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颅部由颅顶和颅底两部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。
前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区为界。
覆盖于此区的软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜（图 1-4）。浅部三层紧密结合，难以分开，因此临床上常将此三层视为一层，称“头皮”。深部两层连接疏松，较易分离。
此区皮肤较身体其他部位厚而致密，含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；具有丰富的血管及淋巴管，外伤时易出血，但创口愈合较快。
图1-4 颅顶层次（额状面）
由致密的结缔组织垂直纤维束和脂肪组织构成，纤维束把脂肪组织分隔成无数小格，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，小格内有血管神经穿行。感染时炎性渗出物不易蔓延扩散，红肿也多限于局部，炎症早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，需压迫或缝合才能止血。
浅筋膜内的血管和神经根据其行程与分布，可分为前、后及外侧组（图1-5）。
图1-5 枕额肌和颅顶部的血管、神经
前组：又分内、外侧两组。内侧组距正中线约2cm处，有滑车上动、静脉和滑车上神经。外侧组距正中线约2.5cm处，有眶上动、静脉和眶上神经。两动脉均为眼动脉的终支；伴行静脉末端汇合成为内眦静脉；同名神经为三叉神经第一支眼神经的分支。
后组：有枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区。枕动脉为颈外动脉的分支；枕静脉汇入颈外静脉；枕大神经来自第2颈神经的后支，该神经封闭宜在枕外隆凸下方一横指，向两侧约2cm处进针。
外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳颞神经；耳后组有耳后动、静脉及面神经的耳后支、耳大神经后支及枕小神经。
由于颅顶的神经分布互相重叠，故在局部麻醉时，仅阻滞一支神经常得不到满意效果，需扩大神经阻滞范围。
静脉主干与同名动脉伴行，颅顶的静脉在浅筋膜内吻合形成静脉网，额内、外侧静脉汇入内眦静脉再入面静脉，内眦静脉与颅内海绵窦相交通；颞浅静脉、上颌静脉汇入下颌后静脉，下颌后静脉经翼丛与颅内相交通；耳后静脉与枕静脉汇入颈外静脉。
是一层坚韧而厚的腱膜，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞浅筋膜。头皮裂伤伴有帽状腱膜横向断裂时，易因枕额肌的收缩而致创口裂开。缝合头皮时，应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于止血和创口的愈合。
又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的一薄层疏松结缔组织。其范围较大，前至眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松相连，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，当头皮撕脱伤时整个头皮可与深层分离。腱膜下间隙出血或化脓，可在此间隙内广泛蔓延至整个颅顶部。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此，腱膜下间隙在外科临床被认为是颅顶部的“危险区”。
由薄而致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，手术时较易剥离。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着，故骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内，而不会向四周蔓延。颅骨外膜对颅骨的滋养作用较小，手术剥离后不会导致颅骨坏死。
案例1-1
韩某，男，47岁，因“头部外伤后流血约1小时”入院。患者约1小时前不慎外伤，伤及头部，当即血流不止，出血量不详。行头颅CT检查示，颅内未见明显挫伤及出血，颧弓骨折。查体见右侧颞部一约6cm×7cm裂口，创缘欠规则，深达骨面；头顶部可见一长约3cm的裂口，深达肌层，双侧颞下颌关节活动度一致。
思考：1.头皮的层次及其特征。
2.额顶枕区的层次结构。
3.缝合头部层次的注意事项。
位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间。
颞区的软组织层次与颅顶部略有不同，由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和颅骨外膜。
比额顶枕区稍薄，移动性较大，有利于手术切口缝合，愈合后瘢痕也较小。
前部较薄，后部较厚，此层脂肪较少，上方与颅顶浅筋膜相连，下方续于面部的浅筋膜，筋膜内有颞浅动脉、颞浅静脉、耳颞神经及面神经颞支。
是帽状腱膜向颞区延续形成，很薄，向下至面部逐渐消失。
即 颞筋膜 （temporal fascia），覆盖于颞肌表面，向上附着于上颞线，向下在接近颧弓处分为浅、深两层，浅层附着于颧弓的外面，深层附着于颧弓的内面。两层之间的间隙称颞筋膜间隙，内有脂肪组织和颞中动、静脉。
位于颞筋膜深层深面，呈扇形，起自颞窝的颅骨外膜和颞筋膜深层深面，前中部肌纤维向下，后部肌纤维向前，向下逐渐集中经颧弓的深面，止于下颌骨冠突和下颌支的前缘，附着牢固，手术时不易剥离。颞肌与颞筋膜深层下部之间有脂肪组织充填，称颞浅间隙。颞肌强厚，与颞筋膜深层一起对颅骨有很好的保护作用。颞区开颅时即使切除其深面的颞骨鳞部，仍能对其深面的脑膜和脑组织起到保护作用，故颞区为开颅术常用的手术入路。
很薄，紧贴于颞骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含大量脂肪组织及颞深血管和神经，称颞深间隙。经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面部颊脂体相连。因此，颞深间隙中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染，也可蔓延到颞深间隙。
外耳（external ear）包括耳廓、外耳道和鼓膜（图 1-6）。
图1-6 前庭蜗器（模式图）
位于头部两侧，由弹性软骨和结缔组织构成支架，表面被覆以皮肤，缺乏皮下组织，但血管神经丰富。下端的小部分仅含结缔组织和脂肪，称耳垂。耳廓的神经来自脊神经颈丛的耳大神经和枕小神经以及舌咽神经和迷走神经的分支等。耳廓的外部形态是耳针取穴的标志。
为外耳门至鼓膜间的弯曲管道，成人长约2.5cm。其外侧1/3为软骨部，内侧2/3为骨部，两部交界处较狭窄。外耳道是一弯曲的管道，从外向内，先走向前上，再向后，最后向前下方。由于软骨部可被牵动，故将耳廓向后上方牵拉，可使外耳道变直，可观察到鼓膜。婴儿因发育未完全，外耳道短而狭窄，鼓膜近水平位，检查时须拉耳廓向后下方。外耳道表面皮肤较薄，含有丰富的感觉神经末梢、毛囊、皮脂腺和耵聍腺，其与软骨膜和骨膜结合紧密，故炎症肿胀时疼痛剧烈。耵聍腺分泌耵聍，如凝结成块阻塞外耳道，则影响听力。
位于外耳道与鼓室之间，呈椭圆形半透明薄膜，周边附于颞骨上；其外侧面向前、下、外倾斜，故外耳道前壁和下壁较长。鼓膜中心向内凹陷，为锤骨柄末端附着处，称鼓膜脐。鼓膜上1/4为松弛部，下3/4为紧张部，在活体鼓膜的前下方有一个三角形的反光区，称光锥。中耳某些疾患可引起光锥的改变。
