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面部位于颅部的前下方，可划分为眶区、鼻区、口区和面侧区。面侧区又分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。
面部皮肤薄而柔嫩，富于弹性，血管丰富，感觉灵敏。面部皮肤含有丰富的皮脂腺、汗腺和毛囊，尤以鼻部附近较多，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。浅筋膜由疏松结缔组织构成，在颊部脂肪聚成团块，称颊脂体。眼睑部皮下组织少而疏松，此部位易形成水肿。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。由于面部血供丰富，故创口愈合较快，创伤时出血也较多。面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散的可能，尤其是两侧口角至鼻根的三角形区域，由于面静脉无静脉瓣，感染向颅内扩散的可能性更大。面部的小动脉有丰富的内脏运动神经分布，当情绪激动或患某些疾病时，面部皮肤的色泽常出现变化。
面肌属于皮肌，肌纤维薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，收缩时牵动皮肤，使面部呈现各种表情。面肌主要分布在眼裂、口裂和鼻孔等周围。面肌均由面神经支配，当面神经受损时，即可引起面瘫。面肌的肌纤维方向和面部皮肤的皮纹相交错，当面部外伤或切断面肌时，应将其各肌准确相对缝合，否则易形成内陷瘢痕。面肌的起止、作用及神经支配见表1-2。
表1-2 面肌的起止、作用及神经支配
口腔（oral cavity）是消化系统的起始部，前方为上、下唇，左、右为颊，上方为腭，下方为口底，向前经口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。口腔内有舌、牙等器官。以上、下牙弓（包括牙槽突、牙龈和牙列）为界，将口腔分为口腔前庭和固有口腔。上、下唇和颊与上、下牙弓之间的腔隙为口腔前庭；上、下牙弓以内所围成的空间为固有口腔。当上、下牙列咬合时，口腔前庭仅可经第三磨牙后方的间隙与固有口腔相通，因此病人牙关紧闭时可由此插管输送营养物质。
舌（tongue）位于口腔底，以骨骼肌为基础，表面被覆黏膜，具有协助咀嚼、搅拌、吞咽、感受味觉和辅助发音的功能。
舌分舌尖（tip of tongue）、舌体（body of tongue）和舌根（root of tongue）三部分。舌的上面称舌背，舌体的前端称舌尖。舌尖和舌体占舌的前2/3，舌根占舌的后 1/3，舌体与舌根在舌背以“∧”形的界沟（terminal sulcus）为界。界沟尖端有一小凹称舌盲孔（foramen cecum of tongue）（图 1-32）。
图1-32 舌背
舌由黏膜和肌构成。舌黏膜覆于舌的表面，舌背黏膜上有许多小突起，称舌乳头（papillae of tongue）。舌乳头有四种（图 1-33）：丝状乳头（filiform papillae）数目最多，体形最小，遍布于舌背前2/3，呈白色；菌状乳头（fungiform papillae）稍大于丝状乳头，散在于舌尖及舌体两侧，呈鲜红色；叶状乳头（foliate papillae）呈皱襞状排列在舌外侧缘的后部；轮廓乳头（circumvallate papillae）在舌乳头中体型最大，排列于界沟前方，7~11个，乳头中央隆起，周围有环状沟。轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腭、会厌等处黏膜上皮中，含有味觉感受器，称味蕾，具有感受酸、甜、苦、咸等味觉的功能。在舌根背部黏膜内，有许多由淋巴组织聚集而成的小结节，称舌扁桃体。在舌的中线上，舌下面的黏膜形成一连于口底前部的黏膜皱襞，称舌系带。在舌系带根部的两侧有一对小圆形隆起，为下颌下腺管及舌下腺大管开口处，称舌下阜。由舌下阜向口底后外侧延续为舌下襞，在其深面有舌下腺，舌下襞表面有舌下腺小管开口（图1-34）。
图1-33 舌乳头（放大）
图1-34 口腔底和舌下面
舌肌（muscle of tongue）为骨骼肌，可分为舌内肌和舌外肌两组。舌内肌起、止点均在舌内，其肌纤维分纵行、横行和垂直三种。收缩时，可改变舌的形态。舌外肌起于舌周围各骨，止于舌内，共有四对（图1-35）。收缩时，可改变舌的位置，其中以颏舌肌（genioglossus）在临床上较为重要，这是一对强有力的肌，起自下颌体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后上方分散，止于舌中线两侧。两侧颏舌肌同时收缩，拉舌向前下方（即伸舌）。一侧收缩，使舌伸向对侧。
