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阴道镜检查的主要任务是识别子宫颈癌和子宫颈癌前病变。在镜下，晚期子宫颈癌因出现明显的子宫颈增生组织和异常出血，所以易被裸眼识别；而早期子宫颈癌和子宫颈癌前病变常因没有明显的组织增生和异常出血，所以不易被裸眼识别。在5%醋酸和鲁氏碘液作用下，借助阴道镜的放大功能，通过观察子宫颈上皮组织发生化学反应后的颜色改变以及是否有异常血管出现，并将上述信息进行整合，判断子宫颈是否有早期子宫颈癌和子宫颈癌前病变证据，从而得出阴道镜拟诊结果，称为镜下拟诊。
异常细胞的增殖和异常血管的形成是子宫颈病变发生的基础，所以阴道镜检查中应明确寻找上述表观证据。异常细胞的增殖需要借助醋酸试验和鲁氏碘液试验后通过子宫颈上皮发生的颜色改变而加以判别。而异常血管可以通过生理盐水下子宫颈表面血管富集区域，即红色区域做出初步判断，但单凭这一点进行判断特异性较差，还需要在5%醋酸作用后在醋白上皮中寻找血管图案进行综合判别。由于异常血管在异常厚醋白诊断中不是必要条件，且判断较为困难，所以仅推荐在薄醋白上皮是否为异常醋白上皮时追加补充条件时采用。当异常细胞增殖和异常血管形成的证据同时满足即具备了拟诊子宫颈高级别病变的条件。
异常血管突破基底膜进入子宫颈上皮层，呈现不均匀的分布，称之为异形血管。异形血管的数量与病变程度呈正相关。在可见光谱中，红光与绿光互补，在阴道镜下采用绿光可更容易识别出异形血管的区域，因此生理盐水清洁后应分别采集白光图和绿光图，对比观察更利于对异常血管的判别。
Koller O（1963年）基于对子宫颈血管分布的研究，通过观察发现子宫颈表面血管富集区域是病变的好发区域。北京大学第一医院子宫颈诊疗中心研究团队发现，当子宫颈血管富集区域在子宫颈表面显现成直径>2mm的红色瘀斑、瘀片，呈现舌型、半圆形、乳头状、三叶草等不规则、不对称的图案时（图1-6-1），提示可能存在异常血管，往往与组织学HSIL有关。然而受不成熟鳞状上皮化生区域、柱状上皮区域、急性子宫颈炎红色区域的干扰，因此特异性较低，需要通过5%醋酸作用后，观察是否有穿越醋白上皮的血管，此种方法特异性较高，但是难度较大，需要仔细甄别。
图1-6-1 子宫颈血管富集区域阴道镜图像
一般情况下子宫颈往往由粉色与红色两种颜色构成。由于柱状上皮区域有特殊的排列，阴道镜下在5%的醋酸作用后较易识别，因此独立定义为柱状上皮区域，即C区，其余红色区域定义为R区。根据是否有柱状上皮区域、是否有R区的情况下，可以将子宫颈分为以下四种表观类型（表1-6-1）。
表1-6-1 子宫颈R区的四种表观类型
阴道镜检查中，生理盐水清洁子宫颈后首先明确子宫颈表观类型。具体步骤图（图1-6-2）如下：
第一步：生理盐水下大致区分粉色区域与红色区域。
第二步：5%醋酸作用50秒后观察醋酸2分钟的图像，判断是否有柱状上皮区域。
第三步：结合生理盐水图像，确定子宫颈表观类型。
图1-6-2 阴道镜下确定子宫颈表观类型步骤示意图
子宫颈表观为第一类型，关键点是除外C区域的占位后，再寻找与成熟鳞状上皮有差别的R区；第二表观类型因为无柱状上皮区域，R区易判读，这两种情况需要严密关注红色区域在5%的醋酸试验和5%鲁氏碘液染色后显现的颜色变化；子宫颈表观为第三类型时因无R区，病变往往发生在原始鳞状上皮区域和/或成熟化生细胞区域，即P区域，需要严格把控醋白上皮与碘染色图案的一致性；子宫颈表观为第四类型时，如果有病变往往发生在子宫颈管内，需要结合子宫颈癌筛查结果是否为高级别检查结果，决定是否行子宫颈管搔刮术（ECC）。
血管富集状态大多数情况与异常血管形成有关，但也包括正常的血管，因此仅凭子宫颈表面的红色区域判定是否存在早期子宫颈浸润癌和子宫颈癌前病变条件不充分。但是，在生理盐水下准确圈定R区是保证阴道镜检查高准确性的前置条件。
子宫颈高级别病变的发生需要满足异常血管与异常细胞相伴随出现的条件，因为在生理盐水下无法确认血管是伴随异常细胞增生的异常血管，还是伴随正常细胞出现的正常血管，因此应高度关注醋白上皮中出现的异形血管，这样可以初步判断为病变区域。
