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妊娠期高血压疾病中常用降压药物的作用机制及特点。
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妊娠期高血压疾病首选药物硫酸镁的使用要点。
首选药物：硫酸镁。
①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；④提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢。
硫酸镁4～6g负荷剂量，然后1～2g/h静脉维持，24小时硫酸镁总量不超过25g，用药时限不超过5日。镁离子有效浓度在1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状。
（1）膝腱反射存在。
（2）呼吸≥16次/min。
（3）尿量≥17ml/L，或24小时≥400ml。
（4）备有10%葡萄糖酸钙10ml。
在预防和治疗子痫时，分娩前短时间使用硫酸镁，分娩前未使用者可在分娩或引产时开始，或在剖宫产之前或术中使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时。
硫酸镁除有解痉作用外，镁离子还会拮抗钙离子，使子宫平滑肌松弛，抑制宫缩，故也可用于保胎抗早产；但长时间大剂量使用可引起胎儿骨骼脱钙，因此硫酸镁用于抗早产治疗有争议。有研究表明在32周前使用可以降低早产儿脑瘫风险和严重程度，故在32周前可作为胎儿神经系统保护剂使用。
在有肾功能不全、心肌病、重症肌无力的患者中禁用或慎用。
妊娠期一般不使用利尿降压，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压。妊娠期常用降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴、硝酸甘油及硝普钠（表4-2）。
表4-2 降压药物知识点归纳
1.患者，女，25岁。入院诊断妊娠31周，孕2产1，胎方位LOA，重度子痫前期，用硫酸镁25g/d治疗3日，发现膝反射消失，血清Mg 2+ 浓度> 4.8mmol/L，本例应首先选择的处理方法是
A.静脉注射呋塞米40mg
B.立即肌内注射冬眠合剂
C.立即停用硫酸镁，并给10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射
D.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml
E.给20%甘露醇250ml静脉快速静脉注射
答案解析： C
考查硫酸镁中毒的表现及处理。患者经过硫酸镁治疗3日出现膝反射消失，血清Mg 2+ 浓度> 4.8mmol/L，已经超过镁离子的中毒浓度3.5mmol/L，考虑患者已经镁离子中毒，解决镁离子中毒首先应该立即停用硫酸镁，并给10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射。
2.患者，女，27岁。孕26周，发现血压升高1周，头痛2日，血压最高163/105mmHg，24小时尿蛋白3.2g，孕妇解痉治疗首选
A.硫酸镁
B.苯妥英钠
C.哌替啶
D.苯巴比妥
E.地西泮
答案解析： A
考查妊娠期高血压疾病解痉药物。从题干的信息，患者血压高，最高163/105mmHg，24小时尿蛋白3.2g，诊断重度子痫前期，硫酸镁是解痉及预防子痫的首选药物，除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西泮、苯妥英钠和冬眠合剂等镇静药物。
3.子痫前期孕妇终止妊娠前的常用降压药物不包括
A.甲基多巴
B.拉贝洛尔
C.硝苯地平
D.硝普钠
E.酚妥拉明
答案解析： D
妊娠期一般不使用利尿降压，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压。妊娠期常用降压药有钙通道阻滞剂，α、β肾上腺素受体阻滞剂等，硝普钠因其代谢产物氰化物对胎儿有毒性作用，故在分娩前不宜使用，产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方可考虑使用。
4.患者，女，26岁。孕36周，发现血压升高1周，头痛2日入院，体检发现血压190/115mmHg并持续15分钟以上，采用下列哪种降压方式
A.硝苯地平20mg口服，20分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，硝苯地平10mg口服
B.拉贝洛尔20mg静脉注射，2分钟以上，20分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，拉贝洛尔40mg静脉注射
C.硝苯地平10mg口服，20分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，硝苯地平20mg口服
D.拉贝洛尔40mg静脉注射，2分钟以上，10分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，拉贝洛尔20mg静脉注射
E.硝苯地平20mg口服，15分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，硝苯地平10mg口服
答案解析： C
考查妊娠期高血压急症的治疗。拉贝洛尔和硝苯地平可用于妊娠期和产褥期子痫前期或子痫妇女急性发作、严重高血压的初始治疗方案。注意这些治疗方法中推荐的剂量间隔是不同的，拉贝洛尔20mg静脉注射，2分钟以上，10分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，拉贝洛尔40mg静脉注射。硝苯地平10mg口服，20分钟复测血压并记录，如血压仍超过阈值，硝苯地平20mg口服。反应了不同药物的代谢动力学的差异。
5.患者，女，35岁。孕28周，血压升高3日就诊，无头痛头晕。体格检查：血压165/110mmHg，心率85次/min，腹部膨隆如孕周，胎心145次/min，宫缩无，尿蛋白弱阳性，关于降压下列说法正确的是
A.观察，不予降压治疗
B.降压过程力求血压快速下降
C.硫酸镁可作为降压药物使用
D.如口服药物控制血压不理想，可使用静脉用药
E.妊娠期可以使用ACEI类或ARB类降压药
答案解析： D
考查妊娠期高血压疾病降压治疗原则。当收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg的孕妇应开始降压治疗；降压过程力求平稳，避免胎儿胎盘血流灌注不足而出现胎儿损害；硫酸镁不能作为降压药物使用；如口服药物控制血压不理想，可改静脉用药；妊娠期常用降压药物有钙通道阻滞剂，α、β肾上腺素受体阻滞剂等，禁止使用ACEI类或ARB类降压药。
6.初产妇，35岁，孕33 +1 周，“血压升高伴肢体水肿2日”入院。体格检查：血压165/110mmHg，呼吸20次/min，心率85次/min，神志清，精神可，肢体水肿（++），胎心145次/min，宫缩无。超声提示单活胎，如孕32 + 周，胎方位LOA。尿蛋白（++）。
（1）孕妇收住后，下列处理错误的是
A.25%硫酸镁静脉滴注
B.硝苯地平片口服降压
C.糖皮质激素促胎肺成熟
D.卧床休息，避免声光刺激，必要时药物镇静
E.首选硝普钠静脉滴注降压
答案解析： E
①根据题干的信息，该病例诊断重度子痫前期成立，孕周未满34周，孕妇一般情况尚可，积极控制血压，解痉镇静，卧床休息，避免声光刺激，必要时药物镇静，争取促胎肺成熟；常用紧急降压药物有硝苯地平、拉贝洛尔片等。②硝普钠也是有效降压药，但由于该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，且其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，故不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高、应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用，故选项E错误。
（2）孕妇予硫酸镁解痉治疗过程中，注意事项不包括
A.心率≥85次/min
B.备有10%葡萄糖酸钙
C.呼吸≥16次/min
D.尿量≥17ml/h或≥400ml/24h
E.膝反射必须存在
答案解析： A
本题主要考查使用硫酸镁的注意事项。由于重度子痫前期治疗过程中血清镁离子有效治疗浓度与中毒剂量比较接近，因此需密切注意以下四点：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。
编者：王剑平
审校：王繁