第六节
妇产科抗生素合理应用

一、考纲要求

掌握

抗生素治疗的原则及个体化选择。

二、知识要点

（一）盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，病原体包括外源性病原体与内源性病原体，常为混合感染，抗生素治疗原则：①经验性、广谱、及时和个体化；②选择广谱抗生素或联合用药；③根据药敏试验选择抗生素。

（二）抗生素治疗

抗生素药物治疗的初始治疗往往根据病史、临床表现以及当地流行病学推断病原体，给予经验性用药。由于盆腔炎性疾病的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰氏阴性和革兰氏阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体。

1.门诊非静脉治疗

若患者一般情况可，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉应用（口服或肌内注射）抗生素。

（1）方案A：

头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射；（也可选用其他三代头孢类抗生素如头孢噻肟钠、头孢唑肟钠）。

1）为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物：

甲硝唑400mg，每12小时1次，口服14日。

2）为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用：

多西环素100mg，每12小时1次，口服，10～14日；或米诺环素100mg，每12小时1次，口服，10～14日；或阿奇霉素500mg，每日1次，连服1～2日后改为250mg，每日1次，连服5～7日。

（2）方案B：

氧氟沙星400mg口服，每日2次，连用14日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，连用14日，同时加用甲硝唑400mg，每日2～3次，口服，连用14日。

2.住院静脉输液治疗

（1）方案A：

头霉素或头孢菌素类药物。

头孢替坦2g，每12小时1次，静脉滴注或头孢西丁钠2g，每6小时1次，静脉滴注；加多西环素100mg，每12小时1次，静脉滴注或口服。

临床症状、体征改善至少24～48小时后改为口服药物治疗：多西环素100mg，每12小时1次，口服14日；或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服14日；或阿奇霉素250mg，每日1次，口服7日（首次剂量加倍）。对输卵管、卵巢脓肿者，需加用克林霉素或甲硝唑从而更有效地抗厌氧菌。

其他头孢类药物如头孢噻肟钠、头孢唑肟钠、头孢曲松钠也可以选择，但这些药物的抗厌氧菌作用稍差，必要时加用抗厌氧菌药物。

（2）方案B：

克林霉素与氨基糖苷类联合方案。

克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注；或林可霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注。加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2mg/kg，每8小时1次静脉滴注或肌内注射；维持剂量1.5mg/kg，每8小时1次。

临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48小时后，克林霉素改为口服450mg，每日4次，连用14日；或多西环素100mg，口服，每12小时1次，连用14日。

（3）方案C：

青霉素类与四环素类联合方案。

氨苄西林或舒巴坦3g，每6小时1次，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾1.2g，每6～8小时1次，静脉滴注。加用：

多西环素100mg，每12小时1次，口服，连用10～14日；或米诺环素100mg，每12小时1次，口服，连用10～14日；或阿奇霉素250mg，每日1次，连用7日（首次剂量加倍）。

（4）方案D：

氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。

氧氟沙星400mg，每12小时1次，静脉滴注；或左氧氟沙星500mg，每日1次，静脉滴注。加用硝基咪唑类药物：甲硝唑500mg，每12小时1次，静脉滴注。

三、例题详解

1.患者，女，24岁。多个性伴侣，高热2日，伴右下腹疼痛。体格检查：右下腹压痛，妇科检查可见宫颈口有脓性分泌物流出，宫颈举痛阳性，子宫压痛，右附件区压痛，未触及包块，左附件区无压痛。

（1）该患者诊断最大的可能性为

A.盆腔炎性疾病

B.梅毒

C.子宫颈炎症

D.阑尾炎

E.异位妊娠

F.阴道炎

答案解析： A

患者有不洁性生活史，伴有发热，下腹痛。查体宫颈口有脓性分泌物，子宫及右附件区压痛，符合盆腔炎性疾病诊断。

（2）为明确诊断，还需做什么检查

A.妇科超声

B.hCG

C.血常规、CRP

D.阑尾超声

E.盆腔CT

F.白带常规

答案解析： ABCDE

盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别，故为明确诊断，应行妇科超声、人绒毛膜促性腺素（hCG）、血常规、C反应蛋白（CRP）、阑尾超声、盆腔CT等检查。

