第五节
胸锁乳突肌区及颈根部

一、胸锁乳突肌区

（一）境界

胸锁乳突肌区（sternocleidomastoid region）是指该肌在颈部所占据和覆盖的区域。

（二）内容物

1.颈袢（ansa cervicalis）

由第1~3颈神经前支的分支构成。来自第1颈神经前支的部分纤维加入舌下神经下行，至颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支，又名颈袢上根（superior root of ansa cervicalis），再沿颈内动脉和颈总动脉浅面下行。来自颈丛第2、3颈神经前支的部分纤维组成颈袢下根（inferior root of ansa cervicalis），沿颈内静脉浅面（或深面）下行，颈袢上、下两根平环状软骨弓平面于颈动脉鞘表面合成颈袢。颈袢发出分支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免损伤颈袢的肌支（图2-17）。

2.颈动脉鞘及其内容

颈动脉鞘上起自颅底，下至颈根部续于纵隔。鞘内有颈内静脉和迷走神经，还有颈内动脉纵行于其上部，颈总动脉纵行于其下部。在颈动脉鞘下部，颈内静脉位于其前外侧，颈总动脉位于其后内侧，两者之间的后外方为迷走神经。于鞘的上部，颈内动脉居其前内侧，颈内静脉居其后外方，迷走神经行于两者之间的后内方。

颈动脉鞘浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹、颈袢及甲状腺上、中静脉；鞘的后方有甲状腺下动脉横过，隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有喉与气管颈部、咽与食管颈部、喉返神经和甲状腺侧叶等。

3.颈丛（cervical plexus）

由第1~4颈神经的前支组成，位于胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩胛提肌之间。分支有皮支、肌支和与其他神经相互连接的交通支。

4.颈交感干（cervical part of sympathetic trunk）

由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被椎前筋膜所覆盖。颈上神经节（superior cervical ganglion）最大，呈梭形，位于第2~3颈椎横突前方。颈中神经节（middle cervical ganglion）最小，位于第 6颈椎横突的前方。颈下神经节（inferior cervical ganglion）位于第7颈椎平面，在椎动脉起始部后方，多与第1胸神经节融合为颈胸神经节（cervicothoracic ganglion），又名星状神经节（stellate ganglion）。以上三对神经节各发出心支入胸腔参与心丛组成。

理论与实践

斜颈是小儿常见的姿势畸形。先天性斜颈可分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最为常见。肌性斜颈是由某种原因导致一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性，使头颈的位置歪斜，并引起面部变形。先天性肌性斜颈的治疗可采用非手术疗法和手术疗法。前者适用于1岁以内的婴儿，后者适用于1岁以上的患儿。最佳手术年龄为1~4岁。

胸锁乳突肌切断术简而易行，是治疗先天性肌性斜颈的有效方法。术中应熟悉颈部的局部解剖学关系，在切断及切除胸锁乳突肌在胸骨和锁骨的起端时，要注意勿伤及其深面的锁骨下动脉和锁骨下静脉；左侧颈根部尚有胸导管注入左静脉角，应避免损伤。若切除一段胸锁乳突肌，或切断其在乳突的止点时，应注意勿伤面神经、副神经、枕动脉、耳后动脉及其伴行静脉。若切除胸锁乳突肌附近的增厚、挛缩的筋膜时，应注意其深面的颈动脉鞘的内容和膈神经等重要结构，切勿损伤。

二、颈根部

（一）境界

颈根部（root of neck）是指颈部与胸部之间的交界区域，由进出胸廓上口的诸结构所占据。其前界为胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。其中心标志是前斜角肌，此肌前内侧主要是往来于颈、胸之间的纵行结构，如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、颈交感干、胸导管和胸膜顶等；该肌前、后方及外侧主要是往来于胸、颈与上肢间的横行结构，如锁骨下动脉、静脉和臂丛等。

