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学习目标
掌握 原发性高血压的诊断、治疗原则和常用药物。
熟悉 常见继发性高血压的特点。
了解 原发性高血压的危险因素。
目前，高血压特指体循环动脉的收缩压和/或舒张压增高现象。如果肺动脉血压增高，则称之为肺动脉高压。
目前有三种血压测量的方法：诊室血压测量、家庭血压测量和动态血压监测。
测量血压是诊断高血压的主要手段。目前高血压的诊断重要依据诊室血压水平。规范的血压测量有其相应的要求：每次血压测量应进行2～3次，相隔1～2min，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值。
临床上，高血压诊断需基于非同日3次坐位血压测量值。目前认为3次诊室血压的收缩压均≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg方可诊断为高血压。对于首次血压测量，应同时测量双臂血压，取较高侧的血压为准。
实际上，对于首次测量血压的患者，应当进行双臂血压测量。方法为使用两台电子血压计同步测量双臂的血压。部分患者的双臂血压可有较大的误差，如一侧锁骨下动脉狭窄时，病变侧血压更低。双臂血压测量可以减少高血压的误诊，同时通过评价臂间血压差异，可辅助诊断锁骨下动脉狭窄。
家庭血压测量（HBPM）是指患者自己或家属在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压（self blood pressure measurement，SBPM）。家庭血压测量的收缩压/舒张压≥135/85mmHg为高血压诊断标准。
一般检测24h血压，每30min测定血压一次。该项监测可较为客观地反映患者的实际血压水平、血压的变异性和昼夜变化节律性，估计靶器官损害与预后的价值大于偶测血压。
患者，男性，16岁，因“发现血压高4年”就诊。近4年一直用氨氯地平5mg/d，有时加用酒石酸美托洛尔25mg/d，但血压控制不佳，常在170/90mmHg水平。2岁时因室间隔缺损、动脉导管未闭行开胸手术治疗。查体：发育良好，体重指数为22kg/m 2 ；血压182/92mmHg，其余无异常发现。实验室检查：尿蛋白（-）。心电图示左室高电压，超声及心电图提示左室肥厚。
思考： 该病例属原发性高血压还是继发性高血压？需要做哪些进一步的检查？
2010年中国高血压防治指南中规定：高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级（表3-5-1）。
表3-5-1 成人血压水平的定义和分类
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也按照收缩压水平分为1、2、3级。
目前，动态血压也用于高血压诊断。我国正常动态血压正常参考标准：24h平均血压值< 130/80mmHg，白昼平均值< 135/85mmHg，夜间平均值< 125/75mmHg。正常情况下的夜间血压较白昼血压值低10%～15%。正常人24h血压波动规律为白昼高于夜间（或清醒时高于睡眠时），于8：00～10：00及16：00～18：00有两个高峰，入睡后血压逐渐下降，2：00左右达最低点，呈现“双峰一谷”的特点（杓型血压曲线）。高血压患者通常呈现“双峰一谷”的特点，但有多种异常，如非杓型血压曲线、反杓型血压曲线等。
《中国心血管病报告》估计2006年全国高血压患病人数达2亿。据2015年发布的2012年国民营养与慢性病状况调查报告，我国高血压患病率为25.2%。2010年第六次全国人口普查数据测算患病人数为2.7亿。
有一点值得指出，流行病学调查的高血压患病率与临床高血压的患病率存在一定差异，流行病学调查仅用单日单时点的血压数据来确定新高血压患者，而临床高血压的诊断是依据非同日、三个时点的血压数据。
①男性高于女性，但女性更年期后明显增加；②随年龄增长患病率增加；③寒冷地区高于温暖地区，冬季高于夏季；④盐、酒精和饱和脂肪酸的摄入越多，患病率越高；⑤肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；⑥与遗传基础有关。
高血压防治的评价指标有“三率”，即知晓率、治疗率和控制率。我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率总体较低。虽然有统计指出，2012年我国15岁以上人群高血压的知晓率、治疗率、控制率分别达到46.5%、41.1%和13.8%，较2009年的26.1%、22.8%和6.1%有增高，但这些数据存在明显的地区差别，不少地区的数据仍很低。
高血压分为原发性高血压（primary hypertension）及继发性高血压（secondary hypertension）两大类。原发性高血压又称为高血压病，其定义为：以体循环动脉收缩压和/或舒张压持续增高为主要表现，可导致靶器官，如心、脑、肾和血管功能和结构进行性损害的一种临床综合征。原发性高血压占总高血压患者的90%以上；继发性高血压的比例为5%～10%。