舌的血液供应来自舌动脉（lingual artery），其在舌骨舌肌和颏舌肌之间上行，分为舌下动脉及舌深动脉。舌下动脉至口底前部黏膜下与对侧吻合。舌深动脉与舌神经的末支伴行入舌内，行于舌下外侧面的黏膜下。两侧舌深动脉之间在舌部的吻合支较少，主要位于黏膜下。舌的静脉有舌背静脉和舌深静脉，多与动脉伴行汇入颈内静脉或面静脉。感觉神经主要通过舌神经（lingual nerve）及舌咽神经（glossopharyngeal nerve）分布，均含有一般感觉和味觉两种神经纤维，舌神经分布于舌的前2/3，舌咽神经分布于舌的后1/3。舌的淋巴也很丰富，可分为根部、中央、边缘及尖部四组。舌根淋巴流至两侧颈深淋巴结群；舌尖淋巴汇入颏下淋巴结；中央部淋巴汇入颏下及下颌下淋巴结；边缘部淋巴汇入下颌下淋巴结。
图1-35 舌肌
牙（teeth）是人体内最坚硬的器官，具有咀嚼食物和辅助发音等作用。牙位于口腔前庭与固有口腔之间。嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排列成上牙弓和下牙弓。
牙的形状和大小虽然各不相同，但其基本形态是相同的。每个牙均可分为牙冠、牙颈和牙根三部分。暴露在口腔内的部分为牙冠，嵌入上、下颌骨牙槽内的部分为牙根，介于牙根和牙冠交界部分为牙颈。切牙的牙冠呈扁平，尖牙的牙冠呈锥形，切牙和尖牙只有一个牙根。磨牙的牙冠最大，呈方形，有两个或三个牙根。每个牙根经牙根尖孔通牙根管并与牙冠内较大的牙冠腔相通。牙根管与牙冠腔合称牙腔（dental cavity）或髓腔（pulp cavity）（图 1-36）。
图1-36 下颌切牙矢状切面模式图
牙组织由牙质（dentine）、釉质（enamel）、牙骨质（cementum）和牙髓（dental pulp）构成。牙质构成牙的大部分。在牙冠部的牙质外面覆有洁白坚硬的釉质，在牙颈和牙根部的牙质外面包有牙骨质。牙腔内有牙髓，由结缔组织、神经和血管共同组成（见图1-36）。牙髓发炎时可引起剧烈疼痛。
人的一生中只换牙一次。第一组牙称乳牙（deciduous or milk teeth），共20个，从出生后6~7个月开始陆续萌出，到3岁左右出齐。第二组牙称为恒牙（permanent teeth），恒牙全部出齐共28~32个，从6岁左右开始替换乳牙。
根据牙的形状和功能分为切牙（incisors）、尖牙（canines）、和磨牙（molars）3种。但是恒牙又有磨牙和前磨牙（premolars）之分。
牙周组织包括牙周膜（periodontal membrane）、牙槽骨（alveolar bone）和牙龈（gingiva）三部分，对牙起保护、固定和支持作用。牙周膜是位于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织，有固定牙根和缓冲咀嚼压力的作用。牙龈是口腔黏膜的一部分，血管丰富，包被牙颈，与牙槽骨的骨膜紧密相连。老年人由于牙龈及牙根等萎缩，导致牙逐渐松动和脱落，牙槽骨也逐渐萎缩。
上颌牙的血液供应来源于上牙槽动脉（superior alveolar artery）（图 1-37），分前后两支。上牙槽后动脉来自上颌动脉，在上颌骨后面下降，分支与神经伴行进入上颌骨的管道中，供应磨牙及前磨牙并分支至牙龈、颊黏膜及上颌窦。上牙槽前动脉来自眶下动脉，下行供应其余牙齿，与上牙槽后动脉吻合，有时可能有发自眶下动脉的上牙槽中动脉，在上颌窦的外侧壁中下降至尖牙区。供应牙的血管与神经伴行经牙根尖孔进入牙槽。牙龈及牙周膜的血液供应大部分与牙槽血管无关。颊面后部牙龈由上牙槽后动脉和颊动脉的分支供应，前部唇面牙龈由眶下动脉降支供应；舌面牙龈由腭大动脉分支供应，供应牙龈的血管亦有分支至牙周膜。上颌的静脉与动脉伴行，前部汇入面静脉，后部汇入翼静脉丛（pterygoid venous plexus）。因拔除上颌牙而引起感染时，易累及翼丛或咽丛，再蔓延至海绵窦。下颌牙的血液供应来自下牙槽动脉（inferior alveolar artery）。下牙槽动脉发自上颌动脉，与下牙槽神经伴行，沿途分支供应下颌牙。下颌的静脉汇入下牙槽静脉，再至翼静脉丛。
图1-37 上颌牙的动脉
支配上颌牙的神经发自上牙槽神经的分支，分为前、中、后三组（图 1-38）。前上牙槽神经有2~3支，从眶下神经在眶底部发出，转向内下在上颌窦的前壁中下降，形成神经丛，再分支供应尖牙及切牙。中上牙槽神经在眶下沟的后部发出，随即进入骨骼中，向前下方支配前磨牙。后上牙槽神经有三支，由眶下神经入眶下管处分出，在上颌骨的后面下降，支配牙龈的后部及邻近的颊部；另两支进入上颌骨后壁及外侧壁的管道，支配磨牙。
支配下颌牙的神经由下牙槽神经进入下颌孔后，即分出一牙槽支，与主干平行，支配切牙后方的各牙（图1-39）。主干走到尖牙平面时又发出分支至切牙根外面形成神经丛，支配切牙、尖牙。下牙槽神经的终支颏神经出颏孔，支配颊部、颏部及下唇皮肤，包括下唇黏膜及相邻近的牙龈。两侧的神经丛通过正中线相互沟通，因而切牙可能接受两侧来的神经。支配牙齿的神经通过牙根尖部的孔进入牙髓。
图1-38 上颌牙的神经
图1-39 下颌舌面牙龈的神经
牙龈及牙周膜的神经和血管供应，与牙槽神经和血管关系不密切。牙周膜的神经支配主要有两个来源，一是由支配牙髓的分支在牙根尖部发出，二是由支配牙龈的神经分出许多小支穿过牙槽突的骨骼到达。
颞下颌关节（temporomandibular joint）又称下颌关节，由下颌骨的下颌头与颞骨的下颌窝和关节结节构成。为一灵活而复杂的关节，其活动度关系到咀嚼、吞咽、语言、表情等功能（图1-40）。