颅底内面由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨体、蝶骨大翼及小翼、颞鳞内面、颞骨岩部、乳突部内面、枕鳞内面、基底部和侧部连接构成，骨质厚薄不一，孔裂多，颅底各骨与硬脑膜附着紧密。当颅底骨折时，易损伤硬脑膜导致脑脊液外漏。颅底内面有三个凹陷，由前向后依次为颅前窝、颅中窝及颅后窝（图 1-7）。
颅前窝（anterior cranial fossa）由额骨眶部、筛骨筛板和蝶骨小翼组成，容纳大脑半球额叶。前部正中凹陷为筛骨筛板，构成鼻腔顶，筛板上有筛孔，通鼻腔。筛板上方容纳嗅球，筛板中央向上的突起称鸡冠。前外侧部形成眶的顶部，内有额窦。颅前窝骨质较薄，易发生颅底骨折。
图1-7 颅底内面观
颅中窝（middle cranial fossa）由蝶骨体、蝶骨大翼和颞骨岩部等构成。中央部分是蝶鞍区，该区主要结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦，两外侧窝内容纳大脑颞叶，其前部以蝶骨小翼后缘与颅前窝分界，后部以颞骨岩部上缘与颅后窝分界。
垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗与下丘脑相连。按发生来源可将垂体分为腺垂体和神经垂体两部分。按组织结构和功能特点腺垂体又可分为远侧部、中间部和结节部，神经垂体可分为神经部和漏斗。远侧部和结节部合称前叶，中间部和神经部合称后叶。垂体的血液供应来源于颈内动脉和大脑前动脉等发出的分支。垂体的静脉汇入海绵窦。
垂体肿瘤可突入第三脑室，引起脑脊液循环障碍，导致颅内压增高。据资料统计，垂体的前后径约0.8cm，垂直径约0.6cm；蝶鞍的前后径平均1.19cm，横径平均1.4cm，深度平均0.7cm。垂体肿瘤患者的X线片上，可见蝶鞍变形扩大，对诊断垂体病变有重要意义。
垂体窝的顶部为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管穿入的视神经。当腺垂体发生肿瘤时，可将鞍膈前部推向上方压迫视交叉，出现双眼视野缺损。垂体窝的底部，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻，当垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。垂体窝的前方为鞍结节（tuberculum sellae），后方为鞍背（dorsum sellae），当垂体肿瘤时，骨质可因受压而变薄，或出现骨质破坏现象。垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦淤血及脑神经受损的症状。在行垂体肿瘤切除手术时，应避免损伤视神经、视交叉、海绵窦和颈内动脉等。
案例1-2
王某是一高校学生，女，20岁，近几个月来，月经不正常，月经周期缩短，量增多。最近又视力减退，经常头痛，起初以为是电脑看多了，可是到了晚上疼痛加剧，最后竟然右眼失明。经头颅CT检查，确诊患者脑部有垂体肿瘤，约3cm大小。
思考：请用所学的解剖学知识解释该患者所出现的症状和体征。
是位于蝶鞍两侧的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成（图1-8）。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，当海绵窦感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经鞍膈前、后的海绵间窦相交通，一旦发生感染可蔓延至对侧。
图1-8 海绵窦（额状断面）
海绵窦前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有颈内动脉和展神经通过。海绵窦外侧壁内，由上至下有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经经过，如海绵窦发生病变，可出现上述神经麻痹与神经痛、眼结膜充血以及水肿等症状，即海绵窦综合征。海绵窦内的颈内动脉和展神经借结缔组织小梁固定于窦壁，颅底骨折除可伤及海绵窦外，亦可伤及颈内动脉和展神经。海绵窦前端与眼静脉、翼丛与面静脉和鼻腔的静脉有交通支，面部感染可通过交通静脉扩散，引起海绵窦感染或血栓形成。海绵窦后端在颞骨岩部尖处与岩上窦和岩下窦相连，岩上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。海绵窦后端与位于岩部尖端处的三叉神经节贴近，所以在三叉神经节手术时应避免伤及海绵窦。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连通，基底静脉丛向下与椎内静脉丛相连，椎内静脉丛又与体壁的静脉相交通。当腹膜后隙感染时，可经基底静脉丛扩散蔓延至颅内，引起颅内感染。
海绵窦内侧壁上部与垂体相邻，当垂体肿瘤时可压迫窦内的动眼神经和展神经引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出。海绵窦内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，当蝶窦炎时可引起海绵窦血栓形成。
颅中窝外侧部容纳大脑半球的颞叶。颅中窝前壁有通向眼眶的眶上裂，有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉通过。眶上裂发生骨折时可损伤这些神经引起眼球固定、瞳孔散大、眼睑下垂、额部皮肤浅感觉障碍及角膜反射消失，即眶上裂综合征。颅中窝外侧部的孔裂由前内至后外有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉穿过。鼓室盖位于颞骨岩部的前面，弓状隆起的外侧，由薄层骨质构成，是分隔鼓室与颞叶及脑膜的屏障。在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹，三叉神经节位于此处硬脑膜形成的间隙内。
颅后窝（posterior cranial fossa）由枕骨内面和颞骨岩部后面构成，位置最低、较深且面积最大，窝内容纳小脑、脑桥和延髓。颅后窝底的中央为枕骨大孔，是颅腔与椎管连接处，延髓经此孔与脊髓相接，并有左、右椎动脉和副神经的脊髓根穿过。枕骨大孔前方为斜坡，斜坡上面有脑桥和延髓，其下面为咽腔顶壁。在枕骨大孔前外侧缘有舌下神经通行的舌下神经管。
颞骨岩部后面中份有内耳门，向外通内耳道，有面神经、前庭蜗神经和迷路动、静脉穿行。枕骨外侧部与颞骨岩部间有颈静脉孔，内有舌咽神经、迷走神经、副神经和颈内静脉通过。
枕内隆凸处有窦汇（confluence of sinuses），窦汇向两侧延续为横窦（transverse sinus），在横窦沟内行向颞骨岩部上缘的后端，在此处延续为乙状窦（sigmoid sinus）。乙状窦沿颞骨岩部后面向内下行达颈静脉孔，续于颈内静脉（图 1-9）。
图1-9 小脑幕及颅底的静脉窦
枕骨大孔的后上方邻近小脑半球下面内侧部的小脑扁桃体，颅内压增高时，小脑扁桃体因受挤压嵌入枕骨大孔时，则形成枕骨大孔疝，可压迫延髓的呼吸和心血管运动中枢，危及患者的生命。
从外向内依次为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜，这些被膜对脑具有保护、支持及营养作用。
硬脑膜坚韧有光泽，分内、外两层，外层即颅骨内面的骨膜，内层较外层坚厚，其间有丰富的血管和神经。硬脑膜与颅盖骨结合疏松，外伤时，硬脑膜和颅盖骨之间常形成硬膜外血肿。硬脑膜与颅底结合紧密，颅底骨折时，硬脑膜和脑蛛网膜同时撕裂，易发生脑脊液漏。硬脑膜在一些部位折叠形成大脑镰、小脑幕、小脑镰和鞍膈等隔幕，并突入脑的裂隙中，对脑具有保护作用。
大脑镰（cerebral falx）呈半月状，形似镰刀，深入两侧大脑半球之间，其前端附于鸡冠，后部连于小脑幕上面的正中线上，下缘游离于胼胝体上方。
