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女性各阶段生理特点。
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月经及月经期的临床表现。
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卵巢功能及周期性变化。
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子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化。
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月经周期的调节。
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其他内分泌腺功能对月经周期的影响。
女性一生7个阶段的主要生理特点见表2-1。
表2-1 女性一生7个阶段的主要生理特点
主要由遗传因素控制，营养、体重起重要作用。
周期（28 ± 7）日；经期2～8日；经量20～60ml，超过80ml为月经过多。经期一般无特殊症状，有些妇女可出现下腹坠胀不适、胃肠功能紊乱，少数有头痛及轻度神经系统不稳定症状。
包括卵泡的发育和排卵，卵巢激素的分泌、合成和雌孕激素的生理作用。
始基卵泡（基本生殖单位）—窦前卵泡（包括初级卵泡阶段和次级卵泡阶段）—窦卵泡—排卵前卵泡。
窦前卵泡到成熟卵泡需要85日，跨越3个月经周期。卵泡期是窦卵泡后期到成熟卵泡的时间，大约是15日。排卵后形成黄体，黄体期14日通常是固定的。正常情况下月经周期的长短由卵泡期决定，黄体期的高峰出现在排卵后7～8日，9～10日开始萎缩，14日完全萎缩。若受精，则转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化。
表2-2 成熟卵泡的结构
排出卵细胞和卵冠丘复合物。
排卵所涉及的激素包括：①雌激素高峰；②LH/FSH峰；③孕酮的协同作用；④前列腺素的作用。
①甾体激素。孕激素：21碳，Δ4途径合成。雄激素：19碳，主要由肾上腺分泌，卵泡内膜分泌雄烯二酮，卵巢间质细胞和门细胞分泌睾酮。雌激素：18碳，排卵前Δ5途径合成，排卵后Δ4、Δ5途径合成。孕烯醇酮是合成所有甾体激素的前体。②多肽激素：抑制素、激活素、卵泡抑制素。③细胞因子和生长因子。
既有拮抗作用又有协同作用（表2-3）。
记忆方法：
可以理解为雌激素的作用主要是促进生发，增生的、增多的、运动的。孕激素则相反，减少的、排泄的、脱落的、安静的。可通过绝经后妇女容易出现骨质疏松、糖脂代谢异常增加可能与雌激素水平降低有关帮助记忆。孕激素对体温中枢有升温作用，因此可以通过测量基础体温来了解排卵情况。
雄激素在青春期前促进阴蒂、阴唇、阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长，还可以促进蛋白合成、肌肉生长，促进骨髓中红细胞增多，另外雄激素和性欲有关。对于女性来说过多的雄激素会导致多毛、优势卵泡闭锁、卵泡不发育等，如多囊卵巢综合征（PCOS）患者排卵稀发或排卵障碍。
表2-3 雌、孕激素的生理性作用
生殖器周期性变化和雌孕激素的周期性分泌直接相关。以子宫内膜为例，按月经周期28日计算，第14日左右排卵，月经第1～4日是月经期，5～14日是增殖期（对应卵泡期），15～28日是分泌期（对应黄体期）。
子宫内膜在卵泡期雌激素的作用下发生增殖期变化。
子宫内膜在黄体期孕激素的作用下出现分泌期改变。
雌、孕激素撤退，子宫内膜功能层崩解脱落。
其他会发生周期变化的器官还有阴道、宫颈黏液、输卵管及乳房等，与雌、孕激素的作用直接相关。具体参照雌孕激素的生理作用。