原发性高血压病因目前尚不完全明了，但发现一些因素与之密切相关，这些因素称为危险因素（risk factor）。危险因素泛指能导致某种疾病发生、发生的概率增加的因子。通常认为是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。一般认为遗传因素约占40%，环境因素约占60%，但对这一比例仍有不同的评估。
高血压的危险因素分为不可改变的和可改变的两类，前者主要包括遗传因素、年龄等，后者主要由不良生活方式引起。
原发性高血压具有明显的种族差异和家族聚集性。遗传方式有两种：基因显性遗传和多基因相关联遗传。
随着基因研究的深入，已经明确了几种单基因遗传性高血压，例如嵌合的11-羟化酶/醛固酮单基因突变所致的高血压。目前倾向于将这些明确了原因的遗传性高血压认定为继发性高血压。
认为是与后天的生活方式不良有关的因素。
国际上已经确定的高血压发病的三大危险因素：体重超重、膳食高盐和中度以上的饮酒。我国的流行病学研究也证明了上述结论。
超重和肥胖（体重指数≥24kg/m 2 ）者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍；腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。
钠盐摄入量与高血压发病危险有关。我国大部分地区人均每天食盐盐摄入量12～15g，而且钾的摄入过少。
国际酒精消费及危害监测指南指出，过量饮酒的标准为男性> 25g并且< 41g，女性> 15g并且< 21g。中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）中指出，2012年18岁及以上居民饮酒者中有害饮酒（男性≥61g，女性≥41g）率为9.3%。
血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力。平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）。CO取决于循环血容量、心率及心肌收缩力，PR主要取决于阻力小动脉的结构和功能改变。
长期精神紧张与刺激可以引起交感神经兴奋；交感神经系统兴奋致使儿茶酚胺类物质（去甲肾上腺素和肾上腺素）释放增多，导致外周血管阻力增高、血压上升。交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。
肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，肾素作用于肝脏合成的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，然后经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。
血管紧张素Ⅱ是强烈的血管收缩物质，通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加使血压增高；血管紧张素Ⅱ还可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留、血容量增加导致血压增高；此外，血管紧张素Ⅱ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加而升高血压。
局部RAAS存在于血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中，主要通过细胞的自分泌和旁分泌参与局部功能和血管紧张性的调节，在血压调控和靶器官的重塑中起主要作用。
正常人群中给予高盐饮食（200mmol/d），可使大多数人的血压升高，但平均动脉压增幅不超过8mmHg；然而部分患者的血压可以明显上升，因此，人群可以据此分为盐敏感和盐耐受两类。在血压正常人群中盐敏感者约为20%，而在高血压人群中这一数据可高达50%。
盐敏感者存在细胞膜离子转运缺陷及肾脏的排钠障碍。盐负荷后，尿钠排泄减少、细胞内钠含量增加，导致血浆去甲肾上腺素水平升高；血管平滑肌内钠含量增高又可导致细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩反应增强，引起外周血管阻力升高；钠潴留使细胞外液容量增加、心输出量增加；这些均促进高血压的形成。此为高血压发病的盐敏感学说。
血管内皮在血压调节方面起着极为重要的作用。内皮细胞生成血管舒张及收缩物质，前者包括依前列醇、内皮源性舒张因子（如NO）等，后者包括内皮素-1、血管收缩因子、血管紧张素Ⅱ等。当NO生成减少、而内皮素-1增加时，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强，导致高血压。
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降低的一种病理生理反应。现有资料显示，50%高血压患者存在IR。