下颌窝呈卵圆形，后壁为颞骨骨板，与外耳道相邻，关节窝的前缘为关节结节。关节囊内有关节盘以适应关节的运动和缓冲作用，减少关节的损伤。关节盘呈椭圆形，由纤维软骨组成，上面如鞍状，前凹后凸，与髁突贴附紧密，四周附着于关节囊的边缘，前端还附着于翼外肌腱。关节盘将关节腔分为上、下腔：上关节腔大而松，使下颌骨前伸或后退；下关节腔小而紧张，使下颌骨上提和下降。下颌骨的侧向运动由两侧关节交替动作来完成。关节的感染可累及关节窝至颅内，中耳炎、脑膜炎也可累及此关节。
图1-40 颞下颌关节
关节囊前面薄而松弛，附着于关节结节前方；关节囊后面较厚，附着于颞骨下颌窝后方，控制着关节前后运动的范围。内侧附着于颞骨鳞部前缘，外侧附着于颧弓后根和下颌颈的外缘。关节囊外面有颞下颌韧带加强，内侧有翼下颌韧带和蝶下颌韧带，在关节囊后面有茎突下颌韧带。关节囊的前方较弱，因而关节易向前脱位，此时髁突与关节盘向前移至关节结节的前方，冠突嵌于颞下间隙内，患者口张大后不能闭合，常用手法复位。颞下颌关节属于联合关节，两侧必须同时运动。下颌骨可进行上提、下降、向前、向后及侧方运动。
颞下颌关节由颞浅动脉和上颌动脉供应血液，耳颞神经和咬肌神经支配。
理论与实践
下颌头表面覆以纤维软骨、由一横嵴将其上面分为前、后两个斜面，前斜面覆盖的纤维软骨较厚，为关节的主要功能区。关节运动失调引起颞下颌关节功能紊乱综合征，为口腔科常见病，主要症状为关节区疼痛，张口受限，下颌运动时有弹响或摩擦音。顽固性病例的治疗采用下颌头高位切除术，可获得良好的治疗效果。
腭（palate）是口腔的顶，分隔鼻腔与口腔。腭分硬腭和软腭两部分。腭的前2/3为硬腭（hard palate），由上颌骨的腭突及腭骨的水平板和表面覆盖的黏膜构成。黏膜厚而致密，与骨膜紧密相贴。腭的后1/3为软腭（soft palate），主要由腭腱膜、腭肌、腭腺、血管、神经和黏膜构成。软腭后部向后下方下垂的部分称腭帆（palatine velum），其后缘游离，正中部有垂向下方的突起，称腭垂（悬雍垂）（uvula）。软腭于两侧各向下分出两个黏膜皱襞，前方一对为腭舌弓（palatoglossal arch），延续至舌根的外侧，后方的一对为腭咽弓（palatopharyngeal arch），向下延至咽侧壁。腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓及舌根共同围成咽峡（isthmus of fauces），它是口腔和咽之间的狭窄部和分界，是口腔通向咽的门户（图 1-41）。当吞咽或说话时，软腭上提并与咽后壁相贴，将鼻咽与口咽隔开。
图1-41 口腔与咽峡
腭部血液供应丰富，主要来自上颌动脉的腭降支，此动脉穿过翼腭管，在腭大孔处分成腭大动脉及腭小动脉（图1-42）。腭大动脉在硬腭外侧与牙槽连接处向前分支通过切牙孔上行至鼻腔，与蝶腭动脉的鼻腭支在鼻中隔处吻合。腭小动脉行向后分布于软腭，与咽升动脉的腭支、面动脉的腭升支及舌背动脉的扁桃体支等吻合。腭部的静脉回流至翼丛及咽丛，再汇入颈内静脉。
图1-42 腭部的动脉
腭部黏膜的感觉神经主要发自三叉神经及少量面神经，随翼腭神经节发出的腭大、腭中及腭小神经分布。腭大神经含面神经及上颌神经的纤维，伴腭降动脉分布于硬腭及牙槽舌面的牙龈。腭中神经主要由面神经的纤维组成，分布于腭部的后外侧及邻近的腭扁桃体上端。腭小神经出腭小孔至硬腭下面，含有面神经的感觉及味觉纤维（图1-43）。
图1-43 腭部的神经
咽（pharynx）是消化管上端扩大的部分，是消化道与呼吸道的共同通道。咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm。咽位于第1~6颈椎前方，上方起于颅底，向下于第6颈椎下缘或环状软骨的高度续于食管。咽的后壁及侧壁完整，其前壁不完整，自上而下分别与鼻腔、口腔及喉腔相通。咽以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。
是咽腔的上部，位于鼻腔的后方，介于颅底与腭帆游离缘之间，向前经鼻后孔与鼻腔相通。鼻咽的顶和后壁互相移行，呈倾斜的圆拱形，常合称为顶后壁，黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体（pharyngeal tonsil），在婴幼儿较为发达。有的儿童咽扁桃体异常增大导致鼻咽腔变窄，熟睡时影响呼吸，6~7岁后开始萎缩，至10岁后将近完全退化。
在鼻咽的两侧壁距下鼻甲后端1~1.5cm处，有咽鼓管咽口（pharyngeal opening of auditory tube），此口呈镰状或三角形，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳鼓室相通。咽鼓管开放时（如吞咽或打呵欠），空气通过咽鼓管咽口进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。当咽部感染时，细菌可经咽鼓管蔓延到中耳，引起中耳炎。小儿的咽鼓管较短而宽，咽鼓管咽口与咽鼓管鼓室口在同一高度，故儿童患急性中耳炎较成人多见。