下丘脑、垂体、卵巢间存在正反馈、负反馈、长反馈、短反馈、超短反馈，过程非常复杂，为难点内容。根据以往考题，简化记忆如下：
1.下丘脑-垂体-卵巢轴，下丘脑脉冲式分泌GnRH；垂体分泌的FSH为卵泡发育必需，分泌的LH促使卵母细胞最终成熟及排卵；卵巢分泌雌激素、孕激素、抑制素。
2.随着卵泡的发育，卵泡开始分泌雌激素，雌激素到达一定高峰诱发LH峰，促发排卵，排卵后形成黄体，黄体分泌雌激素和孕激素。
3.其中雌激素对下丘脑垂体既有正反馈又有负反馈。在整个周期中，雌激素正反馈体现在排卵前雌激素高峰诱发LH高峰。
4.孕激素主要是负反馈。在排卵前低水平的孕激素增强雌激素的正反馈作用。
5.雌激素在一个月经周期中有两个峰，第一个峰在排卵前，这个峰对下丘脑起正反馈作用，诱发LH峰。第二个峰是黄体分泌的，出现在黄体高峰期，即排卵后7～8日，其中第一个峰值比第二个要高。
6.孕激素在整个周期中只有一个峰，即出现在黄体高峰期。
7.其他内分泌腺功能对月经周期的影响，如甲状腺、肾上腺、胰腺功能异常均可导致月经失调。
1.患者，女，46岁，13岁初潮。既往月经规律，周期30～32日，经期4～6日，近2年来月经周期20～40日，经期7～15日，经量增多。
（1）目前该妇女处于
A.性成熟期
B.绝经前期
C.绝经后期
D.绝经过渡期
E.绝经期
答案解析： D
本例考查绝经过渡期生理特点，通过年龄及月经不规律的表现判断该患者处于绝经过渡期。当卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，月经即永久性停止，此为绝经。绝经后的生命时期为绝经后期，从卵巢功能开始衰退至绝经后1年为围绝经期。性成熟期是生殖功能与内分泌功能最旺盛的时期，有规律的周期性排卵。
（2）目前该妇女的卵巢状况为
A.卵巢功能处于成熟阶段
B.卵巢内卵泡已完全耗竭
C.卵巢内的卵泡对垂体促性腺激素完全无反应
D.卵巢内的卵泡数目明显减少，易发生卵泡发育不良
E.常为有排卵月经
答案解析： D
绝经过渡期患者卵巢功能逐渐衰退，卵泡数目明显减少且易发生卵泡发育不良，因而月经不规律，通常为不排卵性月经，故此题选D。B、C是绝经及绝经后期表现。
2.关于月经的临床表现，下列选项正确的是
A.月经周期从月经干净的第1日算起
B.经血一般不凝，是因为缺乏凝血因子
C.月经超过80ml为月经过多
D.正常月经一般为28～32日
E.月经初潮早晚主要由营养和体重决定
答案解析： C
此题考查月经及月经的临床表现。出血第1日为月经周期的开始，正常月经周期为（28 ± 7）日，经期为2～8日，经量为20～60ml，超过80ml为月经过多。月经血不凝是由于经血中含有大量的纤维蛋白溶酶。在大量和快速出血中可以出现凝血块。月经初潮时间主要受遗传因素控制。绝经年龄同样主要取决于遗传。
3.患者，女，32岁，15岁初潮。平素周期35日，经期7日，经量中等。末次月经6月2日。
（1）如果该妇女有排卵，从理论上，该患者排卵日大约为
A.6月16日
B.6月17日
C.6月19日
D.6月23日
E.6月27日
答案解析： D
此题考查的是卵泡的发育和排卵。患者月经规律。在一个月经周期中，通常黄体期是固定的，为14日，卵泡期的长短决定月经周期的长短，此题周期35日，黄体期14日，卵泡期21日，因此排卵日大约为6月23日。
（2）该妇女准备怀孕，估计排卵日期同房，下列检查方法最简单的是
A.孕激素试验
B.孕激素检测
C.基础体温测定
D.子宫内膜活检
E.放射免疫方法测定血浆LH
答案解析： C