小脑幕（tentorium of cerebellum）深入大、小脑之间，其后外侧缘附于枕骨的横窦沟和颞骨岩部的上缘，前内侧缘游离并向前延伸附着于前床突，称小脑幕切迹（见图 1-9）。小脑幕切迹与鞍背连接形成一卵圆形的孔，称小脑幕裂孔，内有中脑通过。小脑幕将颅腔分为小脑幕上区和小脑幕下区。小脑幕切迹上方与颞叶的海马旁回和钩紧邻。当颅内压显著增高时，海马旁回和钩受挤压移位至小脑幕切迹的下方，形成小脑幕切迹疝（海马回疝），压迫大脑脚及动眼神经，出现同侧眼外肌麻痹、瞳孔扩大、对光反射消失、对侧肢体轻瘫等症状及体征。
小脑镰（cerebellar falx）深入小脑半球之间，其上缘邻小脑蚓下面。
鞍膈（diaphragma sellae）位于蝶鞍上方，张于鞍背上缘和鞍结节之间，形成垂体窝的顶，其中央有一小孔，容漏斗通过，膈下为垂体（图1-10）。
图1-10 硬脑膜及静脉窦
硬脑膜在某些部位，内外两层分开形成的腔隙为硬脑膜窦，窦内面衬以一层内皮细胞，腔内含静脉血，为颅内静脉血回流的管道。主要硬脑膜窦有：上矢状窦（superior sagittal sinus）位于大脑镰的上缘，起于盲孔，向后汇入窦汇；下矢状窦（inferior sagittal sinus）位于大脑镰的下缘，向后汇入直窦；直窦（straight sinus）在大脑镰和小脑幕相接处，向后通窦汇；窦汇（confluence of sinuses）由上矢状窦与直窦在枕内隆凸处汇合扩大而成，向两侧移行为左、右横窦；横窦（transverse sinus）位于小脑幕后外缘附着处的枕骨横窦沟内，连接窦汇与乙状窦；乙状窦（sigmoid sinus）位于乙状窦沟内，为横窦的延续，经颈静脉孔续为颈内静脉；海绵窦（cavernous sinus）位于蝶鞍两侧，形似海绵，窦腔内侧壁有颈内动脉和展神经通过，外侧壁自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经经过。岩上窦和岩下窦分别位于颞骨岩部的上缘和后缘，将海绵窦的血液分别引向横窦和颈内静脉。硬脑膜窦内的血液流向如下：
脑蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间为硬膜下隙；与软脑膜之间为蛛网膜下隙（腔）（subarachnoid space），内含脑脊液并与脊髓蛛网膜下隙相通。脑蛛网膜在上矢状窦两侧形成的蛛网膜颗粒（arachnoid granulations）突入上矢状窦内，脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。
软脑膜薄而富有血管，紧贴脑的表面并深入其沟、裂和脑室中，软脑膜和其表面的血管丛和脑室内的室管膜上皮共同突入脑室中，形成脉络丛。
来自颈内动脉（internal carotid artery）和椎动脉（vertebral artery）。颈内动脉的主要分支有后交通动脉（posterior communicating artery）、脉络丛前动脉（anterior choroid artery）、大脑前动脉（anterior cerebral artery）、大脑中动脉（middle cerebral artery）。椎动脉入颅后的主要分支有脊髓前、后动脉，小脑下后动脉。左、右椎动脉在脑桥下缘合成一条基底动脉（basilar artery），基底动脉发出分支有小脑下前动脉、脑桥动脉、小脑上动脉和大脑后动脉（posterior cerebral artery）等分支。大脑中动脉主要营养半球上外侧面，大脑前动脉主要营养半球内侧面顶枕沟以前的部分，颞叶内侧面、底面和枕叶由大脑后动脉营养（图1-11）。大脑前、中、后动脉起始部均发出穿入脑实质的中央支供应内囊、尾状核、豆状核及间脑等结构。
图1-11 大脑前、中、后动脉在大脑半球表面的分布区域
大脑动脉环（cerebral arterial circle）又称Willis环，位于脑底面，围绕在视交叉、灰结节和乳头体周围。由前交通动脉，两侧大脑前、后动脉的起始段，两侧颈内动脉的末端和后交通动脉组成，此环使两侧颈内动脉系与椎-基底动脉系互相交通，维持脑的血液供应（图1-12）。
图1-12 脑底面示脑的动脉及分支
脑的静脉可分浅、深两组，互相吻合。浅静脉包括大脑上静脉、大脑中浅静脉和大脑下静脉，浅组收集脑皮质及皮质下髓质的静脉血，直接注入邻近的静脉窦。深静脉收集大脑深部髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛的静脉血，最后经大脑大静脉注入直窦。
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1.海绵窦炎 海绵窦由于和面静脉交通，面部特别是危险三角的炎症常可通过眼上静脉、眼下静脉或翼丛而蔓延到海绵窦，引起海绵窦炎症，进而引起动眼神经等结构的病变，出现瞳孔外斜视及其他眼神经症状，若血栓形成，可出现静脉回流受阻现象。
2.蛛网膜下隙出血 多见于Willis动脉环分叉处的先天性动脉瘤破裂和脑背面的畸形血管壁破裂，血液流入蛛网膜下隙，患者有剧烈头痛、呕吐、项强、意识障碍，腰椎穿刺时为均匀血性脑脊液。
3.脑血管病变 脑组织虽然仅占整个身体体重的2%~3%，但是脑需要的血液约占心排血量的15%，一旦脑组织的血供障碍，将迅速引起脑功能障碍和脑组织破坏。缺血性脑血管疾病有短暂性脑缺血发作，即某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍，若发生于颈内动脉系统，表现为对侧单肢无力或不完全偏瘫，常表现为眩晕，症状持续数分钟到 1小时。脑出血等出血性脑血管疾病，腰穿脑脊液多为血性，且压力增高，出血大多发生在大脑中动脉供应基底核和内囊的中央支，累及内囊，出现“三偏征”。
脑脊液由各脑室的脉络丛产生，为无色透明液体，充满于脑室及蛛网膜下隙中，内含葡萄糖、少量蛋白质和细胞，对中枢神经系统有缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。成人总量约150ml，脑脊液处于不断地产生、循环和回流的平衡状态。其流向为：侧脑室的脑脊液经室间孔流入第三脑室，向下经中脑水管入第四脑室，由第四脑室外侧孔和正中孔流入蛛网膜下隙，最后从上矢状窦两侧的蛛网膜颗粒流入硬脑膜窦，汇入颈内静脉（图1-13）。
图1-13 脑脊液循环模式图
脑（encephalon，brain）位于颅腔内，包括端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑六部分。其中中脑、脑桥和延髓又合称脑干。胚胎早期，神经管头端首先发育成前脑（prosencephalon，forebrain）、中脑（mesencephalon，midbrain）和菱脑（rhombencephalon，hindbrain）三个脑泡，随后，进一步发育，前脑泡分化成端脑和间脑，菱脑泡发育成后脑（metencephalon）和末脑（myelencephalon），后脑分化为脑桥和小脑，末脑则形成延髓。原始神经管的内腔则发育成各脑部内的脑室系统。
脑干（brain stem）位于颅后窝前部，斜坡后方，上接间脑，下端于枕骨大孔高度续为延髓，由上至下依次为中脑、脑桥和延髓，在脑桥、延髓的背面与小脑之间的空腔为第四脑室。
为脑干的最下部，在枕骨大孔处与脊髓相连，上端借延髓脑桥沟、髓纹与脑桥分界。
腹侧面：正中有纵行的前正中裂，其两侧的纵行隆起为锥体（pyramid），内含下行的锥体束，锥体下端大部分纤维交叉到对侧形成锥体交叉（pyramidal decussation）；锥体外侧为前外侧沟，沟内连有舌下神经根丝；舌下神经根外侧的隆起为橄榄（olive），内有下橄榄核；橄榄的后外侧从上到下依次连有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝（图1-14）。
图1-14 脑干腹侧面观
背侧面：上部参与构成第四脑室底，下部位于后正中沟两侧的膨隆为薄束结节（gracile tubercle）和楔束结节（cuneate tubercle），深面分别为薄束核和楔束核；楔束结节外上方的隆起是小脑下脚（inferior cerebellar peduncle）（图 1-15）。
