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学习目标
掌握 呼吸系统疾病的诊断要点。
由于大气、室内污染及吸烟等不良生活习惯，人口老龄化及产酶耐药菌株增多等因素，使慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）、支气管哮喘、肺癌、间质性肺疾病以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增高趋势。2015年年底，《柳叶刀》发表了《1990—2013中国240种疾病死亡率》，其中慢阻肺位于国人疾病死亡原因第三位，肺癌位于第四位，下呼吸道感染位于第七位。近年来，肺结核病流行病学调查显示，我国仍属于高流行地区。而严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、禽流感等的出现，使临床医师面临更为严峻的挑战，这就需要广大医务工作者暨全社会的共同努力，做好呼吸系统疾病的防治工作。
解剖学上以环状软骨为界，将呼吸道分成上呼吸道、下呼吸道两部分。上呼吸道作为气体的通道，有净化和湿润吸入气体的作用；下呼吸道是气体传导及气体交换的场所。
肺组织最重要的功能为呼吸功能，即吸入氧气、排出二氧化碳。同时，还有一定的代谢功能，如肺循环血管内皮表面存在血管紧张素转换酶，能将血管紧张素Ⅰ转化成活性强的血管紧张素Ⅱ；此外，肺组织内散在着具有神经内分泌功能的细胞，若起源于这些特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤分泌大量激素，不受机体调控，可引起肥大性骨关节病、电解质紊乱等。
与体循环比较，肺组织是一个高容、低阻、低压的器官，肺循环血压仅为体循环的1/10。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。各种原因（如肝硬化、肾病综合征等）引起低蛋白血症时，可引发肺间质水肿或胸膜腔漏出液。
肺组织有两套血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管；体循环的支气管动、静脉为气道和脏胸膜等的营养血管。肺组织与全身各器官的血液及淋巴循环相通。
详尽的病史和细致的体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，X线胸片和CT检查对诊断肺部病变具有重要作用，由于呼吸系统病变常为全身疾病的一种局部表现，还应结合其他特殊检查结果进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断，尤其是病理诊断。
了解患者的个人史、肺部传染性疾病传染源的密切接触史（如SARS、活动性肺结核、流感）、吸烟史、家族史及用药史等，对诊断十分重要。
呼吸系统常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难，在不同的呼吸系统疾病中表现亦有差别。
（1）咳嗽：
咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状。急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶，常为急性喉炎、气管炎和支气管炎；常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性支气管炎；体位改变时咳嗽、咳痰加剧，常见于支气管扩张或肺脓肿；发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽变异性哮喘；高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管；持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促则考虑特发性肺纤维化等。
（2）咳痰：
痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性，多为细菌感染；大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张；铁锈色痰提示肺炎链球菌感染；红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯菌感染。肺阿米巴病呈咖啡色痰；肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减常反映感染的加重或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。急性肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
（3）咯血：
痰中带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血（特别是大咯血）多见于支气管扩张。在我国，肺结核、支气管扩张、支气管肺癌占咯血病因的前三位。
（4）胸痛：
肺组织和脏胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺栓塞等病变累及壁胸膜时，才会发生胸痛。突发性胸痛伴咯血和/或呼吸困难，应考虑肺栓塞。胸膜炎的胸痛常出现在胸廓活动幅度较大的胸肋部，与咳嗽、深吸气有关。在剧烈咳嗽或屏气时突发胸部剧痛需考虑自发性气胸。应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛，纵隔、食管、膈、腹腔疾患及胸壁带状疱疹或胸主动脉夹层等所致的胸痛。
（5）呼吸困难：
急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸膜炎或肺栓塞。左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性呼吸困难见于慢阻肺、弥漫性间质性肺疾病。反复发作性呼吸困难主要见于支气管哮喘。喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，表现为吸气性呼吸困难。支气管哮喘发作时，表现为呼气性呼吸困难。此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。
由于病变的性质、范围不同，呼吸系统疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎症病变时有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音；肺大片炎症病变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（velcro啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可有相应的体征，伴有气管移位；肺癌可有杵状指或锁骨上淋巴结肿大。
（1）血液检查：