环绕咽鼓管咽口前、上、后方的黏膜隆起，称咽鼓管圆枕（tubal torus），它是寻找咽鼓管咽口的重要标志。咽鼓管咽口附近黏膜内的淋巴组织称咽鼓管扁桃体（tubal tonsil）。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一凹陷，称咽隐窝（pharyngeal recess），是鼻咽癌的好发部位（图 1-44）。
位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽部，下通喉咽部。口咽的前壁主要为舌根后部，由此有一黏膜皱襞与会厌相连，称舌会厌正中襞，襞两侧的凹陷称会厌谷，异物常可停留此处。口咽的侧壁有腭扁桃体（palatine tonsil），是淋巴组织与上皮紧密联结构成的淋巴上皮器官。6岁以前发育较快，青春期后开始萎缩，到老年仅留少量淋巴组织。腭扁桃体呈扁卵圆形，位于腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝内，此窝上方未被扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物常停留于此。腭扁桃体除内侧面外，其余部分由结缔组织的扁桃体囊包绕。
图1-44 鼻腔、口腔、咽和喉的正中矢状切面
咽后上方的咽扁桃体、两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体以及前下方的舌扁桃体共同围成咽淋巴环（Waldeyer’s ring）。该环位于咽的上端，对消化道和呼吸道具有防御功能。
是咽的最下部，介于会厌上缘与第6颈椎体下缘平面之间，向下与食管相续，向前经喉口与喉腔相通。在喉口的两侧和甲状软骨内面之间，各有一个深凹称梨状隐窝（piriform recess），是异物易于嵌顿停留的部位。当吞咽食物时，喉口关闭，位于喉口两侧的梨状隐窝呈漏斗状张开，引导食物经此进入食管。
咽壁肌为骨骼肌，包括咽缩肌和咽提肌两组。 咽缩肌 分为上、中、下三部分，呈叠瓦状排列，即咽下缩肌覆盖于咽中缩肌下部，咽中缩肌覆盖于咽上缩肌下部。吞咽时，各咽缩肌自上而下依次收缩，将食团推向食管。 咽提肌 位于咽缩肌深部，肌纤维纵行，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管（咽鼓管咽肌）及腭骨（腭咽肌），止于咽壁及甲状软骨上缘。咽提肌收缩时上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口，食团越过会厌，经喉咽进入食管（图 1-45、图 1-46）。
图1-45 咽肌（侧面）
咽部的血液供应主要来自咽升动脉及甲状腺上动脉。咽升动脉起自颈外动脉，沿咽侧壁上升至颅底，分支至咽和颅底等处（见图 1-46）；甲状腺上动脉起自颈外动脉，下行至甲状软骨上角平面，发出分支供应咽下部。咽部最低处有甲状腺下动脉的分支分布，鼻咽部上部尚有翼管动脉与蝶腭动脉的小支分布。扁桃体的动脉参与供应腭扁桃体邻近的咽壁。咽部静脉在咽后壁上形成静脉丛，此丛与翼静脉丛、甲状腺上静脉及舌静脉相交通。咽部黏膜含有丰富的淋巴管通过咽壁汇入咽旁淋巴结。
图1-46 咽肌（后面）及血管、神经
咽部的神经支配主要来自咽丛（pharyngeal plexus）（见图1-46）。咽丛由舌咽神经、迷走神经与颈交感神经分支形成，位于咽侧壁及咽中缩肌外面。咽丛的感觉纤维来自舌咽神经，运动纤维来自迷走神经。腭帆张肌由三叉神经下颌支支配，茎突咽肌由舌咽神经支配，咽下缩肌下部由喉返神经支配，其余各肌由咽丛运动纤维支配。
鼻 （nose）是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官，并辅助发音，可分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。
外鼻 （external nose）上部位于两眼之间的狭窄部为鼻根，向下延续成鼻背，末端为鼻尖。鼻尖两侧的膨大部为鼻翼，从鼻翼外下方至口角外侧的浅沟称鼻唇沟，呼吸困难的病人有鼻翼扇动的症状。外鼻以鼻骨和软骨作支架，被覆皮肤和少量的皮下组织。骨部表面皮肤薄而松弛；软骨部表面皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺，是疖肿、痤疮和酒糟鼻的好发部位，此处皮肤与皮下组织、软骨膜连接较紧，故炎症肿胀时疼痛剧烈。
图1-47 鼻腔外侧壁
鼻腔 （nasal cavity）是呼吸道的起始部，以骨和软骨为基础，表面被覆黏膜和皮肤构成，被鼻中隔分为左、右两腔。向前借鼻孔通外界，向后经鼻后孔通鼻咽部。每侧鼻腔又借鼻阈分为前部的鼻前庭和后部的固有鼻腔（图1-47）。
鼻前庭（nasal vestibule）在鼻腔的前下部，由鼻翼和鼻中隔围成，其上方的弧形隆起称鼻阈。鼻前庭被覆皮肤，富有皮脂腺和汗腺，生有鼻毛，有滤过尘埃和净化空气的作用。鼻前庭是鼻疖肿好发部位，因缺少皮下组织，皮肤直接与软骨膜紧密相连，故发生疖肿时疼痛亦较剧烈。
