋膈角和胃底贲门后壁，用超声刀沿左右肋膈角表面的无血管间隙离断胃膈韧带，直至显露食管裂孔（图2-2-17）。
图2-2-16 游离离断胃左血管
图2-2-17 显露食管裂孔
（1）清扫胰腺上区淋巴结时，控制好胃和大网膜，避免其下垂影响术野的暴露非常重要。一般钳夹胃胰皱襞中上1/3交界处，过高过低均不好。
（2）胰腺上区淋巴结清扫仅依靠提拉胃胰皱襞产生的张力是不够的，操作过程中局部的小张力至关重要。这些小张力的建立主要依靠2号臂和助手钳的配合完成。通常助手可以借助一小块纱布做铺垫，借助纱布的摩擦力下压胰腺，不仅可以避免打滑，而且可以减少胰腺损伤，压迫小出血。
（3）由于胰腺组织质脆，清扫过程中容易损伤胰腺表面导致出血。此时，建议用纱布压迫止血或电凝，不建议用超声刀止血。
（4）腹腔动脉周围淋巴管较粗大，应采用超声刀慢挡离断，必要时血管夹结扎，可有效防止术后淋巴漏的发生。
（5）胰腺上区淋巴结清扫时，冠状静脉是最容易被损伤的血管之一。如果术中不慎损伤冠状静脉，助手可迅速用钛夹结扎静脉的远心端，减少静脉血回流量，然后用吸引器间断小流量吸净出血，保持术野清楚，看清出血点后再结扎近心端。
（6）部分肝总动脉比较长，迂曲盘旋，易与肿大淋巴结混淆，术中应该小心辨别，以免误伤。
主刀医师用机器人3号臂挑起左肝，将大网膜和胃往尾侧推拉，清扫完No.5和No.12a淋巴结后，继续用超声刀靠肝侧离断肝胃韧带至贲门右侧，清扫No.1淋巴结（图2-2-18）。离断右侧迷走神经干，裸化食管右侧，显露食管下段和贲门处。不需刻意清扫No.3淋巴结，在切除全胃时连同小网膜一并移除。淋巴结清扫全部完成后，用45mm腔内切割闭合器离断十二指肠（图2-2-19）。
图2-2-18 清扫No.1淋巴结
图2-2-19 离断十二指肠
消化道重建方式：小切口辅助食管空肠Roux-en-Y吻合。
于上腹正中剑突下做5～7cm小切口，用切口保护器保护切口。在距离肿瘤上缘2～3cm食管处上好大小合适的荷包钳，在荷包钳的下方锐性离断食管，移除肿瘤标本。碘附棉球消毒食管残端，放置并收紧荷包线固定抵钉座。将空肠提出切口外，距十二指肠悬韧带10～20cm处切断，自远端空肠断端插入25mm或26mm圆形吻合器完成食管空肠端侧吻合。距食管空肠吻合口40～50cm处完成近、远端空肠端侧吻合。间断缝合关闭小肠系膜裂孔。全荷包缝合包埋加固十二指肠残端。直视下放置鼻空肠营养管，营养管头端距离空肠侧侧吻合口10cm以上。
温蒸馏水冲洗腹腔，检查吻合可靠，肠袢无扭转，腹内无出血。从3号臂trocar孔放入引流管，引流管头端靠近食管空肠吻合口。从2号臂trocar孔放入引流管，引流管头端靠近十二指肠残端。拔出所有器械，缝合腹壁切口和trocar孔，缝针固定腹腔引流管，无菌敷料包扎。术毕。
预防性用药：术后一般不超过2天，可选用第二代头孢菌素类抗生素；治疗性用药：当患者出现白细胞升高、发热、有腹部体征等时，可先经验性用药，必要时联合用药，同时进行细菌培养，依培养结果调整用药。
评估患者术后疼痛情况，包括疼痛的性质、时间和方式，并给予相应处理。
麻醉清醒后血压平稳取低半卧位；肺功能锻炼（深呼吸运动，定时翻身拍背）；卧床期间行踝泵运动；术后第2天开始下床活动，随后逐渐增加活动量。
妥善固定，保持通畅；观察记录引流液的颜色、性质、量、气味；定期更换引流袋；术后第2天拔除尿管；术后进食3天后，若腹腔引流管引流量无明显变化且低于50ml/d，可考虑拔除。
排气后经口开始进流质饮食，逐步过渡到半流质饮食，直至正常饮食；排气后开始肠内肠外营养相结合，逐渐过渡到以肠内营养（经鼻空肠营养管和经口）为主，肠外营养为辅，最后过渡到全肠内营养。