（二）内容物

1.胸膜顶（cupula of pleura）

为覆盖肺尖部的壁胸膜，突入颈根部，高出锁骨内侧1/3段上缘 2~3cm。前、中、后斜角肌覆盖其前方、外侧及后方。胸膜顶前方邻接锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉以及左颈根部的胸导管；后方与第1、2肋、颈交感干和第 1胸神经前支毗邻；外侧有中斜角肌及臂丛；内侧左、右不同，左侧有左锁骨下静脉和左喉返神经，右侧有头臂干、右头臂静脉和气管。

胸膜上膜 （suprapleural membrane），又称 Sibson筋膜 ，是指从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜，对胸膜顶起悬吊作用。当行肺萎陷手术时，须切断上述筋膜，才能使肺尖塌陷。

2.锁骨下动脉（subclavian artery）

左侧起自主动脉弓，右侧在胸锁关节后方起自头臂干，二者均弓形跨过胸膜顶的前上方外行，穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续于腋动脉。前斜角肌将其分为三段：第1段自起始处至前斜角肌内侧缘；第2段为前斜角肌后方；第3段自前斜角肌外侧缘，第1肋上面。锁骨下动脉的主要分支有：

（1）椎动脉（vertebral artery）：

起自锁骨下动脉的第1段，沿前斜角肌内侧上行于胸膜顶前方，穿经上位六个颈椎横突孔，再经枕骨大孔入颅，分布于脑、脊髓和内耳。

（2）胸廓内动脉（internal thoracic artery）：

正对椎动脉起始处，起自锁骨下动脉下壁，经锁骨下静脉之后向下入胸壁，沿胸骨两侧缘下行。

（3）甲状颈干（thyrocervical trunk）：

起自锁骨下动脉第1段，有甲状腺下动脉、肩胛上动脉及颈横动脉等分支。

（4）肋颈干（costocervical trunk）：

起自锁骨下动脉第1或第2段的后壁，经胸膜顶上方弓形向后至第 1肋颈处分为颈深动脉和最上肋间动脉。

3.胸导管（thoracic duct）

沿食管左侧出胸腔上口至颈根部，平第 7颈椎高度向左跨过胸膜顶，形成胸导管弓。经颈动脉鞘后方，椎动、静脉和颈交感干前方，弯向下内方注入左静脉角或左锁骨下静脉（图2-18、图2-19）。左颈干、左锁骨下干及左支气管纵隔干通常注入胸导管末端，也可单独注入静脉。

4.右淋巴导管（right lymphatic duct）

为一长约1cm的短干，于右颈根部接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干后注入右静脉角。

5.锁骨下静脉（subclavian vein）

自第1肋外缘续于腋静脉。沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内与颈内静脉汇合成头臂静脉，汇合处的角为静脉角。锁骨下静脉壁与第 1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后易致空气栓塞。临床上，可经锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静脉压测定等。

6.迷走神经（vagus nerve）

右迷走神经下行于右颈总动脉和右颈内静脉之间，行经右锁骨下动脉第1段前面时发出右喉返神经，绕经右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部。左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔，行经主动脉弓前方时，发出左喉返神经，勾绕主动脉弓返回颈部。

7.膈神经（phrenic nerve）

由第3~5颈神经前支的部分组成，位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面。膈神经前方有椎前筋膜、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉，左侧前方还邻接胸导管弓；内侧有颈升动脉上行。该神经于颈根部经胸膜顶的前内侧，迷走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔（见图2-19）。

经统计，副膈神经出现率约为 48%。多起自第 5颈神经前支（占 48.7%）或第 5、6颈神经前支（占27.6%）。于膈神经的外侧下行（占85.2%），经锁骨下静脉的后方进入胸腔。副膈神经在锁骨下静脉的下方与膈神经结合者占多数（57.1%）（图2-20）。

8.椎动脉三角（triangle of vertebral artery）

内侧界为颈长肌外侧缘，外侧界为前斜角肌内侧缘，下界为锁骨下动脉第1段。其尖为第6颈椎横突前结节；前方有颈动脉鞘、膈神经、甲状腺下动脉及胸导管弓（左侧）；后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈。三角内含椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等结构（见图2-20）。

（万炜　陈熙） ATd4px1bFf/6yuT+U/g3O0LkoA8MbY2/Oj8ezT/8ujvG0IRag1b+i+trxJzS+qUA