位于脑干中部，小脑的腹侧，上接中脑，下连延髓。
腹侧面：中央部为向前膨大的基底部（basilar part），正中纵行的浅沟为基底沟（basilar sulcus），容纳基底动脉。基底部向外侧逐渐变窄移行为小脑中脚（middle cerebellar peduncle），两者交界处有三叉神经根出入。延髓脑桥沟内由内向外依次连有展神经、面神经和前庭蜗神经。临床上将延髓、脑桥后外侧与小脑夹角处，称脑桥小脑三角，前庭蜗神经和面神经根居于此处（见图1-14）。
背侧面：同延髓上部，为中央管形成的菱形窝的上半部，参与构成第四脑室底的上部。其外侧的隆起由内向外依次为小脑上脚（superior cerebellar peduncle）和小脑中脚。连于两侧小脑上脚之间的薄片白质为上髓帆（superior medullary velum），其上方有滑车神经出脑（见图1-15）。
图1-15 脑干背侧面观
即第四脑室底。位于延髓上部背面和脑桥背面，菱形窝中部的横行条纹称髓纹（striae medullares），为延髓与脑桥在背侧面的分界线。菱形窝正中有一纵行的正中沟（median sulcus），将菱形窝分成左右两半，正中沟的两侧各有一条纵行的界沟（sulcus limitans），其内、外侧分别为内、外侧区。外侧区呈三角形，称前庭区，深面有前庭神经核。前庭区的外侧角的小隆起称听结节，内含蜗神经背核。两内侧区近髓纹上方有一对圆形隆起，称面神经丘（facial colliculus），深面有展神经核和面神经膝。髓纹下方，正中沟的两侧可见两个三角形区域，内上方为舌下神经三角（trigone of hypoglossal nerve），内含舌下神经核，外下方为迷走神经三角（trigone of vagus nerve），内含迷走神经背核。此外，界沟上端有一蓝黑色区域，称蓝斑（locus ceruleus）。内含蓝斑核，为含黑色素的去甲肾上腺素能神经元聚集的部位（见图1-15）。
为菱形窝与小脑之间围成的腔隙，向上经中脑水管通第三脑室，向下通脊髓中央管。第四脑室的底为菱形窝，顶朝向小脑，其前部由小脑上脚及上髓帆组成，后部由下髓帆（inferior medullary velum）和第四脑室脉络组织组成。脉络组织内血管反复分支形成丛与室管膜上皮和软膜突入第四脑室室腔成为第四脑室脉络丛，可分泌脑脊液。脑脊液通过菱形窝下角正上方的第四脑室正中孔（median aperture of fourth ventricle）和第四脑室外侧隐窝处的两个第四脑室外侧孔（lateral apertures of fourth ventricle）流入蛛网膜下隙。
中间有中脑水管（mesencephalic aqueduct），腹侧面上端借视束与间脑分界，下端与脑桥上缘相连。
腹侧面：有一对圆柱形的隆起称大脑脚（cerebral peduncle），左、右大脑脚之间的窝为脚间窝，内有动眼神经出脑，窝底因有许多血管穿入称后穿质（posterior perforated substance）（见图1-14）。
背侧面：有两对圆形隆起，分别为上丘和下丘。 上丘 （superior colliculus）以 上丘臂 （brachium of superior colliculus）连于外侧膝状体； 下丘 （inferior colliculus）以 下丘臂 （brachium of inferior colliculus）连于内侧膝状体，下丘下方近中线处有一对滑车神经穿出（见图1-15）。
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（一）延髓
1.舌下神经交叉性偏瘫 病变部位在延髓下橄榄核的前内侧，主要损伤和症状：①由于病变累及锥体束，导致对侧肢体痉挛性瘫痪；②病变累及舌下神经根，出现同侧核下性舌瘫；③如病变范围进一步扩大累及内侧丘系和舌下神经核，尚可发生对侧肢体（不包括面部）的深感觉缺失，但因脊髓丘脑束在延髓侧区未被病变侵袭，因此对侧肢体存在浅感觉。
2.延髓后外侧综合征 病变范围主要在延髓上段的后外侧区，主要损伤和症状。①该病变区域含脊髓丘脑束（属于已经交叉之后的纤维，传导对侧肢体的浅感觉）和三叉神经脊束及脊束核（直接与同侧三叉神经根联系，传导同侧面部的浅感觉），因而，这两个束同时受损时，将引起同侧面部和对侧肢体的痛、温觉缺失和触觉减退，此为交叉性感觉障碍。②由脊髓小脑后束、橄榄小脑束和前庭小脑束等组成的绳状体受损，出现同侧肢体的小脑性共济失调。③病变若累及前庭神经核，则可发生眼球震颤、剧烈眩晕、恶心、呕吐等前庭系统刺激症状。④如果病变范围较大，尚可侵袭脑桥下部而引起展神经和面神经受损的症状。
（二）脑桥
1.脑桥基底内侧综合征 病变在脑桥基底的内侧部，主要症状：①脑桥基底部锥体束损伤而引起对侧肢体痉挛性瘫痪和对侧核上性舌瘫；②脑桥基底内侧部有展神经根通过，尚使同侧展神经麻痹；③若累及皮质脑桥小脑束，则引起对侧肢体小脑性共济失调、肌张力低下等症状；④如病变进一步波及被盖内侧部，则影响内侧丘系，引起对侧肢体深感觉障碍；⑤若此区域的展神经核受损，可出现同侧两眼侧视麻痹、两眼斜向健侧症状。
2.脑桥基底外侧综合征 病变在脑桥基底外侧部，症状：①因锥体束和皮质脑桥小脑束受损而引起的症状，基本上与脑桥基底内侧综合征相似；②面神经根受损，引起同侧核下性面瘫；③病灶扩大损伤展神经根，出现同侧外直肌瘫痪，导致同侧眼球内斜视。
（三）中脑
动眼神经交叉性偏瘫多因小脑幕切迹疝或其他因素压迫所致，病变部位在大脑脚脚底，主要有如下症状：①病变常累及由脚间窝出脑的动眼神经根，出现同侧动眼神经麻痹症状；②由于大脑脚内皮质脊髓束受损，出现对侧肢体痉挛性瘫痪；③大脑脚底部的皮质核束含有到脑桥和延髓的脑神经运动核发出的纤维，因而若皮质核束受损，可引起对侧核上性面瘫和舌瘫。
脑干内部结构比较复杂，除和脊髓一样含有灰质和白质外，还含有大量由灰、白质混杂在一起形成的网状结构。
脑干的灰质结构具有如下特点：①不似脊髓那样是一个贯穿脊髓全长连续的灰质柱，而是由功能相同的神经元胞体聚集成的神经核。②脑干的神经核分为三类：第一类直接与第Ⅲ~Ⅻ对脑神经纤维相连，称脑神经核；第二类不与脑神经相连，而与上、下行走的神经纤维束相连，称中继核，如薄束核、楔束核、脑桥核、红核、黑质等；第三类是网状结构内的核团，称网状核。后两类神经核又合称为非脑神经核。③脑神经核根据其神经元的性质和功能，分为运动性神经核和感觉性神经核两类。运动性脑神经核位于界沟内侧，感觉性脑神经核位于界沟外侧。运动性脑神经核包括：一般躯体运动核（支配由肌节演化来的骨骼肌）、一般内脏运动核（支配平滑肌、心肌和腺体）、特殊内脏运动核（支配由鳃弓衍化来的骨骼肌）。感觉性脑神经核包括：一般躯体感觉核（接受头面部皮肤和黏膜一级传入纤维）、特殊躯体感觉核（接受内耳前庭器及蜗器的一级传入纤维）、一般内脏感觉核（接受内脏器官和心血管一级传入纤维）以及特殊内脏感觉核（接受味觉一级传入纤维）（图1-16）。
图1-16 脑干内脑神经核分布模式图
A.脑神经核在脑干背面的投影；B.脑神经核与脑神经关系模式图
①脑神经核
延髓中的脑神经核共有七对（见图1-16、图1-17）。
舌下神经核（nucleus of hypoglossal nerve）：为躯体运动核，位于舌下神经三角深面，几乎占据延髓全长。由此核发出的躯体运动纤维构成舌下神经，支配舌肌。
副神经核（nucleus of accessory nerve）：为特殊内脏运动核，由延髓部和脊髓部组成。延髓部位于疑核下部，发出纤维支配咽喉肌的运动。脊髓部为位于脊髓颈段内的副神经核，其发出的纤维支配胸锁乳突肌和斜方肌。
疑核（nucleus ambiguus）：为特殊内脏运动核，位于网状结构深部，伸展于延髓全长。其上部发出的纤维加入舌咽神经，中下部发出的运动纤维加入迷走神经，支配咽、喉、软腭各肌的运动。