呼吸系统细菌感染时，中性粒细胞增加，可伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉菌或寄生虫感染；血清学抗体试验，如荧光素标记抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断有一定价值。
（2）抗原皮肤试验：
哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于过敏体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核及真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。
（3）痰液检查：
痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞< 10个，白细胞> 25个，提示为下呼吸道的“合格”痰标本，定量培养菌量≥10 7 CFU/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引或经支气管镜双套管防污染毛刷采样，可防止咽喉部定殖菌的污染，此时培养菌量≥10 3 CFU/ml即有诊断意义；若经支气管肺泡灌洗，此时培养菌量≥10 4 CFU/ml即有诊断意义。肺部病变标本病理学诊断、痰涂片中查到抗酸杆菌和/或痰标本中培养出结核分枝杆菌是确诊肺结核的证据。多次痰脱落细胞检查有助于肺癌的诊断。
（4）胸腔积液检查和胸膜活检：
常规胸腔积液检查明确渗出性或漏出性，测定胸腔积液中的癌胚抗原、腺苷脱氨酶，有助于恶性与结核性胸腔积液的鉴别。脱落细胞检查和胸膜活检对明确肿瘤或结核有病理诊断价值。
（5）影像学检查：
正侧位X线胸片可发现被心脏、纵隔等掩盖的病变，并能观察膈肌、心血管活动情况。CT能进一步明确病变部位、性质和形态学改变。MRI对纵隔疾病和肺栓塞的诊断有较大帮助。PET-CT在分子影像学水平反映各脏器的功能和代谢状况，并同步获得CT图像及清晰的解剖结构，从而更灵敏、准确地反映人体功能状况，在疾病处于代谢异常状态时就能早期定位诊断，可以较准确地对> 1cm的肺部阴影及纵隔淋巴结进行良恶性鉴别及治疗后的疗效判断。
（6）肺血管造影：
用于肺栓塞和血管病变的诊断。支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。放射性核素扫描对肺区域性通气/灌注情况、肺栓塞和血流缺损的诊断有帮助。
（7）支气管镜、胸腔镜和纵隔镜：
支气管镜能深入支气管亚段，可直视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物及异物等，并行黏膜的刷检或钳检，进行组织病理学检查；经支气管镜作支气管肺泡灌洗，灌洗液可作微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查以明确病因；还可通过支气管镜取出异物、诊治咯血；结合高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤与支气管结核等；借助支气管镜的引导可行气管插管。胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。纵隔镜通过颈部小切口入径，直接对气管周围、气管隆嵴下及支气管区域进行视诊、触诊和活检，是明确纵隔病变及其性质的一种重要方法，同时，有助于肺癌的准确分期，以便合理制订治疗方案及判断预后。
（8）肺活检：
经支气管镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效。近胸壁的肿块等病灶，可在X线、超声或CT引导下定位作经皮肺穿刺活检，进行微生物学和病理学检查。肺部及纵隔部位的肿物和肿大淋巴结，可在超声引导下经支气管镜从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材，必要时可行开胸肺活检。
（9）超声检查：
进行胸腔积液及肺外周肿物定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。
（10）肺功能测定：
了解肺功能损害的性质及程度，对某些呼吸系统疾病的早期诊断具有重要价值。如慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现前已存在。结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭的性质、程度、防治和疗效判断等作出全面评价。
呼吸系统感染性疾病仍然有增无减，随着抗菌药物的广泛使用，细菌产生β-内酰胺酶的能力也越来越强（如超广谱酶、AmpC酶等），以及细菌生物被膜的形成，多耐药菌株和泛耐药菌株的出现，都给抗菌药物的应用带来新的挑战，这就要求临床医师严格掌握抗菌药物的使用指征，合理使用抗菌药物，遵循指南及临床路径用药。
慢阻肺、肺癌及职业性肺病是与空气污染和吸烟密切相关的疾病，控烟、减少大气污染是预防这些疾病发生、发展的关键。宣传吸烟有害并采取切实有效的措施戒烟是当前的重要任务。目前，我国已制定了慢阻肺、支气管哮喘、肺栓塞、间质性肺疾病、社区和医院获得性肺炎等疾病的诊治指南，规范呼吸系统疾病的诊治。
从影像学上，高分辨率CT的广泛使用对肺部小病灶的发现及早期肺癌诊断具有较高的临床意义。CT肺动脉造影和MRI已经成为肺栓塞的一线诊断方法。PET-CT为肺部阴影及纵隔淋巴结影的定位和定性提供了更精确的方法。
从功能上，吸烟等高危人群定期进行肺功能检查将有助于诊断早期慢阻肺。人体体积描记仪能更全面地发现肺功能的变化，强迫振荡技术（forced oscillation technique，FOT）更适宜对幼儿和老年人进行肺功能测定。
从分子生物学上，采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术能更灵敏准确地诊断肺结核、军团菌肺炎，以及支原体、耶氏肺孢子菌和病毒感染等。分子遗传学分析可确定遗传性α 1 -抗胰蛋白酶缺乏症、肺囊性纤维化等。基因诊断技术将开创一种全新的临床诊治模式。
从临床治疗上，随着呼吸重症监护病房组织及管理系统的建立，呼吸生理和重症监护医学包括仪器设备的创新，特别是呼吸支持技术的发展与完善及各种通气模式的改进，可对不同病因引起的呼吸衰竭进行针对性的治疗，极大地丰富了重症患者呼吸衰竭抢救的理论与实践，降低了病死率。无创正压通气为睡眠呼吸障碍的治疗提供了全面的技术手段。介入呼吸病学为呼吸系统疾病的诊疗开辟了崭新的格局，经支气管镜介入微创治疗免除了众多患者的手术之苦，胸腔镜等微创技术可对一些肺功能差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为部分终末期呼吸系统疾病的重要治疗手段。相信将来会有更多、更先进的技术为呼吸病领域展现更新的治疗前景。
（赖国祥）
本章从呼吸系统解剖结构和生理功能特点、呼吸系统疾病的临床特点、特殊的辅助检查、呼吸系统疾病的防治展望等方面进行了阐述。学生通过本章的学习可整体了解呼吸系统解剖结构、功能特点与疾病的关系，培养对呼吸系统疾病诊治的临床思维。
呼吸系统疾病的诊治要点？