IR的本质是胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用功能方面受损，机体必须代偿性分泌过多的胰岛素以达到控制血糖水平目的，由此产生高胰岛素血症。高胰岛素血症的以下作用可能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加；②提高交感神经活性；③使细胞内钠、钙浓度增加；④刺激血管壁增生肥厚。鉴于IR患者常伴有肥胖、高脂血症、血糖增高等代谢异常，因此，有“代谢性高血压”一说。
此外，还有肾学说、细胞膜离子转运异常和神经免疫学说等。由于现在的每一种学说均不能解释所有患者高血压发生的原因，鉴于高血压的发病机制的复杂性，有学者提出高血压发病机制的网络理论（图3-5-1）。
图3-5-1 高血压发病机制的网络理论
高血压早期可无明显病理学改变。此后可引起全身小动脉病变，如小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。在这些血管病变的基础上，加之伴随高血压的心脏负荷增加和神经内分泌系统的异常激活，导致心、脑、肾等重要靶器官的功能和结构变化。
长期压力负荷增加可导致心肌细胞肥大、左心室壁肥厚、左室扩大。早期多为向心性肥厚，晚期转变为离心性肥厚，称高血压性心脏病。最终可致心力衰竭。
脑小动脉硬化及血栓形成可致脑缺血。颈动脉的粥样硬化亦可导致同样的后果。近半数高血压患者脑内小动脉有微小动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、出血。急性血压升高可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出的病理改变，引发高血压脑病。
肾小动脉硬化为高血压肾损害的重要特点。肾小球入球动脉玻璃样变性和纤维化，引起肾萎缩。长期高血压还可引起肾动脉粥样硬化、肾动脉狭窄，病变重者致肾衰竭。
高血压可引起视网膜小动脉痉挛、硬化，易引起视网膜出血和渗出。
高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，该病变主要累及大、中动脉。因此导致主动脉夹层和其他外周血管狭窄性疾病，如间歇性跛行、锁骨下动脉狭窄。
根据高血压的病情程度临床分为：缓进性高血压（一般高血压）、特殊人群的高血压（老年、儿童和妊娠）和特殊类型的高血压（高血压急症和亚急症、白大衣高血压等）。
缓进性高血压（chronic hypertension），也称为一般高血压。既往曾称为良性高血压（benign hypertension），由于这一诊断名称可以导致高血压是无害的误解，因此不再使用。缓进性高血压约占原发性高血压的95%，缓进性高血压进程缓慢，可达十余年或数十年。大约半数患者无症状，很多患者在偶测血压时发现血压升高；高血压的症状包括头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等，但并不一定与血压水平相关。长期持续高血压，可以出现以下并发症：
左心肥厚和扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，并使心肌氧耗量增加，出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
主要为脑血管意外，包括脑出血、脑动脉血栓形成、短暂性脑缺血发作及高血压脑病等。
肾小管和肾小球功能损害可以导致夜尿、多尿、蛋白尿和肾衰竭。
主动脉夹层、动脉粥样硬化导致的血管狭窄和闭塞等。
高血压急症的特点是血压突然严重升高（> 180/120mmHg）并伴有进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、子痫等，需立即降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
高血压亚急症是血压重度升高但不伴靶器官损害。
既往使用过恶性高血压和高血压脑病的诊断名称。这两种情况总体上可以归为高血压急症的范畴。恶性高血压多见于中、青年，病情急骤，其重要特点是血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，病情进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。
高血压脑病是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，出现脑水肿。临床表现有头痛、呕吐、神志改变，严重者可发生抽搐、昏迷。
年龄> 60岁、达到高血压诊断标准即为老年人高血压，特点：①多数以收缩压升高为主（收缩压≥140mmHg而舒张压< 90mmHg），与大动脉弹性减退、顺应性下降有关；②老年人收缩期高血压患者靶器官并发症常见；③血压波动大；④用药后易出现体位性低血压；⑤白大衣高血压增多。