固有鼻腔（proper nasal cavity）是鼻腔的主要部分，是由骨性鼻腔覆以黏膜构成，位于鼻阈和鼻后孔之间。鼻腔的黏膜可分为嗅区和呼吸区两部。嗅区为鼻腔顶部、上鼻甲内侧面及与其相对应的鼻中隔的黏膜，呈淡黄色，富含接受嗅觉刺激的嗅细胞，呼吸区为嗅区以外的鼻腔黏膜，色红，内含丰富的血管和腺体，对空气有湿润、调温、除尘和溶菌作用，同时易受物理、化学和炎症的刺激而充血水肿引起鼻塞。
鼻腔可分为顶、底和内、外侧壁。鼻腔顶部的筛骨筛板较薄，有嗅神经和血管通过，颅前窝骨折筛板破裂时，可导致脑脊液鼻漏。底为腭，较宽，分隔鼻腔和口腔。鼻腔内侧壁为鼻中隔（nasal septum），由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨被覆黏膜构成。鼻中隔一般不在正中矢状位上，常偏向一侧。鼻中隔前下部黏膜血管丰富，外伤或干燥刺激易破裂引起出血，故称为易出血区（Little区）（图1-48）。鼻腔外侧壁结构复杂，自上而下有三个向内下方的突起，分别称为上、中、下鼻甲（nasal concha），在上鼻甲后上方有时可有最上鼻甲。各鼻甲下方的间隙，分别称为上、中、下鼻道（nasal meatus）。上鼻甲（或最上鼻甲）后上方的凹陷称蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。中鼻道中部的弧形裂隙称半月裂孔，裂孔前上部的漏斗状管道为筛漏斗，裂孔上方的圆形隆起为筛泡。中鼻道为众多鼻旁窦开口之处。下鼻道有鼻泪管的开口。
图1-48 鼻中隔的动脉
图1-49 鼻腔冠状切面
鼻旁窦（paranasal sinuses）为含气颅骨开口于鼻腔的骨性腔洞，分别位于额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨内，共四对，又称副鼻窦。窦腔内衬以黏膜并与鼻腔黏膜相续，有温暖、湿润空气和对发音产生共鸣的作用（见图 1-47~图 1-49）。上颌窦（maxillary sinus）位于上颌骨体内，为鼻旁窦中最大者，其容积 12~15ml。上壁即眶下壁，故上颌窦炎和肿瘤常可侵入眶内；上颌窦的底邻上颌骨牙槽，常与上颌第2前磨牙及第1、2磨牙的牙根邻近，牙根炎时可波及上颌窦；内侧壁即鼻腔外侧壁，有上颌窦口，开口于中鼻道的半月裂孔，此开口较窦底高，故站立时不利于引流。额窦（frontal sinus）位于眉弓深面两层骨板之间，窦的形态大小不一，开口于中鼻道的筛漏斗。眶的内上角为额窦底部，骨质较薄，急性炎症时此处压痛明显。蝶窦（sphenoidal sinus）位于蝶骨体内，开口于蝶筛隐窝。筛窦（ethmoidal sinus）由筛骨迷路内含气小房构成，可分为前、中、后三组。前、中组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。
案例1-4
患者，女，25岁。因双侧鼻塞、流黏脓涕，头面部闷痛4天来院就诊。患者因一周前上班途中遭遇大雨，全身被淋湿，之后感乏力、头痛、鼻塞、流清涕、喷嚏。自服感冒药后，症状无缓解反而加重，伴面颊闷痛。前鼻镜检查见双下鼻甲红肿，双侧鼻腔黏膜充血，鼻道内有大量黏脓涕。影像学检查提示双上颌窦腔密度增高。诊断：急性双上颌窦炎。
思考：1.鼻旁窦的名称、位置及开口部位。
2.上颌窦炎发病率高的原因。
3.上颌窦穿刺的路径。
鼻腔的动脉来自眼动脉的筛前动脉和筛后动脉、上颌动脉的鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉、上唇动脉和腭大动脉等（见图1-48）。鼻腔的静脉多与同名动脉伴行。
鼻腔的神经：特殊内脏感觉神经为嗅神经；一般躯体感觉神经来自三叉神经的上颌神经和眼神经；交感神经来自颈上神经节的节后纤维；副交感神经随面神经的岩大神经出颅，经翼腭神经节分布于鼻腭部的黏膜腺。
眶 （orbit）（图1-50）为一对四面锥体形腔隙。眶底向前外，尖向后内。眶有上、下、内、外四壁。
图1-50 眶（右侧前面）
眶底又称为眶口，呈四边形。眶口的上、下缘称眶上缘及眶下缘。眶上缘中、内1/3交界处为眶上孔或眶上切迹，眶下缘中点下方为眶下孔，均有同名血管、神经穿过。
眶尖尖端有一圆形孔，即视神经管（optic canal），有视神经穿过，通入颅中窝。
眶上壁由额骨眶部及蝶骨小翼构成，前外侧有一容纳泪腺的窝称泪囊窝（fossa for lacrimal sac）。
眶下壁由上颌骨构成，眶下壁与外侧壁交界处后方为眶下裂，向后通颞下窝和翼腭窝。眶下裂中部有眶下沟，此沟向前经眶下管与眶下孔相通。
眶内侧壁由上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板和蝶骨构成，在其前下方为泪囊窝。泪囊窝经鼻泪管（nasolacrimal canal）向下与鼻腔相通。
眶外侧壁由蝶骨和颧骨构成，较眶内侧壁厚，眶上壁与外侧壁交界处后方为眶上裂，向后与颅中窝相通。
眶腔内有眼球及附属结构。
眼球（eyeball）为视器的主要部分，前面有眼睑保护，后方借视神经连于间脑。眼球由眼球壁和内容物构成（图 1-51）。
图1-51 眼球的构造（右眼球水平切面）
眼球壁从外向内依次分为外膜、中膜和内膜三层。