（3）如患者诊断盆腔炎性疾病，治疗首先选用的抗生素是

A.阿奇霉素

B.左氧氟沙星

C.甲硝唑

D.三代头孢菌素

E.克林霉素

F.阿莫西林

答案解析： D

由于盆腔炎性疾病的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰氏阴性和革兰氏阳性，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素或联合用药，首选头孢类药物。

2.患者，女，30岁，已婚，主诉“停经2月余，外阴瘙痒2日”。妇科检查：外阴潮红，阴道畅，内见大量豆腐渣样分泌物，妇科超声提示宫内早孕，可见心管搏动。

（1）该患者诊断考虑

A.外阴阴道假丝酵母菌病，宫内早孕

B.滴虫性阴道炎，宫内早孕

C.细菌性阴道病，宫内早孕

D.非特异性阴道炎，宫内早孕

E.老年性阴道炎，宫内早孕

答案解析： A

外阴阴道假丝酵母菌病主要表现为外阴阴道瘙痒、分泌物增多，部分患者有外阴部灼热痛、性生活痛以及排尿痛，阴道分泌物特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。

（2）该患者首选的药物治疗是

A.氧氟沙星口服

B.阿莫西林口服

C.克霉唑塞阴道

D.头孢呋辛口服

E.甲硝唑口服

答案解析： C

妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病建议局部用药，选择对胎儿无害的唑类，如克霉唑等药物。

（3）对于该患者的说法，不正确的是

A.妊娠期免疫力下降，雌激素水平升高，阴道组织内糖原增加，故容易发生该疾病

B.早孕期用药应合理告知患者

C.常规进行阴道冲洗

D.丈夫无症状，则无需同治

E.可以使用小苏打清洗外阴

答案解析： C

阴道冲洗会打破阴道微生态平衡，故不常规进行阴道冲洗。

3.患者，女，29岁，因“停经3月，下腹痛伴发热2日”就诊。患者2日前出现下腹痛，较剧，伴发热，最高体温39℃，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战，无阴道流血流液，大小便正常。体格检查：体温39℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg，腹肌稍紧张，右下腹麦氏点无压痛及反跳痛，双肾叩击痛阴性。妇科检查：外阴阴性，阴道畅，见少量脓性分泌物，宫颈光，充血，举痛阳性，子宫前位，增大如妊娠3个月，轻压痛，左附件可及包块约5cm，压痛明显，右附件轻压痛，未及明显包块。

（1）该患者还需要做哪些检查

A.查白带常规

B.查血常规、CRP

C.盆腔CT

D.妇科超声

E.查降钙素原

F.宫颈分泌物培养

答案解析： ABDEF

根据患者腹痛、发热，妇科查体有子宫压痛、附件区压痛、举痛阳性，该患者首先考虑盆腔炎性疾病，需检查血常规、CRP、降钙素原、妇科超声等，患者是孕妇，不能行盆腔CT检查。

（2）该患者需与哪些疾病鉴别

A.卵巢囊肿蒂扭转

B.急性胃肠炎

C.急性阑尾炎

D.泌尿系统感染

E.腹腔妊娠

F.阴道炎

答案解析： ABCD

盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、急性胃肠炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

（3）该患者的治疗方案，正确的是

A.头孢西丁+多西环素+氧氟沙星

B.克林霉素+硫酸庆大霉素

C.甲硝唑

D.头孢西丁+克林霉素

E.异烟肼+利福平+吡嗪酰胺

F.米诺环素

答案解析： D

该患者妊娠合并盆腔炎症，需收治住院并给予静脉抗生素治疗，妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。

4.患者人工流产术后下腹痛3日，体温38℃，体格检查：宫颈举痛阳性，子宫压痛，双附件无明显压痛。该患者应首先考虑

A.子宫内膜炎

B.子宫复旧不全

C.宫颈管粘连

D.吸宫不全

E.宫腔积血

答案解析： A

人工流产术并发症：出血、子宫穿孔、人工流产综合征、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞、远期并发症。

编者：李文桔
审校：屈王蕾 f+++IIuK815HA//AVkgTuqyhlwtHykWsJn5G1r+nOjUcn2sOqpQ1mb6AIdA7UPmD