由于家庭血压和动态血压的应用，催生了持续性高血压、白大衣高血压（white coat hypertension）和隐蔽性高血压（masked hypertension）的诊断（图3-5-2）。
图3-5-2 持续性高血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压的诊断示意图
辅助检查可为高血压的鉴别诊断、风险评估、药物的正确选择提供有用的依据。
常规实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质等。如明显贫血、尿蛋白、低血钾等可以为高血压的鉴别诊断提供线索。
心胸比率大于0.5提示左心室肥厚和扩大。同时可提供主动脉夹层、胸主动脉及腹主动脉缩窄的线索。
有助于诊断左心室肥厚、左心房负荷过重及心律失常。
超声心动图（UCG）能准确地诊断左心室肥厚和扩大，并可评价左心功能。肾动脉、颈动脉、股动脉等血管超声检查可以排查相关的相关病变。
眼底检查可发现血管病变和视网膜病变。Keith-Wagener眼底分级法：Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；Ⅳ级，上述基础上出现视神经乳头水肿。高血压眼底改变与病情的严重程度和预后相关。
原发性高血压的诊断是建立在排除继发性高血压的基础上。在确定诊断后，需要进一步进行血压水平的分级和心血管病风险分层的评估。
具体内容详见表3-5-1。
依据并存的其他心血管病危险因素、靶器官损害及相关临床的情况进行分层。按照危险程度将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四组（表3-5-2）。它们分别代表10年内发生心血管病事件的概率为< 15%、15%～20%、20%～30%和> 30%。
（1）心血管病危险因素。
①年龄：男性> 55岁，女性> 65岁；②吸烟；③血脂异常：血胆固醇> 5.72mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇> 3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇< 1.0mmol/L；④早发心血管病家族史：发病年龄女性< 65岁、男性< 55岁；⑤腹型肥胖或肥胖：腰围男性≥85cm、女性≥80cm，体重指数> 28kg/m 2 ；⑥缺乏体力活动；⑦高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥10μmol/L。有学者指出高敏C反应蛋白≥10mg/L也是危险因素之一。
（2）靶器官损害：
①左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyons > 38mV或Cornell > 2 440mm·mms；超声心动图左心室质量指数男≥125g/m 2 、女≥120g/m 2 ）。②微量蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥22mg/g（2.5mg/mmol）和/或血清肌酐轻度升高（男性115～133μmol/L或1.3～1.5mg/dl，女性107～124μmol/L或1.2～1.4mg/dl）；肾小球滤过率降低［eGFR < 60ml/（min·1.73m 2 ）］。③超声或X线证实有动脉粥样斑块，颈动脉超声内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm。④颈-股动脉脉搏波速度> 12m/s（选择使用），踝/臂血压指数< 0.9（选择使用）。
（3）临床并发症。
①心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭；②脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（男性血肌酐> 133μmol/L、女性血肌酐> 124μmol/L）、蛋白尿；④血管疾病：主动脉夹层等；⑤视网膜病变：出血、渗出、视神经乳头水肿。
表3-5-2 高血压患者心血管风险水平分层
继发性高血压的原因也很多，需进一步鉴别诊断。较常见的继发性高血压原因和鉴别诊断要点如下：
如肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后。
（1）急性肾小球肾炎：
多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、水肿等症状，尿中有蛋白、红细胞和管型，鉴别并不困难。
（2）慢性肾小球肾炎：
高血压与肾功能损害出现先后的病史是鉴别的要点。由于部分患者不能提供可靠信息，与原发性高血压伴肾功能损害者有时不易区别。反复水肿史、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症、蛋白尿明显但高血压相对较轻、眼底病变不明显，更可能为慢性肾小球肾炎合并高血压。