又称纤维膜，由强韧的纤维结缔组织构成，具有保护作用。可分为角膜（cornea）和巩膜（sclera）两部分。角膜占外膜的前1/6，无色透明，曲度较大，有屈光作用；角膜内无血管但感觉神经末梢丰富，角膜炎时疼痛较剧烈。巩膜占外膜的后5/6，为乳白色不透明的纤维膜，厚而坚韧；在巩膜与角膜交界处的巩膜深部实质内有一环形的小管，称巩膜静脉窦（sinus venous sclerae），是房水流出的通道；巩膜在后极部最厚，向前逐渐变薄，在眼外肌附着处再次增厚。
又称血管膜，位于内、外膜之间，富有血管和色素细胞，呈棕黑色，故又称葡萄膜或色素膜。中膜自前向后分为虹膜（iris）、睫状体（ciliary body）和脉络膜（choroid）三部分。虹膜位于中膜的最前部（图1-52），为呈冠状位圆盘形的薄膜，中央有圆形的瞳孔（pupil），在活体上，透过角膜可见虹膜和瞳孔。虹膜内有两种方向不同的平滑肌，环绕瞳孔周围的称瞳孔括约肌，可缩小瞳孔；另一种以瞳孔为中心呈放射状排列的称瞳孔开大肌，可开大瞳孔。虹膜将角膜和晶状体之间的空隙分隔为较大的眼前房和较小的眼后房。虹膜的颜色有人种差异，是由所含色素细胞多少而定，黄种人的虹膜多呈棕色。睫状体位于巩膜与角膜移行处的内面，是中膜的肥厚部分，其后部较为平坦称睫状环，前部有许多向内突出的皱襞称睫状突（ciliary processes），由睫状突发出的睫状小带与晶状体相连，睫状体内的平滑肌称睫状肌。睫状体有产生房水和调节晶状体曲度的作用。脉络膜为富有血管的柔软薄膜，占中膜的后2/3，前接睫状体，后方有视神经穿过，外面与巩膜结合比较疏松，其间有淋巴间隙，内面紧贴视网膜色素上皮层。
图1-52 眼球前半部（后面观）
又称视网膜（retina）紧贴血管膜的内面，由外层的色素上皮层和内层的神经层构成。视网膜自前向后可分为虹膜部、睫状体部和脉络膜部。睫状体部和虹膜部分别贴附于睫状体和虹膜内面，无感光作用，故称为盲部；脉络膜部最大，贴附于脉络膜内面以锯状缘与盲部为界，为视器的感光部分，又称视网膜视部。视网膜两层连接疏松，在病理情况下可导致两层分离，形成视网膜剥离症。视部前部较薄而向后逐渐增厚，视神经起始处的圆形隆起称视神经乳头（optic papilla）或视神经盘，乳头的边缘隆起，中央凹陷，有视网膜中央动、静脉穿过，此乳头处无感光细胞，故称生理性盲点。在视神经乳头的颞侧约3.5mm处稍下方有一黄色小区称黄斑（macula lutea），其中央凹陷称中央凹（fovea centralis），是感光最敏感的部位（图 1-53）。这些结构在活体上可借检眼镜（眼底镜）窥见。
图1-53 眼底的血管
包括房水、晶状体和玻璃体（见图1-51、图 1-52）。这些结构和角膜一样透明而无血管，具有屈光作用，它们与角膜共同组成眼的屈光装置。
为无色透明的液体，充满眼房内。具有营养角膜和晶状体、维持眼内压以及屈光作用。房水由睫状体产生，自眼后房经瞳孔至眼前房，再由虹膜与角膜相交处形成的虹膜角膜角入巩膜静脉窦，最后经睫前静脉汇入眼静脉。房水循环障碍时，将导致眼内压增高而引起青光眼。
呈双凸透镜状，无色透明并具有弹性，不含血管和神经。位于虹膜与玻璃体之间，以睫状小带与睫状体相连。若因疾病或创伤使晶状体浑浊，称为白内障。晶状体的曲度随所视物体的远近不同而改变。晶状体的弹性随着年龄的增长而逐渐下降，调节功能减退，从而出现老视。
为无色透明的胶状物质，表面被有玻璃体囊，充填于晶状体与视网膜之间，约占眼球内腔的4/5，有屈光和支撑视网膜的作用。若玻璃体浑浊，可影响视力；若支撑作用减弱，可导致视网膜剥离。
理论与实践
眼屈光系统包括角膜、房水、晶状体和玻璃体。角膜各径线的曲率半径不一，可导致各径线上的屈光力强弱不等，引起屈光不正或散光。晶状体浑浊称为白内障，按其发生原因可分为发育型、老年型、外伤型、并发型及代谢障碍型等。晶状体随年龄增长，逐渐出现弹性下降，同时睫状肌衰弱。因而屈光的生理性调节作用减弱，视近物比较困难，视力模糊，称为老花眼。房水循环路径中任何部位受阻，均可导致眼内压增高，并合并有视力障碍，称为青光眼，视野缺损、视力低下、高眼压，视神经盘萎缩及凹陷是本病的主要表现。玻璃体浑浊时可出现“飞蚊症”，如玻璃体发炎形成脓肿，视力则完全丧失。
眼副器包括眼睑、结膜、泪器、眼球外肌、眶脂体和眼球筋膜等，有保护、运动和支持眼球的作用。
（图 1-54、图 1-55）是保护眼球的屏障，分为上睑和下睑，上、下睑之间的裂隙称睑裂。眼睑的游离缘称睑缘，睑缘有二、三排睫毛，睫毛根部有睫毛腺，感染时易引起睑腺炎，又称麦粒肿。眼睑的构造由浅至深为皮肤、皮下组织、肌层、睑板和睑结膜五层。眼睑的皮肤较薄，皮下组织疏松，缺乏脂肪组织。肌层主要是眼轮匝肌的睑部，该肌收缩使睑裂闭合。睑板（tarsus）为一半月形致密结缔组织板，上、下睑板两侧借睑内、外侧韧带附着于眶缘；睑板内的睑板腺分泌脂样液体，开口于睑缘，有滋润睑缘和防止泪液外溢的作用；睑板腺导管阻塞时，形成睑板腺囊肿，又称霰粒肿。
图1-54 眼睑及结膜
是覆盖在眼球前面和眼睑内面的薄而光滑的黏膜，富有血管，起自睑缘止于角膜缘，按所在部位可分为睑结膜、球结膜和结膜穹窿三部分（见图1-54）。当上、下睑闭合时，整个结膜形成的囊状腔隙称结膜囊。此囊通过睑裂与外界相通。
图1-55 泪器
泪器由泪腺和泪道组成（见图1-55）。后者包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。