迷走神经背核（dorsal nucleus of vagus nerve）：为一般内脏运动核（副交感核）。位于迷走神经三角深面，舌下神经核的外侧，几乎延伸延髓全长。此核发出副交感节前纤维，加入迷走神经，管理颈部、胸腔和腹腔大部分脏器的平滑肌、心肌运动和腺体的分泌。
下泌涎核（inferior salivary nucleus）：为一般内脏运动核（副交感核），散在于延髓上段的网状结构中。由此核发出的副交感节前纤维加入舌咽神经，管理腮腺的分泌。
图1-17 延髓横切面（经橄榄中部）
孤束核（nucleus of solitary tract）：为内脏感觉核。位于延髓后部孤束的周围，迷走神经背核的腹外侧，也延伸于延髓全长。接受来自于面神经、舌咽神经和迷走神经中的一般内脏感觉纤维和特殊（味觉）内脏感觉纤维。
三叉神经脊束核（spinal nucleus of trigeminal nerve）：为一般躯体感觉核。此核细长，是脊髓颈段后角胶状质和后角固有核向上的延续，向上直达脑桥，接受来自于头面部痛觉和温度觉的传入纤维。
脑桥中的脑神经核共有七对（见图1-16、图1-18）。
图1-18 脑桥横切面（经脑桥中、下部）
展神经核（nucleus of abducent nerve）：为躯体运动核。位于菱形窝面神经丘的深面，由此核发出的纤维组成展神经，支配眼球外肌的外直肌。
面神经核（nucleus of facial nerve）：为特殊内脏运动核。位于脑桥下段网状结构的腹外侧。由此核发出的纤维参与组成面神经，主要支配面部表情肌，此外还支配二腹肌的后腹、茎突舌骨肌和镫骨肌。
三叉神经运动核（motor nucleus of trigeminal nerve）：为特殊内脏运动核。位于展神经核上方的腹外侧，此核发出的纤维组成三叉神经运动根，主要支配咀嚼肌。
上泌涎核（superior salivatory nucleus）：为一般内脏运动核（副交感核），散在于脑桥下部网状结构中。此核发出的副交感节前纤维加入到面神经，控制舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。
三叉神经感觉主核（principal sensory nucleus of trigeminal nerve）：又称三叉神经脑桥核，为一般躯体感觉核，接受来自于头面部皮肤及眼、鼻、口腔黏膜和牙的触、压觉的传入纤维。
前庭神经核群（vestibular nuclei）：为特殊躯体感觉核。位于菱形窝前庭区的深面，可分为前庭神经上核、下核、内侧核和外侧核。此核群主要接受前庭神经传入的初级平衡觉纤维。
蜗神经核（cochlear nuclei）：为特殊躯体感觉核。分为蜗腹侧核和蜗背侧核，分别位于小脑下脚的腹外侧和背侧，接受蜗神经传入的初级听觉纤维。
中脑中的脑神经核共有四对（见图1-16、图1-19）。
图1-19 中脑横切面（经上丘平面）
动眼神经核（nucleus of oculomotor nerve）：为躯体运动核。位于上丘平面中央灰质的腹侧部。此核发出的纤维参与组成动眼神经，支配除上斜肌、外直肌以外的眼球外肌。
动眼神经副核（accessory nucleus of oculomotor nerve）：也称 Edinger-Westphal核（E-W核），为一般内脏运动核（副交感核）。位于动眼神经核上端的背内侧，由此核发出的副交感节前纤维参与组成动眼神经，支配瞳孔括约肌和睫状肌。
滑车神经核（nucleus of trochlear nerve）：为躯体运动核。位于下丘平面中央灰质的腹侧部。此核发出的纤维组成滑车神经，支配眼球外肌中的上斜肌。
三叉神经中脑核（mesencephalic nucleus of trigeminal nerve）：为一般躯体感觉核。位于中央灰质的外缘处，从中脑上端起向下延伸到脑桥中段。此核与咀嚼肌、面肌和眼球外肌等的本体感觉有关。
②非脑神经核
薄束核（gracile nucleus）和楔束核（cuneate nucleus）：位于延髓薄束结节和楔束结节的深面，分别接受薄束和楔束纤维，为传导躯干和四肢本体感觉和精细触觉纤维的中继核团。
下橄榄核（inferior olivary nucleus）：位于延髓橄榄的深面，接受大脑皮质、网状结构、中脑红核和脊髓等处纤维的传入，其发出的纤维主要组成橄榄小脑束，交叉至中线对侧经小脑下脚终止于小脑皮质。
脑桥核（pontine nucleus）：位于脑桥基底部的纤维束之间，是许多散在的灰质核团。脑桥核是大脑皮质与小脑皮质之间重要的中继核团。
红核（red nucleus）：位于中脑被盖内两侧大脑脚的深部，中央灰质的腹外侧，呈圆柱状，自上丘平面向上延伸到底丘脑。红核的纤维联系很广泛，主要接受由对侧小脑上脚来的小脑传出纤维。此核发出的纤维左右交叉后组成红核脊髓束，下行至脊髓。
黑质（substantia nigra）：位于中脑被盖与大脑脚底之间，红核的腹侧，延伸于中脑全长。黑质的神经细胞内富含黑色素，故称黑质，同时还含有丰富的多巴胺。多巴胺是锥体外系的一种重要神经递质，经黑质的传出纤维释放到大脑的新纹状体。
顶盖前区：位于中脑和间脑交界处，紧靠上丘头端，该区的细胞接受经上丘臂来的视束纤维，发出的纤维至双侧动眼神经副核，完成双眼的瞳孔对光反射和晶状体调节反射。
脑干内的白质包含有三类神经纤维，即穿过脑干与大脑、小脑和脊髓间互相联系的纤维；脑干内脑神经核与各脑神经间联系的纤维；脑干内各神经核之间互相联系的纤维。这些纤维组成了许多长短不等的纤维束。其中长的纤维束分别为：
①上行传导束（感觉传导束）
主要上行传导束有四种，包括内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系、外侧丘系。
内侧丘系（medial lemniscus）：两侧薄束核和楔束核发出的纤维，在中央管腹侧越过中线左右交叉（称内侧丘系交叉）后再上行，称内侧丘系，最终止于同侧背侧丘脑腹后外侧核。内侧丘系主要传导对侧躯干和上、下肢的本体感觉和精细触觉（见图1-17~图1-19）。
脊髓丘脑束（spinothalamic tract）：由脊髓上行传导对侧躯干和上、下肢浅感觉（痛温觉和触压觉）的脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束汇合而成，称脊髓丘系（spinal lemniscus），向上终止于丘脑腹后外侧核（见图1-17~图 1-19）。
三叉丘系（trigeminal lemniscus）：三叉神经脊束核、三叉神经脑桥核发出的纤维交叉至中线对侧后上行，组成三叉丘系，最终止于同侧背侧丘脑腹后内侧核。三叉丘系主要传导对侧头面部的痛温觉和触压觉（见图 1-17~图 1-19）。
外侧丘系（lateral lemniscus）：蜗神经核发出的纤维大部分越过中线横行交叉至对侧（称斜方体，内侧丘系垂直穿行其中），与对侧蜗神经核发出的少部分未交叉的纤维共同组成上行纤维束称外侧丘系，终止于后丘脑的内侧膝状体。一侧外侧丘系传导双侧耳的听觉信息（见图1-17、图1-18）。
②下行传导束（运动传导束）
脑干内的下行传导束包括锥体系（pyramidal tract）和锥体外系。锥体系又可分为皮质脊髓束和皮质核束两部分（见图 1-17、图 1-19）。
皮质脊髓束（corticospinal tract）：为大脑皮质躯体运动中枢（中央前回中上部和旁中央小叶前部）发出的下行纤维束，经内囊后肢下行至脑干，其中大部分纤维在延髓锥体交叉处越过中线到对侧下行构成皮质脊髓侧束，小部分纤维不交叉，继续在同侧下行，构成皮质脊髓前束。皮质脊髓束进入脊髓后终止于脊髓前角运动神经元，支配对侧肢体和双侧躯干骨骼肌。
皮质核束（corticonuclear tract）：是大脑皮质躯体运动中枢（中央前回下部）发出的下行纤维，经内囊膝部下行，进入脑干后陆续终止于大部分双侧的脑神经运动核和对侧面神经核下半部分及舌下神经核。该纤维束主要支配大部分双侧的头面部骨骼肌和对侧舌肌及对侧眼裂以下的表情肌。
起自脑干的下行纤维束：有发自中脑顶盖，参与完成声、光引起的眼、头和身体反射活动的顶盖脊髓束；发自前庭核，参与兴奋伸肌的前庭脊髓束；发自中脑红核，参与调节支配屈肌运动的红核脊髓束等。