基础体温测定可以由患者在家自行完成，操作简便，无创伤。如果出现双相表现，提示有排卵，如果在24小时内体温上升0.3～0.5℃，提示处于排卵状态。孕激素试验是评估内源性雌激素水平的一种方法，有撤退性出血说明体内有一定水平的雌激素，一般用于检查闭经的原因。子宫内膜活检通过是增生期内膜还是分泌期内膜来判断是否有排卵，但无法估计排卵日，且为有创操作，不适合一般备孕妇女。血孕激素检测结果大于5μg/L（15.9nmol/L），提示有排卵，但是无法估计排卵时间。放射免疫方法测定血浆LH峰可以估计排卵时间及了解排卵状况，但需要抽血测定，不如基础体温测定简单方便。
（3）经过检测，该患者有正常排卵，以下描述不恰当的是
A.排卵前，卵泡液中前列腺素显著增加
B.排卵前，雌激素高峰对下丘脑产生负反馈作用，出现LH/FSH峰
C.前列腺素可以促进卵泡壁释放蛋白溶酶，有助于排卵
D.排卵前，初级卵母细胞完成第一次减数分裂，成为次级卵母细胞
E.排卵排出卵子、透明带、放射冠及部分卵丘内的颗粒细胞
答案解析： B
此题考查排卵机制。记忆要点：排卵涉及雌激素、孕激素、黄体生成素、前列腺素。①自胚胎11～12周开始卵原细胞进入第一次减数分裂，并静止于前期双线期，称为初级卵母细胞。在排卵前，LH峰使初级卵母细胞完成第一次减数分裂，排出第一极体，成为次级卵母细胞。当精子进入卵子内，卵子迅速完成第二次减数分裂形成卵原核，与精原核融合，完成受精。故D正确。②排卵前卵泡液中前列腺素显著增加，排卵时达高峰。前列腺素可以促进卵泡壁释放蛋白溶酶，也促进卵巢内平滑肌收缩，有助于排卵。故A、C正确。③排卵前，成熟卵泡分泌的雌激素高峰对下丘脑产生正反馈作用，促使下丘脑释放GnRH，出现LH/FSH峰。故B错误，此题选B。
4.关于性激素合成与代谢，错误的是
A.雌三醇、雌酮是雌二醇的代谢产物
B.卵巢能直接摄取血中胆固醇
C.雄激素主要来源于卵巢
D.雌激素合成与卵泡膜细胞和颗粒细胞有关
E.雄激素是雌激素合成的前体
答案解析： C
此题考查性激素的合成与代谢。①性激素的合成过程可以简单记忆为胆固醇-孕激素-雄激素-雌激素。因此雄激素是雌激素合成的前体。②雄激素合成的主要位置在肾上腺。③雌激素的合成涉及两种细胞（颗粒细胞和卵泡膜细胞）和两种促性腺激素（FSH和LH）。
5.患者，女，28岁。平素月经规律，周期28日，经期5日，末次月经3月5日。3月27日超声监测发现右卵巢黄体。此时下列结果与实际相符的是
A.子宫内膜呈增殖期改变
B.宫颈黏液出现羊齿状结晶
C.基础体温呈单相
D.子宫内膜出现顶浆分泌
E.输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大
答案解析： D
此题考查子宫内膜及输卵管的周期性变化和雌、孕激素的生理性作用。患者周期28日，现月经第21日，结合超声发现右侧卵巢有黄体，提示此患者有排卵，目前处于分泌中期。此时内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端包膜破裂，细胞内的糖原溢入腺体，称为顶浆分泌。内膜的分泌活动在月经中期LH蜂后第7日达到高峰，与囊胚植入同步。以月经周期28日为例，月经15～19日为分泌早期，此时内膜腺上皮细胞开始出现含有糖原的核下空泡。月经24～28日为分泌晚期，相当于黄体退化阶段，此时内膜呈海绵状，内膜厚度达10mm，螺旋小动脉超出内膜厚度。间质分化为肥大的蜕膜样细胞和小圆形的有分叶核及玫瑰颗粒的内膜颗粒细胞。分泌期的超微结构的特征性变化是巨大线粒体出现和核仁通道系统的形成。故A错误，D正确。
排卵后受到孕激素的作用，基础体温上升0.3～0.5℃，体温呈双相，宫颈黏液涂片出现椭圆小体，宫口闭合，黏液分泌减少，形状变稠。羊齿状结晶是在月经周期第6～7日出现，排卵期最清晰，至月经22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆形。孕激素抑制输卵管的节律性收缩振幅，抑制输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长。A、B、C、E是雌激素作用下的改变。