眼球外肌属于骨骼肌，包括六条运动眼球的肌和一条上睑提肌（图 1-56）。上睑提肌起自视神经管的上方，向前延续为腱膜止于上睑，此肌收缩可上提上睑，开大睑裂。四条直肌共同起自视神经管周围的总腱环，在中纬线的前方，分别止于巩膜的上、下、内侧和外侧。上直肌在眼球和上睑提肌之间，使瞳孔转向上内方。下直肌在眼球的下面，使瞳孔转向下内方。内直肌在眼球的内侧，使瞳孔转向内侧。外直肌在眼球的外侧，使瞳孔转向外侧。上斜肌起自总腱环，位于上直肌和内直肌之间，以细腱穿过附于眶内侧壁前上方的纤维滑车，然后转向后外，止于眼球中纬线后外方，收缩时使瞳孔转向下外方。下斜肌起自眶下壁的内侧近前缘处，斜向后外止于眼球下面中纬线之后，使瞳孔转向上外方。眼球的正常运动，并非单一肌的收缩，而是两眼数条肌协同作用的结果。
图1-56 眼肌（右侧）
眼球、眼外肌、泪器和血管神经并未完全充满眶腔，其间的间隙充满大量的脂肪组织称眶脂体（图1-57）。在眶脂体与眼球之间的致密纤维膜称眼球筋膜，又叫眼球鞘或Tenon囊，眼球筋膜使眼球在囊内可灵活转动。
图1-57 眶筋膜
腮腺咬肌区主要结构为腮腺、咬肌以及有关的血管、神经等。前界为咬肌前缘；后界为颞骨乳突和胸锁乳突肌前缘；上界为外耳道和颧弓；下界为下颌体下缘；内侧为茎突和咽侧壁。在浅筋膜内有许多支配面肌的面神经分支横过。
腮腺（parotid gland）呈略不规则的三角形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，分为浅、深两部，常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为浅、深两部的分界（图1-58）。
图1-58 腮腺和面侧区的水平断面
腮腺位于面侧区，耳廓的前下方，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下至下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上方。腮腺深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺的深面有茎突诸肌，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经。这些血管神经共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开（图1-59、图 1-60）。
图1-59 腮腺及穿经腮腺的血管、神经
图1-60 腮腺深面的结构
腮腺被膜来自颈深筋膜浅层并形成腮腺鞘，其浅面较致密，向上连于颧弓，与腮腺咬肌筋膜和胸锁乳突肌鞘相续；深面较薄，附着于颅底、茎突、下颌角的内侧面和茎突下颌韧带。鞘的内侧面筋膜薄弱，有时缺如，因此可与咽侧前间隙和翼下颌间隙相通。腮腺鞘与腮腺粘连紧密，向腺体内伸入将腮腺分成无数小叶。当腮腺发生急性化脓性炎症时，可导致小叶坏死而形成多数孤立性脓肿，在行切开引流术时，要把每一脓腔彻底引流。当咽后或咽侧脓肿时，脓液也可经腮腺鞘的裂隙扩散入腮腺鞘内。
腮腺导管（parotid duct）（见图 1-59）长5~6cm，管腔直径约0.3cm，在腮腺前缘、颧弓下约 1.5cm处出鞘并与其平行，走行于腮腺咬肌筋膜浅面的皮下组织中，其上、下方有面横动脉和面神经颊支伴行。在咬肌前缘导管呈直角向内穿过颊肌开口于与上颌第二磨牙相对的颊黏膜上的腮腺管乳头。导管开口处是其最狭窄的部位，导管的弯曲和乳头有阻止口腔内容物进入其内的作用。由口腔内用探针探查腮腺导管以及在颊区进行手术时应注意保护。导管结石或梗阻或形成潴留性囊肿时可影响涎液外流。导管感染可蔓延到腮腺；反之，腮腺脓肿时导管口也可出现红肿或有脓性分泌物流出。
腮腺区的淋巴结分为浅、深两群。浅群位于腮腺鞘浅面的皮下，组成耳前淋巴结；深群位于腮腺鞘内腺体表面及实质中，组成腮腺淋巴结。浅淋巴结引流耳廓、颅顶前部和面上部的淋巴，深淋巴结收集外耳道、中耳、鼻、腭和颊深部的淋巴，其输出管均注入颈外侧淋巴结。由于腮腺深群淋巴结组位于腮腺的表面、腮腺鞘的深面，因此，腮腺淋巴结肿大易与腮腺肿胀相混。
纵行穿经腮腺的血管、神经有颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。血管神经的位置排列关系由浅至深依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经（见图1-60）。
面神经穿经腮腺分为三段。
第一段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1~1.5cm，向前经过茎突根部的浅面被腮腺遮盖，但未进入腮腺实质内，故可在此显露面神经主干。
第二段：为腮腺内的一段。面神经主干从腮腺后内侧面进入腮腺内，在腮腺内分为上、下两干，其分支彼此交织成丛，形成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支五组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时二者粘连紧密，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。