（3）糖尿病肾病：
无论是1型或2型糖尿病均可导致糖尿病肾损害而继发高血压。这种继发性高血压原因所占的比重近年增加。
可为单侧或双侧性。病因在青少年多为肾动脉非特异性炎症、纤维肌性发育不良；在中老年人多为动脉粥样硬化。青年女性可为多发性大动脉炎。多发性大动脉炎是非特异性炎症，在我国较为常见，多见于40岁以下女性患者；除肾动脉外，还可累及主动脉本身和其他分支。
肾动脉狭窄检查方法：体格检查时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。超声肾动脉血流检查可见狭窄动脉血流速度异常增加；肾动脉造影的结果可靠，可明确诊断。
精神应激，如恐惧、失眠、焦虑等可以导致血压增高，尤其是一过性增高。有研究表明，精神应激是阵发性高血压的主要原因，而嗜铬细胞瘤所占的比例不高。
该病引起高血压的原因为肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素。临床表现有阵发性高血压或持续性高血压阵发性加剧两型。阵发性高血压发病时血压骤然增高，伴心动过速、剧烈头痛、出汗、乏力、面色苍白等症状，历时数分钟至数天，发作间期血压可正常。持续性高血压者可阵发性加剧。
嗜铬细胞瘤可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素导致血压增加，因此，在血压增高期如血或尿中儿茶酚胺可以提供诊断依据，既往临床测定血或尿的3-甲基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）浓度可用于诊断嗜铬细胞瘤，近年认为测定血液的去甲肾上腺素和肾上腺素水平具有更高的诊断价值。
超声、放射性核素及CT、MRI可显示肿瘤的部位。
原醛是继发性高血压的主要原因之一。高血压的原因为肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。典型病例有长期高血压伴顽固的低钾血症。可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。同时血浆肾素活性降低而血醛固酮浓度升高。
检查方法：血浆肾素活性/醛固酮比值（ARR）处于20～50具有筛查价值。对于筛查试验阳性的患者应进行原醛的确诊试验，最后进行原醛的亚型分型及定位诊断。
皮质醇增多症系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。临床表现除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。重要的临床检测结果：24h尿中17-羟及17-酮类固醇增多；地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性。定位诊断依赖颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性核素肾上腺扫描。
多数为先天性血管畸形，缩窄多发生在主动脉峡部，可伴有其他畸形。少数为多发性大动脉炎的后果。由于主动脉狭窄，使得下肢的收缩压低于上肢。其他少见的体征有在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。
最简便的诊断方法为四肢血压测定，具有重要诊断价值，表现为上肢血压高于下肢血压，用电子血压计可以方便地测量踝部的血压，正常情况下踝部收缩压比上臂收缩压高20～50mmHg。主动脉造影可确定诊断。胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。
SAS即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，目前认为是最为常见的继发性高血压的原因。导致高血压的机制是呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，激活交感神经系统。诊断方法为夜间睡眠监测：夜间睡眠7h内，口或鼻腔气流持续停止10s以上，并超过30次者可以诊断。
原发性高血压治疗的主要目的是最大限度地降低总体心脑血管病的发病和死亡危险。为达到此目的，可采用以下措施，包括降低血压、干预所有可逆性危险因素、处理并存的各种临床情况。
非药物治疗是高血压治疗的基本措施。
戒烟为全民健康的一个目标，高血压患者尤为重要。提倡戒酒，至少应严格限制饮酒量（每日乙醇摄入量应少于20g）。
体重指数最好控制在24kg/m 2 以下。
①每人每日食盐量以不超过6g为宜；②减少脂肪摄入，蛋白质适量，多吃蔬菜和水果，以保证足量钾、镁、钙的摄入。
运动不仅利于降低血压，也利于控制体重、血糖和血脂。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，运动频度每周3～5次，每次持续30～60min。
避免紧张、急躁和焦虑状态。