第一步：生理盐水下绿光图初步观察血管存在的部位和图案。
第二步：5%醋酸作用50秒后观察在醋白上皮区域中是否有镶嵌图案或点状血管图案，出现即可判定为“穿越”血管。最常见的是粗大不均点状血管、粗大不均镶嵌以及其他形态各异的血管。
由于厚醋白病变细胞层数大于20层，较易与不成熟化生的鳞状上皮进行鉴别，因此不受穿越异常血管的影响，多数情况结合生理盐水下R区就可初步判断。异常薄醋白与不成熟化生的鳞状上皮所形成的醋白很难区别，所以对于异形血管的判别在鉴定异常薄醋白中显示出更重要的作用，穿越血管是薄醋白列为异常醋白上皮的条件之一，因此需要在出现薄醋白时认真观察，常常表现为聚拢的大小不等的黑点，或者表现为大小不等的镶嵌。此处需要掌握血管出现的时机，仔细对比观察，谨慎判断。
子宫颈上皮内瘤变（CIN）是高危型HPV病毒与子宫颈基底层细胞整合后，导致子宫颈上皮出现细胞异常的单克隆增殖，5%醋酸试验后单克隆增殖的异常细胞因为核质比增加而出现暂时的白色，称为异常醋酸白上皮。阴道镜检查中5%醋酸试验后，出现的醋白上皮包括正常不成熟细胞出现的正常醋白上皮和异常细胞出现的异常醋白上皮两种情况。因为异常增殖的细胞属于单克隆增殖，CIN经5%醋酸作用后会出现与周围正常上皮有明显边界的单克隆区域，所以CIN显现的异常醋白上皮与正常醋白上皮之间最大的区别在于单克隆边界。寻找异常醋白上皮的步骤如下。
第一步：观察5%醋酸溶液作用子宫颈表面50秒后是否出现厚醋白上皮或者薄醋白上皮。
第二步：确定醋白上皮边界。
第三步：如果出现薄醋白上皮，观察是否有穿越血管。
厚醋白具有明显的可视化特征，阴道镜下容易被识别。异常厚醋白除具备醋白上皮隆起的特点外还必须有单克隆特征的边界，常见的边界类型有白与粉、厚白与薄白、白与红、卷边。而薄醋白可能出现在病变区域或者正常的不成熟化生区域，因此单纯的薄醋白上皮不能确定为异常醋白上皮。异常薄醋白指有边界有穿越血管的薄醋白，薄醋白的边界往往显现为轻微隆起或凹陷，出现薄醋白时应认真观察其中是否出现穿越血管，如具备上述特点，则判读为异常薄醋白。见图1-6-3。
图1-6-3 异常薄醋白阴道镜图像示意图
另外，如果醋白上皮经5%鲁氏碘液染色后呈现碘不着色反应的均匀一致的亮黄或芥末黄或浅棕，并与周围碘着色的正常鳞状上皮有明显界限也判定为异常醋白。
总之，异常醋白上皮指有边界的厚醋白、有边界且出现穿越血管的薄醋白以及有边界且黄色与浅棕均匀一致的醋白上皮三种图案。
直径满足2mm以上的R区，与异常醋白上皮区域（异常厚醋白、有穿越血管的薄醋白和碘染不着色的薄醋白）两个图案叠加，包括异常醋白区域相容在R区，提示该区域同时满足异常血管和异常细胞，符合拟诊HSIL条件，初步判断子宫颈HSIL。R-way阴道镜拟诊HSIL时有如下需要注意的问题。
指生理盐水下R区出现一致或者局部的厚醋白，已满足拟诊HSIL基本条件，再出现a结构是锦上添花，HSIL准确性更大，建议在该部位取活检。即使没有出现a结构同样可以拟诊子宫颈HSIL。常见的图案有红白一致、醋白靠港以及醋白冰山。
指生理盐水下R区出现薄醋白，且醋白中有穿越血管，同样满足诊断HSIL条件，此时必须有a结构，因异常薄醋白与正常化生细胞所形成的醋白很难区别，所以对于异形血管的判别在鉴定异常薄醋白中显示出重要的作用。常见的图案有蚂蚁、碎冰。
正确判断R区与异常醋白的关系是阴道镜正确拟诊的关键。图形间的静态关系主要有相容、相接、相叠、相交、相离五种关系，掌握图形关系类型对阴道镜拟诊结果具有决定性作用（如表1-6-2）。R区与异常醋白上皮区域的关系可以说明细胞增生是否同时伴有异常血管的新生，在鉴别诊断中的应用就显得尤为重要。R区与异常醋白上皮的区域相交，是指醋白上皮在正常的血供与血管显现丰富的区域均出现，说明醋白上皮区域不是单独由异常血管所供养，而是正常血供提供的正常细胞的增殖，是子宫颈正常上皮修复的表现，阴道镜检查中表现为异常醋白跨出R区，同时占据红色区域和粉色区域，在R-way阴道镜诊断中称这种比对图案为醋白上皮跨界，提示异常醋白上皮没有异常血管供养，与正常血管区域共享血供，是子宫颈自我修复的一种表现，不应过度诊断，建议随访。以厚醋白直接拟诊子宫颈HSIL出现的过诊，就经常是这种情况。因此不能凭借一幅图确定子宫颈HSIL的诊断，应在生理盐水清洁后和5%醋酸作用50秒后的2分钟，分别采集子宫颈全景图及红色区域的局部放大图像，比较盐水图与醋酸图像中红色区域与醋白图案的形状与关联性，如果图案不一致，且醋白跨界，建议拟诊正常阴道镜所见，在细胞学结果未见高危异常时建议随访，避免过度诊断。