脑干是大脑、间脑、小脑和脊髓间信息传递的重要部位，即运动和感觉信息传导的必经之路，如皮质脊髓束在脑干下部交叉后控制对侧上、下肢的运动；躯干、四肢的浅、深感觉经脑干到达间脑。脑干也是重要的生命中枢所在，如延髓网状结构内的某些核团与心血管及呼吸运动有关，还有血压调节中枢和呕吐中枢，因此脑干的严重损伤可危及生命。脑干还有一些重要的反射中枢，如中脑的瞳孔对光反射中枢，脑桥的角膜反射中枢等。
小脑（cerebellum）位于颅后窝，在延髓、脑桥的后方，借小脑下脚、小脑中脚和小脑上脚连于脑干。
小脑上面平坦，借小脑幕与大脑分隔，下面中间部凹陷。小脑中间狭窄的部分为小脑蚓（vermis），两侧膨大为小脑半球（cerebellar hemispheres），其表面有许多平行的沟，沟间隆起的部分称小脑叶片。位于小脑上面前中1/3交界处呈V形的深沟称为原裂。根据小脑的发生、功能和纤维联系可分为：绒球小结叶（flocculonodular lobe）又称前庭小脑（vestibulocerebellum），位于小脑下面的最前部，包括半球上的绒球和小脑蚓前端的小结。绒球小结叶在种系发生上最古老，故又称原（古）小脑（archicerebellum）；前叶（anterior lobe）又称脊髓小脑（spinocerebellum）或旧小脑（paleocerebellum），位于小脑上面，原裂以前的部分以及小脑蚓下面的蚓垂和蚓锥体；后叶（posterior lobe）又称大脑小脑（cerebrocerebellum），位于小脑上面原裂以后的部分和小脑半球下面全部，在进化中是发生最晚的结构，故又称新小脑（neocerebellum）。后叶下面前内侧部有一膨出部分，称小脑扁桃体（tonsil of cerebellum），小脑扁桃体靠近枕骨大孔两侧，紧邻延髓，当颅内压增高时，小脑扁桃体可被挤入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝（图 1-20）。
图1-20 小脑的外形
小脑表面的薄层灰质，称小脑皮质（cerebellar cortex），接受大脑和脊髓的运动信息传入，深部进出小脑的纤维称为髓质（medullary substance），髓质内埋有四对灰质核团称小脑中央核（central nuclei）（图1-21），包括顶核、栓状核、球状核和齿状核，它们的传出纤维通过脑干到达脊髓、间脑和大脑皮质等。
图1-21 小脑中央核
接受来自同侧前庭神经核和前庭神经的传入纤维。其传出纤维主要返回到同侧前庭神经核，然后通过前庭脊髓束和内侧纵束直接或间接作用于脊髓前角细胞，维持身体平衡和协调眼球运动。
主要接受脊髓小脑前、后束传入的本体感觉冲动，分别经小脑上脚和下脚进入小脑，传导躯干、四肢的本体感觉至旧小脑。其传出纤维经球状核和栓状核中继后，发出纤维经小脑上脚至对侧红核，下行形成红核脊髓束，间接止于脊髓前角运动细胞，调节肌张力。
接受来自对侧脑桥核和下橄榄核纤维，分别形成脑桥小脑束和橄榄小脑束，经小脑中脚和下脚至新小脑。传出纤维在齿状核中继后，经小脑上脚止于对侧红核和对侧丘脑的腹前核和腹外侧核，后者再发出纤维至大脑皮质运动区，形成小脑与大脑皮质间的重要环路，参与随意运动的设计及调节。
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前庭小脑的病变将出现躯体的平衡失调，闭目难立征，后跌趋势、醉酒步态等体征。脊髓小脑的病变将出现躯体的肌张力低下，易疲劳，坐位时摇晃不定，不能直线行走。大脑、小脑的病变将出现躯体的感觉性和运动性共济失调，前者有辨距不良（不足或过度），指鼻试验阳性。后者有意向性震颤，越接近目标时越明显，安静时消失，还有写字过大等表现。小脑的症状和体征出现在病灶同侧。
间脑（diencephalon）位于端脑和中脑之间，大部分被大脑半球掩盖。以背侧丘脑为中心，可分为背侧丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑五部分，两侧间脑之间的窄腔为第三脑室。
又称丘脑，是大脑皮质下感觉的最后中继站，也是大脑皮质和小脑、纹状体、黑质之间的联系枢纽。背侧丘脑由两个卵圆形的灰质团块借丘脑间黏合相连接。前端突出部丘脑前结节，后端膨大称丘脑枕。内部借“Y”形的内髓板（internal medullary lamina）分为三个核群：前核群、内侧核群、外侧核群。外侧核群又分为背侧部和腹侧部，腹侧部由前向后可分为腹前核、腹中间核和腹后核。腹后核又分为腹后内侧核和腹后外侧核两部分。
前核群属联络性核群，参与内脏活动和情感活动及近期记忆的调节。内侧核群也属联络性神经核，是内脏和躯体感觉的整合中枢（图1-22）。
图1-22 人右侧背侧丘脑核团的立体观
丘脑外侧核的腹侧部是特异性中继核，接受特定的纤维传入。腹前核、腹中间核接受小脑上脚、黑质和纹状体的纤维，其传出纤维投射到大脑皮质运动中枢；腹后内侧核接受三叉丘系的面部感觉纤维和孤束核的味觉纤维，腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束的躯体感觉纤维，其传出纤维为丘脑中央辐射，投射到大脑皮质的躯体感觉。
位于背侧丘脑前下方，前方是视交叉（optic chiasma），向后延续为视束。视交叉后方有灰结节（tuber cinereum）、漏斗（infundibulum）和一对乳头体（mamillary body）等结构，下丘脑内部主要由许多灰质及少量白质纤维构成。其主要核团有位于第三脑室两侧壁的室旁核（paraventricular nucleus），视交叉上方的视上核（supraoptic nucleus）和灰结节上方的漏斗核（infundibular nucleus），它们分别通过视上垂体束、室旁垂体束和结节垂体束，将加压素和催产素输入到神经垂体。下丘脑是大脑皮质下的内脏活动中枢，参与调节摄食与水的平衡，调节体温、情绪反应、昼夜节律、生殖和内分泌等活动（图1-23）。
图1-23 下丘脑的主要核团
位于丘脑枕部下外侧，包括内、外侧膝状体。内侧膝状体（medial geniculate body）接受外下丘来的听觉纤维传入，其传出纤维构成听辐射经过内囊后肢后部，投射到大脑皮质的听觉中枢；外侧膝状体（lateral geniculate body），接受视束的纤维传入，其传出纤维组成视辐射投射至大脑皮质视觉中枢。内侧膝状体和外侧膝状体分别为听觉和视觉传导路上的特异性中继核。
包括松果体（pineal body）、缰三角和丘脑髓纹等结构。
位于间脑和中脑被盖的过渡区。中脑的红核、黑质都延伸至此，此外还有丘脑底核，属锥体外系结构。
是位于两侧背侧丘脑和下丘脑之间的正中矢状位裂隙，其前界为终板，顶为脉络组织并突入室腔成为脉络丛，底为乳头体、灰结节、漏斗和视交叉，侧壁为背侧丘脑和下丘脑，前方借左、右室间孔与两侧侧脑室相通，向后下借中脑水管通第四脑室。
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背侧丘脑不仅是感觉传导通路和锥体外系通路的重要环节，还是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激做出情感反应的一个重要整合中枢。间脑损害严重的患者，对侧偏身感觉在急性期完全消失，以后浅感觉可能恢复，而且对引起的感觉反应异常增强，达到难以忍受的程度，甚至悦耳的音乐刺激也使患者无法忍受。对侧身体可出现弥漫性疼痛。深感觉可能持续丧失或严重障碍。
下丘脑病变可出现不同的内脏神经功能紊乱，如肥胖症、嗜睡症、月经失调、性功能障碍等。视上核损伤可出现尿崩症。
端脑（telencephalon）又称大脑，被大脑纵裂（cerebral longitudinal fissure）分为两个大脑半球，左右大脑半球之间有胼胝体相连。端脑和小脑之间有大脑横裂（cerebral transverse fissure）。大脑半球表面的灰质为皮质，深面的白质为髓质，髓质内还有四对神经核团，称基底核（basal nuclei），左右大脑半球内各有一腔隙，称侧脑室。