第三段：为面神经穿出腮腺以后的一段。面神经的五组分支分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布至相应区域支配面肌。
颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后两支穿出腮腺。前支汇入面静脉再汇入颈内静脉；后支与耳后静脉汇入颈外静脉。
由颈部上行，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面入下颌后窝，由深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉。上颌动脉行经下颌颈内侧入颞下窝，颞浅动脉在腮腺深面分出面横动脉，然后越颧弓供应颞区。
为下颌神经分支，穿入腮腺鞘，在腮腺深面上行穿出腮腺至颞区皮肤，因腮腺肿胀耳颞神经受压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射性剧痛。
理论与实践
腮腺鞘浅层厚，深层薄，当腮腺化脓时，脓肿易穿透深层向深部蔓延，形成咽旁脓肿或向颈部扩散。由于鞘与腺体紧密结合并发出小格分隔腮腺，故当腮腺脓肿时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶，不易出现波动感。腮腺紧邻外耳道，腮腺脓肿也可蔓延至外耳道和中耳。外耳道感染亦可扩散到腮腺。腮腺肿胀可推移耳垂向外上移位，成为腮腺肿胀特有的体征。
由于面神经分支在腮腺内形成丛，所以当腮腺手术切除时，一般采用先寻面神经主干的方法保护面神经，可从外耳道下方，剥离腮腺鞘直达乳突前方显露面神经主干，再向远端分离其分支，面神经主干在越过茎突根部以前的一段长1~1.5cm，位于腮腺深面，故由此分离保护面神经分支比较方便。或沿其终支向近端分离的方法而保留面神经，先小心在咬肌前缘与下颌体下缘相交处辨认面血管，沿下颌体下缘并在面血管的浅面，找出面神经的下颌缘支，然后沿此支向后上深入腮腺追踪面神经主干。
咬肌（masseter muscle）起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该肌的后上部被腮腺覆盖，表面被覆咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。咬肌与颞肌、翼内、外肌共同组成咀嚼肌（表1-3），它们都作用于颞下颌关节，受三叉神经第3支的运动纤维支配。
表1-3 咀嚼肌
面侧区深层位于颅底下方，口腔及咽的外侧，其上部为颞窝。有顶、底和四壁，顶为蝶骨大翼的下面，底平下颌骨下缘，前壁为上颌骨体的后面，后壁为腮腺深部，外侧壁为下颌支，内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁。
面侧深区内有翼内、外肌（见表1-3）及出入颅底的血管、神经通过。翼静脉丛与上颌动脉位于颞下窝浅部，翼内、外肌，下颌神经及其分支位于深部（图 1-61、图 1-62）。翼内肌（medial pterygoid）起自翼窝，肌纤维斜向外下，止于下颌支内侧面的翼肌粗隆。翼外肌（lateral pterygoid）有两头，上头起自蝶骨大翼的下面，下头起自翼突外侧板的外面，两束肌纤维均斜向外后方，止于下颌颈前面的翼肌凹。翼内肌位于颞下窝的下内侧部，翼外肌位于上外侧部，两肌腹间及其周围的疏松结缔组织中，有神经与血管交错穿行。
图1-61 面侧深区的血管和神经（浅部）
图1-62 面侧深区的血管和神经（深部）
咬肌间隙（masseter space）是位于咬肌深部与下颌支上部之间的间隙，咬肌的血管神经经过下颌切迹穿入其内，从深面进入咬肌（图1-63）。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙，许多牙源性感染（如第三磨牙牙周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等）均可扩散至此间隙。
图1-63 面部的间隙（额状断面）
案例1-5
李某，男，50岁，于3个月前治疗下颌骨骨髓炎时，行X线检查，发现右下颌牙槽脓肿。查体：脓肿区无疼痛，无下唇麻木。近1周感右下颌略微肿胀，张嘴时伴疼痛，口服抗生素后，疼痛略缓解，肿胀感无变化，为进一步诊治入院。查体：颌面部基本对称，右下颌前磨牙区膨隆，压痛不明显，舌腭未见明显异常，腮腺导管口未见明显红肿及溢脓，双侧颞下颌关节活动度基本一致，颌颈部淋巴结未触及明显肿大。
思考：请用所学的解剖学知识解释该患者所出现的症状和体征。
翼下颌间隙（pterygomandibular space）位于翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔下颌支，两间隙经下颌切迹相交通（见图1-63）。此间隙内有舌神经、下牙槽神经和下牙槽动、静脉穿过。下牙槽神经阻滞麻醉时，麻醉药液即注射于此间隙内，牙源性感染也可累及此间隙。
（邹智荣 张义伟）