6.患者，女，28岁，未采取避孕措施的情况下未孕3年。为了解卵巢功能，决定做阴道细胞学涂片检查。下列叙述错误的是
A.排卵前阴道细胞富含糖原，并被阴道杆菌分解，使阴道维持酸性环境
B.排卵前阴道上皮在雌激素作用下增生、角化
C.阴道黏膜会发生周期性变化
D.排卵后在孕激素作用下上皮细胞大量脱落
E.取材一般在阴道侧壁下1/3，轻轻刮取黏液及细胞作涂片
答案解析： E
此题考查阴道黏膜的周期性变化。可以与雌孕激素的生理性作用结合记忆。生殖道的细胞检查取材前24小时内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗和用药。取材部位一般在阴道侧壁上1/3。
7.患者，女，49岁，月经不规则近3年。近期阴道流血15日，基础体温呈单相，超声提示内膜厚6mm，回声欠均匀。此时子宫内膜最可能的改变是
A.子宫内膜增生
B.子宫内膜分泌期改变
C.萎缩型子宫内膜
D.内膜间质蜕膜样变
E.增生期与分泌期共存
答案解析： A
围绝经期妇女以无排卵性异常子宫出血多见，子宫内膜受单一雌激素作用，表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。B、D、E选项均有孕激素的影响。
8.患者，女，14岁，月经来潮1年，月经极不规律。下列说法不正确的是
A.可能因为雌激素水平不足以引起LH峰
B.下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善
C.月经初潮是青春期重要标志
D.表现为雌激素突破性出血或撤退性出血
E.通常因为黄体萎缩不全，子宫内膜不规则脱落导致月经不规律
答案解析： E
此题考查月经周期的调节。正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节、靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅。月经初潮是青春期的重要标志，规律月经是性成熟的标志。此时中枢对雌激素的正反馈作用机制尚未成熟，即使卵泡发育成熟也不能排卵，故月经周期常不规律。此时月经通常是由于卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，由于雌激素达到一定水平且有明显波动时，引起子宫内膜脱落。E项属于排卵性异常子宫出血，多发生于生育期妇女，通常月经周期正常，经期延长。
9.患者，女，45岁，既往月经周期规则。近一年来经期延长为10～15日，量多。1个月前曾行诊断性刮宫，病理结果为增殖期子宫内膜。此次再次出现阴道流血20余日。妇科检查未见异常，基础体温呈单向。
（1）该患者最可能的诊断
A.无排卵型异常子宫出血
B.排卵型异常子宫出血
C.血液系统疾病
D.子宫内膜炎
E.子宫黏膜下肌瘤
答案解析： A
本题考查的是异常子宫出血的病因诊断。从题干信息来看，体格检查没有阳性体征，首先不考虑由器质性疾病导致的异常子宫出血，故不选C、D、E。患者基础体温单相，诊刮报告“增殖期子宫内膜”，这些信息都提示没有排卵，故选A。
（2）对该患者的治疗原则是
A.止血、调经、促排卵
B.调整垂体和性腺功能
C.减少出血
D.加强营养
E.止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜癌变
答案解析： E
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和异常子宫出血复发，有生育要求者促排卵。