大脑半球表面有许多隆起的脑回和凹陷的脑沟，这些沟和回大幅度地增加了大脑皮质的表面积，沟和回也是对大脑半球进行分叶和定位的重要标志。每侧大脑半球有上外侧面、内侧面和下面（底面）三个面。大脑半球以三条沟裂分为五个脑叶。中央沟（central sulcus）从半球上缘中点稍后方起向前下，斜行于大脑半球上外侧面；外侧沟（lateral sulcus）起于半球下面，绕至半球上外侧面，由前下斜向后上方；顶枕沟（parietooccipital sulcus）在半球内侧面后部，由前下行向后上。半球的五个叶分别是：中央沟以前和外侧沟以上的部分为额叶（frontal lobe）；内侧面顶枕沟以后的部分，上外侧面顶枕沟和枕前切迹（在枕叶后端向前约4cm处）连线以后的部分是枕叶（occipital lobe）；顶叶（parietal lobe）是顶枕沟和枕前切迹连线以前、中央沟后面和外侧沟以上的部分；颞叶（temporal lobe）是顶枕沟和枕前切迹连线以前、外侧沟以下的部分（图 1-24、图 1-25）；岛叶（insula）位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。
图1-24 大脑半球外侧面
图1-25 大脑半球内侧面
额叶内，中央沟前方有与之平行的中央前沟，二者之间为中央前回（precentral gyrus），中央前沟前方以与半球上缘平行的额上沟、额下沟为界分为额上回、额中回、额下回。顶叶内，中央沟后方有与之平行的中央后沟，二者之间为中央后回（postcentral gyrus），中央后回后方又以与半球上缘平行的顶内沟为界，分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶内围绕外侧沟末端的是缘上回（supramarginal gyrus），其后方是围绕在颞上沟末端的角回（angular gyrus）。颞叶以与外侧沟平行的颞上沟和颞下沟分为颞上回、颞中回、颞下回（见图1-24）。外侧沟的下壁有 2~3条横行的脑回，称颞横回（transverse temporal gyrus）。
中央前、后回上端延伸至内侧面的皮质，称中央旁小叶（paracentral lobule）。在内侧面中部呈“弓”形的为胼胝体，其前下端变尖称胼胝体嘴，嘴的前方膨大为胼胝体膝，中部为干，后端称压部。胼胝体后下方弓形的沟裂称距状沟（calcarine sulcus）。距状沟和顶枕沟之间为楔叶，距状沟下方为舌回。紧邻胼胝体的背面有弧形的胼胝体沟，上方与之平行的为扣带沟，两沟之间为扣带回（cingulate gyrus）（见图 1-25）。
颞叶底面的外侧部，与半球下缘平行有枕颞沟，内侧是与之平行的为侧副沟。枕颞沟内、外侧分别是枕颞内侧回和枕颞外侧回，侧副沟内侧是海马旁回（parahippocampal gyrus），该回前端向后内弯曲部称钩（uncus），海马旁回的内侧是海马沟，沟的上方呈锯齿状的窄条皮质为齿状回（dentate gyrus），在其外侧，位于侧脑室下角底壁上的弓形隆起称海马。海马与齿状回合称海马结构（hippocampal formation）。在额叶的底面，可见稍膨大的嗅球和后端相连的嗅束，嗅束后端扩大为嗅三角，嗅三角与视束之间的区域为前穿质（图1-26）。
图1-26 脑底面
边缘叶 （limbic lobe）由海马旁回、钩、终板旁回、胼胝体下区和扣带回及海马、齿状回等结构共同构成，是大脑皮质控制内脏、血管平滑肌、心肌活动和腺体分泌的最高级中枢。
大脑皮质的功能定位是指不同区域的皮质有不同的功能，将具有特定功能的脑区的皮质称为“中枢”。其实，这些中枢只是管理某种功能的核心部位，它们的相邻部位也可有类似功能。根据细胞构筑和神经纤维联系，学者们对大脑皮质进行了分区，常用Brodmann（1909）的52区分区法。了解大脑皮质各区的主要功能，对于疾病的诊断和治疗有重要价值。
相当于Brodmann 4、6区，位于中央前回和中央旁小叶前部，该区接受中央后回、背侧丘脑腹前核、腹中间核和腹后核的纤维投射，发出纤维组成锥体束，支配全身骨骼肌的随意运动。
第一躯体运动区的特点：①上下颠倒，但头部是正置的，中央前回上部与下肢、会阴部运动有关，中部与躯干和上肢的运动有关，下部与头面部的运动有关；②左右交叉支配，即一侧运动区支配对侧肢体的运动；③身体各部投影区的大小取决于其运动的复杂程度（图1-27）。
图1-27 人体各部在第一躯体运动区的定位
相当于Brodmann 3、1、2区，位于中央后回和中央旁小叶后部，该区主要接受由背侧丘脑腹后核发出的传导对侧半身痛、温、触、压觉及位置觉和运动觉的纤维的投射。
第一躯体感觉区与第一躯体运动区的特点类似：①上下颠倒，但头部是正置的；②左右交叉；③身体各部在该区投射范围的大小取决于该部感觉敏感程度。
位于枕叶内侧面，距状沟两侧的皮质（17区），接受双眼对侧视野的信息。
位于颞横回（41、42区），接受双耳的听觉信息。使用语言是人类特有的功能，因此，人类大脑皮质存在特有的语言中枢（图1-28）。
图1-28 人左侧大脑半球的语言区域
又称 Broca区，位于额下回后部（44、45区），主管说话功能，损伤后患者虽能发音，但不能说出有意义的语言，称运动性失语症。
位于额中回后部（8区），主管书写功能，此中枢损伤后手的运动功能仍然存在，但写字、绘图等精细运动出现障碍，称失写症。
位于颞上回的后部（22区），主管理解别人的语言，损伤后患者听觉正常，但是听不懂别人的讲话，也不理解自己讲话的含义，称感觉性失语症。
位于角回（39区），又称阅读中枢，损伤后视觉正常，但是不能理解已认识文字和符号的意义，称失读症。
一般来说，语言中枢主要位于左侧大脑半球即优势半球。少数人的语言中枢位于右侧大脑半球。当优势半球的语言中枢受损时，才出现各种失语症。但从功能来说，左、右半球各有优势，左侧半球主要和语言、意识、数学分析等相关，右侧半球主要与音乐、图形和时空概念有关。
基底核位于脑底部，埋藏在大脑髓质中的灰质核团，包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁体（图 1-29）。
图1-29 纹状体模式图
呈“C”形，围绕于豆状核和丘脑四周，分为头、体、尾三部。其头部位于侧脑室前角的外壁，体部位于侧脑室中央部的下壁，尾部位于侧脑室下角的顶。
位于岛叶深部，其水平切面呈三角形，并被两个白质板层分为三部，外侧部称壳（putamen），内侧两部称苍白球（globus pallidus）。
尾状核与豆状核又合称纹状体（striate body）。尾状核和壳合称新纹状体，苍白球又称旧纹状体。纹状体是锥体外系的重要结构，参与调节躯体运动。
位于岛叶和豆状核之间，与躯体感觉、视觉、听觉的整合有关。
位于侧脑室下角的前端，连于尾状核的尾，与调节内脏活动及情绪产生有关。
主要由联系皮质各部和皮质下结构的神经纤维组成，可分为联络纤维、连合纤维和投射纤维。
是联系同侧半球内皮质各部间的纤维，有联系相邻脑回的弓状纤维，联系额、颞两叶的钩束，联系额、顶、枕、颞叶的上纵束，联系枕、颞叶的下纵束，联系边缘叶各部的扣带束等。
是连接左、右两半球的纤维，包括连接左、右嗅球和颞叶的前连合（anterior commissure），连接左、右海马的穹窿连合（海马连合），连接左、右半球对应皮质区的胼胝体（corpus callosum）。胼胝体是最大的连合纤维，广泛联系两半球的额、顶、枕、颞叶皮质。
由大脑皮质和皮质下中枢间的纤维组成，包括上行纤维和下行纤维。这些投射纤维主要集中通过内囊。内囊（internal capsule）为位于尾状核、丘脑和豆状核之间的白质板。在大脑半球的水平切面上呈“＞＜”形，可分三部分：位于尾状核头和豆状核之间的称前肢，有额桥束和丘脑前辐射通过；位于豆状核和丘脑之间的称后肢，内含皮质脊髓束、皮质红核束、丘脑中央辐射、视辐射和听辐射等；前、后肢之间交界处称膝部，有皮质核束通过（图1-30）。
