第一节
避孕

一、考纲要求

掌握

各种避孕方法的原理。

二、知识要点

（一）避孕机制

1.抑制精子与卵子产生。

2.阻止精子与卵子结合。

3.使子宫环境不利于精子获能、生存或不适宜受精卵着床和发育。

（二）避孕方法

1.宫内节育器

宫内节育器是安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国生育期妇女主要避孕措施。

（1）作用机制

1）对精子和胚胎的毒性作用：

①由于压迫局部发生炎症反应，炎性细胞对胚胎有毒性作用，同时产生大量巨噬细胞覆盖于子宫内膜，影响受精卵着床，并能吞噬精子及影响胚胎发育。②铜离子具有使精子头尾分离的毒性作用，使精子不能获能。

2）干扰着床：

①长期异物刺激导致子宫内膜损伤及慢性炎症反应，产生前列腺素，改变输卵管蠕动，干扰受精卵着床；②子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用，激活纤溶酶原，局部纤溶酶活性增加，致使囊胚溶解吸收；③铜离子进入细胞，影响锌酶系统，阻碍受精卵着床及胚胎发育。

3）左炔诺孕酮宫内节育器的避孕作用：

可抑制部分妇女排卵，主要是孕激素对子宫内膜局部作用。①使腺体萎缩，间质蜕膜化，间质炎性细胞浸润，不利于受精卵着床；②改变子宫颈黏液性状，使子宫颈黏液稠厚，不利于精子穿透。

4）含吲哚美辛宫内节育器的避孕作用：

吲哚美辛抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少放置宫内节育器后出现的出血反应。

（2）种类：

惰性宫内节育器、活性宫内节育器（含铜宫内节育器、含药宫内节育器）。

（3）宫内节育器放置术

1）适应证：

凡生育期妇女无禁忌证，要求放置宫内节育器者。

2）禁忌证：

①妊娠或可疑妊娠；②生殖道急性炎症；③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；④中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；⑤生殖器肿瘤，生殖器畸形如纵隔子宫、双子宫等；⑥子宫颈内口过松、重度陈旧性子宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦严重的全身性疾病；⑧宫腔深度< 5.5cm或> 9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架宫内节育器）；⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则出血；⑩有铜过敏史。

3）放置时间：

①月经干净3～7日且无性交；②人工流产后立即放置；③产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常；④含孕激素宫内节育器在月经第4～7日放置；⑤自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置；⑥哺乳期放置应先排除早孕；⑦性交后5日内放置为紧急避孕方法。

4）放置宫内节育器的并发症：

①节育器异位；②节育器嵌顿或断裂；③节育器下移或脱落；④带器妊娠。

（4）宫内节育器取出术

1）适应证：

包含两种情况。①生理情况：计划再生育或已无性生活不再需避孕者；放置期限已满需更换者；绝经过渡期停经1年内；拟改用其他避孕措施或绝育者。②病理情况：有并发症及副作用，经治疗无效；带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。

2）禁忌证：

①并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出宫内节育器；②全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。

3）取器时间：

①月经干净后3～7日为宜；②带器早期妊娠行人工流产同时取器；③带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出宫内节育器；④子宫不规则出血者，随时可取，取宫内节育器同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理，排除子宫内膜病变。

2.激素避孕

女性使用甾体激素达到避孕，是一种高效避孕方法。

（1）作用机制：

抑制排卵、改变子宫颈黏液形状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管功能。

（2）避孕药种类：

口服避孕药、长效避孕针、探亲避孕药、缓释避孕药。

（3）甾体激素避孕药的副作用：

①类早孕反应；②不规则阴道出血；③闭经；④体重及皮肤变化；⑤其他，如个别妇女服药后出现头痛、复视、乳房胀痛等，可对症处理，必要时停药作进一步检查。

3.其他避孕

（1）紧急避孕

1）定义：无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法，称为紧急避孕。包括放置含铜宫内节育器和口服紧急避孕药。