表1-6-2 红色区域与异常醋白区域的关系
阴道镜下拟诊HSIL的标准强调的是异常醋白与红色区域的关系，只要满足异常醋白局限在红色区域中，保证相叠、相接、相容的关系，无论醋白面积大小都应拟诊HSIL。临床中容易把直径小于2mm的异常醋白忽略而造成漏诊。直径小于2mm的异常醋白即使面积小，也是异常细胞增殖的表现，只要位于R区中，即相容关系就满足与异常血管共存条件，符合拟诊HSIL的标准，需要在异常醋白区域取活检进一步排查。
阴道镜检查中，碘试验在拟诊子宫颈HSIL时不具有特异性。通过红厚白拟诊HSIL时，无需借助碘试验结果，此时即使碘试验阴性，依然诊断HSIL。2011年IFCPC国际阴道镜术语中将5%鲁氏碘液染色列为非特异改变。5%鲁氏碘液染色是根据细胞含有糖原的多少以及含有糖原细胞所占比例的大小决定染色后子宫颈表面的颜色。富含有糖原的成熟细胞量多时，染色后呈深棕色；不成熟鳞化细胞和萎缩细胞糖原不足，染色后呈亮黄。当富含有糖原的成熟细胞所占比例大于不成熟细胞或萎缩细胞时，子宫颈呈现深棕或者浅棕，相反则会呈现亮黄。高级别病变细胞大多胞质不含糖原，显示亮黄或芥末黄，但是有些高级别病变细胞胞质也含有糖原，也可以呈现浅棕甚至深棕，所以对于高级别病变的鉴定，碘试验不具有特异性，不要因为碘试验阴性而漏诊。阴道镜下5%鲁氏碘液染色主要应用于协助判断异常薄醋白和协助拟诊LSIL。
子宫颈P区出现直径 >2mm有边界的单克隆醋白上皮，经鲁氏碘液染色后，醋白区域不着色，显色为颜色均一的亮黄（芥末黄）或者浅棕色，拟诊宫颈LSIL。
子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的中表层细胞核增大，为正常细胞核的2～3倍，核质比增大，醋酸作用后也会出现暂时的单克隆醋白上皮改变。因低级别病变程度轻微，往往尚未发生异常血管的形成，所以应在子宫颈成熟鳞状上皮的粉色区域寻找低级别病变的证据。5%醋酸大纱球作用于子宫颈表面50秒后，在原始鳞状上皮与成熟的化生鳞状上皮区域内出现有边界、隆起、不透明的醋白上皮，此时无须区分醋白上皮是厚醋白还是薄醋白，都应进一步结合碘试验结果加以判断。如果经鲁氏碘液染色后，醋白区域不着色，显色为颜色均一的亮黄（芥末黄）或者浅棕色，且不着色区域的形状与醋白形状完全一致，具备上述条件表明可疑单克隆组织形成，但是缺乏异常血管的证据，阴道镜拟诊宫颈LSIL。
因为LSIL病变程度轻微，具有很大的逆转可能性，不属于子宫颈癌前病变范畴，不作为子宫颈癌筛查的目标，但是阴道镜下拟诊LSIL时，面积较大的醋白上皮有存在HSIL的可能性。所以阴道镜拟诊宫颈LSIL的目的不是发现组织学的LSIL，而是排查该单克隆组织中是否存在组织学HSIL。因此，阴道镜拟诊宫颈LSIL取活检必须满足的条件是：醋白上皮区域直径大于2mm，碘染不着色且颜色均一，符合上述条件需取活检进一步明确病理组织诊断，排查高级别病变的存在（整个子宫颈直径的1/10大约是2mm，临床上可将醋白上皮直径与其对比，帮助判别是否 >2mm）。
综上所述，阴道镜下利用生理盐水、5%醋酸溶液、5%鲁氏碘液这三种不同试剂在子宫颈表面进行试验，通过对不同颜色的识别及不同颜色的组合，逐层判断子宫颈局部异常细胞和异常血管的存无状态，寻找阴道镜拟诊的证据，是R-way阴道镜诊断流程的核心部分。根据阴道镜拟诊结果，确定子宫颈病变部位，定点活检，进而完成子宫颈病变组织病理学诊断，该方法识别子宫颈高级别病变的特异性在90%以上。
（赵 健 郭雯雯）