是位于两侧大脑半球内的不规则腔隙，内含脉络丛及脑脊液。其中央部位于顶叶，前角位于额叶，后角位于枕叶，下角位于颞叶，下角底壁有海马（图 1-31）。中央部和下角内有脉络丛，由此产生的脑脊液经左、右室间孔流入第三脑室。
图1-30 内囊模式图
图1-31 侧脑室
由边缘叶及与其密切联系的皮质下结构如杏仁体、下丘脑、上丘脑、丘脑前核等结构共同组成。边缘系统各部之间以及它与其他皮质之间都存在着复杂而广泛的纤维联系。其功能与个体生存和种族繁衍、内脏活动和情绪活动、学习、记忆等神经活动有关。
理论与实践
1.纹状体 纹状体作为锥体外系的重要结构，可进行运动功能的最高整合，与随意运动的稳定、肌张力的调节和躯体运动的协调密切相关，纹状体病变在锥体外系疾病的发生中尤为突出。纹状体病变可以产生两种不同的症状，苍白球和黑质病变引起肌张力增强，运动过少，如震颤麻痹或震颤麻痹综合征，即帕金森综合征（Parkinson syndrome），表现为静止性震颤（小脑病变是运动性震颤）、肌张力过高、随意运动减少、动作缓慢、改变姿势困难、面部缺乏表情等。新纹状体病变引起肌张力降低，运动过多，如舞蹈症，表现为肌张力低下，出现各种各样不自主的运动如爬行、攀登、奔跑等动作，面部常有挤眉弄眼等动作。
2.内囊 内囊损伤的特殊表现为“三偏征”，即病灶对侧上、下肢瘫痪；对侧躯干和上、下肢感觉障碍以及双眼对侧同向性偏盲。偏瘫是因为病变累及内囊后肢皮质脊髓束和内囊膝部皮质核束，无法支配对侧上、下肢的运动和对侧眼裂以下面肌及对侧舌肌的运动；累及内囊后肢的丘脑中央辐射，对侧躯干及上、下肢浅、深感觉传导通路受阻；累及视辐射，双眼病灶对侧视野的光传导路（病灶侧眼视网膜的颞侧半和健侧眼视网膜的鼻侧半的视觉传导通路）受阻。
案例1-3
张某，女，60岁，因家务事与子女生气，突然晕倒，意识丧失两天，清醒后，右侧上、下肢发硬，运动不自如，医院检查发现右侧上、下肢腱反射亢进，不能随意运动。伸舌时偏向右侧，舌肌无萎缩，口角微向左侧歪斜，整个右半身的感觉障碍，痛觉尚存在。瞳孔对光反射正常，但患者两眼视野右侧半缺损。
思考：请用所学的解剖学知识解释该患者所出现的症状和体征。
脑神经（cranial nerves）共 12对，连于端脑、间脑和脑干的各部。脑神经的名称，排列顺序和连脑部位见表 1-1、图 1-14、图 1-15。
表1-1 脑神经名称、性质、连脑部位及进出颅腔部位
脑神经根据其包含的纤维成分和功能可分为三类：第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对为感觉性脑神经、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对为运动性脑神经，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对为混合性脑神经。
由鼻腔嗅黏膜内的嗅神经细胞的轴突（特殊内脏感觉纤维）聚集成 20多条嗅丝，穿过筛孔进入颅前窝连于嗅球，传导嗅觉。
由视网膜内节细胞的轴突聚集形成视神经盘，后穿出巩膜形成视神经，经视神经管进入颅中窝移行为视交叉，对侧眼球鼻侧半交叉过来的纤维和同侧眼球颞侧半不交叉的纤维共同组成视束绕中脑大脑脚外侧向后止于外侧膝状体，传导视觉。
由中脑动眼神经核发出的躯体运动纤维和动眼神经副核发出的副交感节前纤维共同组成，经脚间窝出脑，向前穿过海绵窦，经眶上裂入眶，躯体运动纤维支配除上斜肌、外直肌外的其余眼外肌，副交感纤维经睫状神经节中继，最终支配睫状肌和瞳孔括约肌。
由中脑滑车神经核发出的躯体运动纤维组成，经下丘的下方出脑，绕大脑脚向前，再穿经海绵窦和眶上裂入眶，支配上斜肌。
大部分为躯体感觉纤维，由颅中窝三叉神经压迹处三叉神经节内感觉神经元的轴突构成，以三叉神经根的形式经脑桥进入脑干止于三叉神经感觉核。而其周围突组成的三个分支分别称眼神经，穿海绵窦和眶上裂入眶；上颌神经穿海绵窦和圆孔至颅底外，下颌神经穿卵圆孔至颅底外，主要传导面部皮肤、口鼻黏膜的痛温觉、触压觉和面部骨骼肌、咀嚼肌等的本体感觉。少量发自三叉神经运动核的特殊内脏运动纤维，穿经三叉神经节后，加入下颌神经穿卵圆孔出颅，主要支配咀嚼肌和下颌舌骨肌。
由展神经核发出的躯体运动纤维组成，经延髓脑桥沟出脑后，再穿经海绵窦和眶上裂入眶，支配外直肌。
连于延髓脑桥沟的外侧端，经内耳门进入内耳道，至内耳道底部，进入面神经管，最后经茎乳孔出颅。面神经内包含有4种纤维成分。第一种是起于面神经核的特殊内脏运动纤维，主要支配表情肌；第二种为起于上泌涎核的一般内脏运动纤维（副交感节前纤维），以岩大神经和鼓索两条分支分别经翼腭神经节和下颌下神经节中继后，主要支配泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、口腔黏膜腺体的分泌；第三种为味觉纤维，由面神经管内的膝状神经节发出的中枢突构成，传导舌前2/3黏膜的味觉，终止于孤束核；第四种为一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的一般感觉，终止于三叉神经感觉核。
由传导听觉的蜗神经和传导位置觉、平衡觉的前庭神经构成，内含特殊躯体感觉纤维。蜗神经起自内耳的螺旋神经节，前庭神经起自内耳道底的前庭神经节，两者共同经过内耳道，穿内耳门入颅连于延髓脑桥沟的外侧端（脑桥小脑三角处），面神经的外侧。
连于延髓两侧上部，橄榄的后外侧，迷走神经的上方，经颈静脉孔出颅后分支分布。舌咽神经包含五种神经纤维成分：第一种为特殊内脏运动纤维，发自延髓的疑核，支配茎突咽肌；第二种为一般内脏运动纤维（副交感节前纤维），发自下泌涎核，经卵圆孔下方的耳神经节中继后支配腮腺的分泌；第三种为一般内脏感觉纤维，起于颈静脉孔下方的下神经节，传导咽、舌后1/3、鼓室及颈动脉窦、颈动脉小球的一般内脏感觉；第四种为特殊内脏感觉纤维，起于颈静脉孔下方的下神经节，传导舌后1/3黏膜的味觉。此两种纤维均止于孤束核；第五种纤维为一般躯体感觉纤维，起于上神经节，传导耳部皮肤的一般感觉，止于三叉神经脊束核。
连于延髓两侧，橄榄的后外侧，舌咽神经下方，经静脉孔出颅而分支。迷走神经包含四种纤维：第一种为一般内脏运动纤维（副交感节前纤维），起自迷走神经背核。支配颈、胸、腹部内脏平滑肌，血管平滑肌，心肌的活动和腺体的分泌；第二种为特殊内脏运动纤维，起于疑核，主要支配软腭和咽喉肌；第三种为一般内脏感觉纤维，起于颈静脉孔下方的迷走神经下神经节，止于孤束核，传导胸、腹内脏的一般感觉；第四种为一般躯体感觉纤维，起于迷走神经的上神经节，止于三叉神经脊束核，传导耳廓、外耳道皮肤的一般感觉。
包括颅根和脊髓根两部分，均属特殊内脏运动纤维。其颅根纤维起于疑核，连于延髓橄榄后面、迷走神经下方；脊髓根起于副神经核，经脊髓颈段发经枕骨大孔入颅与颅根汇合，后由颈静脉孔出颅。颅根纤维加入迷走神经支配咽喉肌，而脊髓根纤维支配斜方肌和胸锁乳突肌的运动。
发自舌下神经核，内含一般躯体运动纤维。其神经根丝在延髓锥体与橄榄之间出脑，经枕骨大孔两侧的舌下神经管出颅，支配舌肌。
理论与实践
1.面神经与舌下神经核上、下瘫 损伤在面神经管外，则仅表现为面瘫；损伤在面神经管内，除了患侧额纹消失，不能闭眼，角膜反射消失，口角偏向对侧外，还可以表现为角膜干燥和舌前部味觉障碍。从大脑运动皮质到其发出的皮质核束损伤，出现部分面肌的瘫痪。因为支配眼裂以上面肌的面神经核上部同时接受双侧皮质核束，一侧面神经上运动神经元损伤，双侧额纹仍然存在，而支配眼裂以下面肌的面神经核下部只接受对侧皮质核束的纤维，所以，出现健侧眼裂以下面肌瘫痪，笑时口角偏向患侧，即面神经核上瘫。只有损伤面神经核或它发出的面神经，才出现患侧面肌全部瘫痪，笑时口角偏向健侧，即核下瘫。舌下神经核只接受对侧皮质核束的支配，所以，舌下神经核上瘫表现为舌尖偏向健侧，而核下瘫，舌尖偏向患侧。
2.迷走神经损伤 迷走神经主干损伤后，可以出现内脏活动障碍，如心悸脉速，恶心呕吐，呼吸深慢，咽喉感觉障碍和咽喉肌瘫痪。若纵隔肿瘤压迫左侧喉返神经，会出现声音嘶哑，因为左侧喉返神经途经上纵隔返回颈部，而右侧喉返神经在颈根部右锁骨下动脉后方即返回颈部。
（黄文华 李严兵 沈雷 孟健）