2）适应证：①避孕失败，包括避孕套破裂、滑脱；未能做到体外排精；错误计算安全期；漏服短效口服避孕药；宫内节育器脱落。②性生活未使用任何避孕措施。③遭受性暴力。

3）副作用：服药后可能出现恶心、呕吐、不规则阴道出血及月经紊乱，一般不需处理。

（2）外用避孕：避孕套、阴道套。

（3）外用杀精剂。

（4）安全期避孕。

三、例题详解

1.关于宫内节育器的避孕原理，错误的是

A.宫内节育器放置于子宫内，不会引起非细菌性的异物反应

B.可产生明显的吞噬细胞活动，抑制受精卵和胚胎的正常发育

C.可损伤子宫内膜而产生前列腺素

D.带铜节育器可妨碍受精卵着床

E.带孕酮节育器可使子宫颈黏液变稠

答案解析： A

本题主要考查宫内节育器的避孕原理。宫内节育器避孕原理是多方面的，主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应，白细胞及巨噬细胞增多，宫腔内膜分泌物组成也有改变，使受精卵着床受阻，引起抗生育作用。

2.患者，女，30岁，孕1产1。月经周期第21日，使用避孕套避孕后，第2日发现避孕套破裂。患者为防止意外怀孕，正确的处理是

A.米非司酮10mg口服，12小时重复

B.屈螺酮炔雌醇1片口服，连续服用21日

C.左炔诺孕酮0.75mg口服，12小时重复

D.左炔诺孕酮0.5mg口服，12小时重复

E.无须采用其他避孕方式

答案解析： C

紧急避孕方法为使用宫内节育器和紧急避孕药。

（1）宫内节育器：带铜宫内节育器可用于紧急避孕，特别适合希望长期避孕而且符合放置节育器者，以及对激素应用有禁忌证者，无保护性生活后5日（120小时）之内放入，有效率达95%以上。

（2）紧急避孕药：主要有雌孕激素复方制剂、单孕激素制剂及抗孕激素制剂3大类。

1）雌孕激素复方制剂：我国现有复方左炔诺孕酮片，含炔雌醇30μg、左炔诺孕酮150μg，剂量显著降低。服用方法：在无保护性生活后72小时内即服4片，12小时再服4片。

2）单孕激素制剂：现有左炔诺孕酮片，含左炔诺孕酮0.75mg，无保护性生活后72小时内服1片，12小时重复1片。

3）抗孕激素制剂：目前国内使用的抗孕激素制剂为米非司酮片，在无保护性生活后120小时之内服用米非司酮10mg即可。

3.患者，女，28岁，2-0-1-2，顺产，宫内节育器避孕。因“经量增多伴经期延长半年”就诊。血常规提示血红蛋白80g/L。超声提示子宫内膜厚3mm（双层），宫内节育器位置正常。该患者目前正确的处理是

A.口服止血药

B.取出宫内节育器

C.口服长效避孕药

D.诊断性刮宫

E.口服孕激素

答案解析： B

本题主要考查宫内节育器取出的适应证：因不良反应、治疗无效或出现并发症者；改用其他避孕措施或绝育者；带器妊娠者；计划再生育者；放置期限已满，要求更换者；绝经1年者。取器时间：月经干净后3～7日；持续阴道流血，应服抗炎药物3日后取出；带器妊娠可于人工流产同时取出。

4.患者，女，30岁，2次剖宫产，末次剖宫产术后半年，母乳喂养，月经未复潮。因“要求放置宫内节育器避孕”就诊。体格检查：一般情况可，外阴无异常，阴道畅，子宫颈光，内诊无殊。遂行宫内节育器放置术，放置宫内节育器过程中患者突发下腹痛，较剧烈。

（1）该患者目前情况首先考虑为

A.子宫穿孔

B.人工流产综合征

C.盆腔炎

D.异位妊娠

E.黄体破裂

答案解析： A

宫内节育器放置术的手术并发症与人工流产的并发症基本相同，如出血、子宫穿孔、人工流产综合征、感染等风险。患者在放置宫内节育器过程中出现突发下腹痛，首先考虑子宫穿孔。