10.患者，女，28岁，因“月经不规则10余年”就诊。经期5～10日，周期1～8个月。身高160cm，体重76kg。性激素测定：FSH 6.1IU/L，LH 18.5IU/L，E 2 35ng/L，PRL 0.921nmol/L，T 2.6nmol/L。
（1）患者最可能的诊断是
A.高泌乳血症
B.多囊卵巢综合征
C.卵巢早衰
D.黄体功能不良
E.肾上腺皮质增生
答案解析： B
PCOS诊断标准：月经稀发、闭经或不规则阴道出血为必须条件；同时符合下列2项中1项。①高雄激素的临床表现或高雄激素血症。②超声表现为多囊卵巢，同时排除其他引起高雄激素和排卵异常的疾病。本例患者月经稀发甚至闭经，同时睾酮偏高，LH/FSH≥3。因此最可能的诊断为PCOS。硫酸脱氢表雄酮超过正常值2倍时，应与肾上腺皮质增生鉴别。
本例中催乳素水平正常，不支持高催乳素血症。卵巢早衰是指40岁以前卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢衰竭，表现为FSH升高，> 40IU/L。
（2）患者计划1年后妊娠，下列不正确的处理是
A.指导生活方式，控制体重
B.调整月经周期
C.定期孕激素治疗，避免子宫内膜过度增生
D.降低血雄激素水平
E.诱发排卵
答案解析： E
对有生育要求的患者调整生活方式，经抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后进行促排卵治疗。本例患者目前无生育要求，不需要促排卵治疗。
（3）患者经治疗后，激素水平正常，计划妊娠，此时监测无排卵。首选的促排药物是
A.HMG
B.hCG
C.FSH
D.GnRH-a
E.CC
答案解析： E
氯米芬（CC）是传统的一线促排卵药物。氯米芬抵抗患者可给予来曲唑或二线促排药物如促性腺激素等。
11.患者，女，46岁，停经3个月，因“激动易怒，焦虑不安”就诊。月经规则，量中，无痛经。一年前无明显诱因下出现周期缩短，21～23日。现停经3个月，伴无规律的面部和颈部皮肤阵发性发红出汗。偶有心悸，伴心前区不适。
（1）患者可能的诊断为
A.妊娠
B.绝经综合征
C.冠心病
D.上呼吸道感染
E.继发性闭经
F.甲状腺功能减退
答案解析： ABCE
患者闭经，首先需要排除妊娠可能，按自身月经周期计算停止3个周期以上者为继发性闭经。绝经过渡期指开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期。可开始于40岁，历时短至1～2年，长至10～20年。在围绝经期由于雌激素水平降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁、烦躁、心悸、头痛、失眠等，称为绝经综合征。另外，患者心悸伴心前区不适还需排除冠心病。
（2）患者需要进一步完善的检查有
A.hCG
B.FSH、LH、E 2 检测
C.心电图
D.子宫及附件超声
E.甲状腺功能检测
F.基础体温
答案解析： ABCDE
hCG检测排除妊娠。性激素检测可以帮助了解卵巢功能。甲状腺功能检测可以排除内分泌相关疾病的可能。子宫附件超声了解卵巢及子宫有无病理情况。患者有心悸及心前区不适，需要通过体检及心电图排除潜在的冠心病可能。
（3）患者检查结果：FSH 26.1IU/L，LH 8.5IU/L，E 2 35ng/L，TSH 2.04mIU/L，心电图正常。子宫附件超声：子宫内膜厚10.6mm。为判断卵巢功能，还应进行的检查有
A.抗米勒管激素
B.抑制素
C.窦卵泡数检测
D.卵巢体积
E.雄激素检测
F.孕激素检测
答案解析： ABCD
抗米勒管激素能较早反应卵巢功能衰退。绝经后妇女抑制素下降较E 2 下降早且明显，可能是反映卵巢功能衰退更敏感的指标。双侧卵巢体积缩小，双侧窦卵泡数< 5枚，提示卵巢储备功能低下。
编者：张慧娜
审校：侯晓红