第三节
足细胞损伤与IgA肾病中的节段性硬化

节段性肾小球硬化以肾小球基质的节段性增加为特征，伴有毛细血管管腔的闭塞，是IgA肾病中的一个常见病理变化，在IgA肾病牛津分型研究中，76%的IgA肾病肾活检标本中出现至少有1个肾小球受累。在另一项研究中，73%的IgA肾病肾活检标本中出现至少有1个肾小球受累。原发性局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是IgA肾病的不良预后因素。在IgA肾病牛津分型研究中，至少1个肾小球中存在节段性硬化或粘连，与活检时高蛋白尿水平、肾功能快速丢失和肾小球滤过率下降有关，并独立于其他临床特征［包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、平均动脉血压（mean arterial pressure，MAP）和初始蛋白尿，以及随访MAP和蛋白尿］。来自13个欧洲国家的1 147例患者的回顾性研究（VALIGA研究）证实，IgA肾病牛津分型中的S评分是IgA肾病预后的独立预测因子。

节段性硬化可能由不同的病理过程发展而成，例如毛细血管内炎症、节段性坏死或足细胞损伤。Hill等研究者观察了127例成人IgA肾病患者的肾活检病理指标，发现41%的患者肾小球中出现了球囊粘连，并不伴随任何炎症反应，而在本研究中的100例狼疮性肾炎患者，仅有8%患者出现球囊粘连，这提示与免疫复合物型肾小球肾炎相比，IgA肾病出现的硬化灶更类似于原发性FSGS。足细胞损伤是FSGS发病的主要致病机制，该研究进一步观察到在一些大的硬化灶中，球囊粘连处足细胞标志物肾小球上皮细胞蛋白-1（glomerular epithelial protein 1，GLEPP-1）和nephrin等减少，而壁层上皮细胞标志物细胞角蛋白（cytokeratins）和配对盒蛋白2（paired box 2，PAX2）等增多，提示了IgA肾病时球囊粘连与足细胞损伤有关。伴节段性硬化的IgA肾病患者的尿液足细胞数量明显高于不伴硬化的IgA肾病患者，具有严重肾小球硬化的IgA肾病患者其尿液中足细胞数量持续性升高，这些研究进一步证实了足细胞损伤与IgA肾病和肾小球硬化的相关性。有研究观察到IgA肾病患者，当足细胞数量低于250个/肾小球的阈值后，肾小球硬化水平与GFR下降及足细胞丢失程度相关，而与系膜细胞数量及内皮细胞数量无关。目前认为，多数IgA肾病的硬化灶与局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）类似，主要由足细胞损伤所致。在2009年发表的IgA肾病牛津分型中，S代表肾小球节段性硬化，定义为任何程度的袢受累，包括肾小球节段硬化或粘连（S0代表“无”，S1代表“有”），S1是不良预后的独立预测指标。需要注意的是，为了统计需要及提高诊断的可重复性，该研究将粘连也计入节段性硬化的范围。为了细化IgA肾病节段性硬化类型从而提高临床诊断价值，2017年Bellur等再次分析了牛津分型研究中的137例伴有节段性硬化或粘连的IgA肾病患者的肾脏病理特征，将节段性硬化细分为足细胞肥大（10%）、透明变性（10%）、顶端病变（7%）等类型，并观察到足细胞损伤相关的病理特征类型，即足细胞肥大或顶端病变与大量蛋白尿及肾功能快速下降相关。此外，伴足细胞肥大或顶端病变的患者使用免疫抑制剂治疗提高患者的肾存活率。该亚类分析是否适用于不同人群仍有待考证，在2016年版IgA肾病牛津分型中，建议S1的定义不变，但应补充说明是否存在足细胞肥大或顶部病变。 NMKgXs6LRYOn6iafSQHnX6q+fNYe/Acte3VbgMLJTsDDT6+E/7i5e6SYPYN39lC8