（2）患者现腹痛较前稍缓解，主治医师再次探查宫腔深度，未探及宫底和宫内节育器。目前最简便的检查是

A.盆腔CT

B.腹部立位X线片

C.床旁超声

D.腹腔镜检查

E.宫腔镜检查

答案解析： C

主治医师再次探查宫腔未探及宫底，首先考虑子宫穿孔。需考虑宫内节育器是否仍在宫腔内，最简便的检查是床旁超声。

（3）床旁超声提示宫腔内未见节育环，下一步处理首选

A.即刻腹腔镜手术

B.剖腹探查

C.宫腔镜手术

D.暂时观察

E.超声引导下经阴道取出宫内节育器

答案解析： A

如发现宫内节育器异位至腹腔，应即刻行腹腔镜手术取出。

5.患者，女，35岁，因“下腹痛伴发热3日”就诊。5日前因“异常子宫出血”行取环+诊刮术，3日前出现下腹痛，伴发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、寒战，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门有排气，无尿频、尿急、尿痛。体格检查：体温39℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压115/75mmHg，急性病容，心、肺未及异常，腹肌稍紧张，右下腹轻压痛，无反跳痛，双肾叩击痛阴性。妇科检查：外阴无异常，阴道畅，见少许血性分泌物，子宫颈光，举痛（+），宫体前位，正常大小，压痛明显，右附件可及包块，压痛明显，边界不清，活动欠佳，左附件压痛。

（1）为明确诊断，亟需进行的检查是

A.分泌物培养

B.阴道超声

C.血常规、C反应蛋白

D.盆腔CT

E.阑尾超声

F.血培养

G.后穹窿穿刺术

H.泌尿系统超声

I.尿常规

答案解析： ABCDEF

患者系妇科手术操作后出现腹痛、高热，首先考虑盆腔炎性疾病可能性大，需检查分泌物培养、血培养、阴道超声、血常规及C反应蛋白、盆腔CT、阑尾超声等。患者双肾叩击痛阴性，无尿频、尿急、尿痛等不适，泌尿系统超声及尿常规不属于急需检查的内容。

（2）患者血常规：白细胞计数20.01 × 10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比90.5%。阴道超声：盆腔靠右侧可见一混合回声团，大小约7cm × 8cm，边界不清，内见血流信号，肠管积气，阑尾超声未见明显异常。目前需考虑的诊断是

A.取环+诊刮术后

B.急性盆腔炎

C.输卵管积脓

D.急性阑尾炎

E.急性胃肠炎

F.肠穿孔

G.系统性红斑狼疮

答案解析： ABCF

患者系妇科手术操作后出现腹痛、发热，首先考虑盆腔炎性疾病可能性大，但不能完全排除肠穿孔等手术相关并发症。

（3）目前适宜的处理是

A.收入院

B.经验性广谱抗生素治疗

C.加强营养支持治疗

D.外科会诊

E.密切关注患者生命体征及自觉症状，警惕感染性休克

F.感染科会诊

G.积极治疗后无明显好转，行剖腹探查术

答案解析： ABCDEFG

盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，病原体包括外源性病原体与内源性病原体，常为混合感染，抗生素治疗是主要治疗，必要时手术治疗。

本题中患者有妇科手术病史，术后出现腹痛、发热，故首先考虑急性盆腔炎。但由于宫腔操作有发生子宫穿孔、肠道损伤的可能，故目前首先应收入院，予广谱抗生素治疗，加强营养支持；相应科室如外科、感染科会诊；注意患者生命体征。如患者抗生素治疗后48小时发热、腹痛未见明显好转，应及时手术治疗。

编者：李文桔
审校：屈王蕾 fhnOvFpEkNs0V/ervppYnlApXjXZzEov+od5BtCYvM9cTk3W4xJDU4Sd3/oDgC9A