可依据初诊高血压患者的评估、监测和治疗流程执行（图3-5-3）。
图3-5-3 初诊高血压患者的评估、监测和治疗流程
目前，绝大多数患者需要终身治疗，因此合理使用降压药物尤为重要。药物治疗原则有：
包括药物选择、血压靶标的确定，以获得最大的疗效，同时减少（避免）不良反应。
使一日24h内血压稳定于目标范围内。为此，最好使用降压效果能持续24h的长效降压药物。这类药物的一个重要特点是谷峰比值> 50%。
联合用药可增加降压效果和减少不良反应。事实上2级以上高血压为达到目标血压多需要联合治疗。达标血压见表3-5-3。
表3-5-3 高血压患者降压治疗的血压目标
注：老年人血压应降至< 150/90mmHg，但舒张压应不低于65mmHg。
理想的降压药物应具备以下几个条件：①有效降压；②预防和逆转由高血压引起的靶器官功能和结构的损害；③减少心血管危险因素，改善或不增加脂、糖及尿酸代谢异常；④提高或不降低生活质量。
目前我国采用的五大类一线降压药物：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。但是，一些国家和地区的指南将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外。
根据作用机制分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。该类药物适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
噻嗪类的代表药物为氢氯噻嗪，目前推荐小剂量使用，氢氯噻嗪12.5mg，每日1～2次，服药2～3周后作用达高峰。长期应用可能引起血钾降低及血尿酸增高，故痛风患者禁用；可能加重血糖血脂肪代谢异常，糖尿病及高脂血症患者中应密切监测。
吲达帕胺属于噻嗪类利尿药，除利尿作用外，还有钙拮抗的作用。疗效确切，对糖、脂代谢无不良作用。
代表药物为呋塞米。利尿作用迅速，降压快；肾功能不全时应用较多，因此时噻嗪类的作用差。长期大量使用导致的低钾血症。
代表药物为螺内酯。螺内酯本身降压作用不强，常配合其他药物使用，如噻嗪类利尿剂。近年发现，螺内酯具有预防和减轻心肌纤维化的作用而备受关注。但是螺内酯可引起高钾血症，故与ACEI合用时多加注意，另外，在肾功能不全者禁用。值得提出的是，螺内酯对原发性醛固酮增多症具有良好的降压效果。
适应证为轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者；合并冠心病（心绞痛、心肌梗死）的高血压患者。其降压机制包括降低心输出量、抑制肾素释放、降低交感神经系统活性。总体评价：这类药物单用的疗效和ACEI或CCB相似。能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善预后。
常用的药物和剂量：美托洛尔25～50mg，每日1～2次；阿替洛尔12.5～25mg，每日1～2次，比索洛尔2.5～5mg，每日1次；拉贝洛尔0.2～0.6g，每日2次，噻吗洛尔10～20mg，每日2次。
副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心率；可引起血脂升高、低血糖；末梢循环障碍、乏力；导致和加重气管痉挛。
禁忌证：支气管哮喘；病态窦房结综合征、房室传导阻滞；外周动脉疾病。
注意事项：长期使用该类药物的患者不宜突然停用，以免发生撤药综合征，即血压急剧增高、心率增加、心绞痛和心律失常，甚至猝死。
CCB的特点为降压迅速、作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，尤其是老年人收缩期高血压。
该类药物分为两类：二氢吡啶类（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、硫氮卓酮）两类。其中二氢吡啶类药物更常用于降压治疗。目前提倡使用长效CCB药物：其中氨氯地平和拉西地平属于分子长效药物；但硝苯地平和非洛地平通过制剂技术也可实现长效（硝苯地平控释片）或中效降压（非洛地平或硝苯地平缓释片）的目的。
常用药物和剂量：硝苯地平控释片30mg、氨氯地平5～10mg、拉西地平4～6mg，每日1次；非洛地平缓释片5～10mg，每日1～2次。
注意事项：二氢吡啶类CCB可导致血管扩张、反射性交感神经兴奋，使心率增快。不稳定型心绞痛、急性心肌梗死时禁用硝苯地平片。另外该类药物还有面部潮红、头痛、下肢水肿等副作用。老年人慎用硝苯地平片，尤其是含服用于快速降压，以免血压急剧降低而导致不良后果。
非二氢吡啶类CCB的禁忌证为心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞。
ACEI的特点为有靶器官保护作用，不增加心率，改善胰岛素抵抗，对脂肪等代谢无不良作用。对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病等并发症的患者尤为适宜。
降压机制：减少血管紧张素Ⅱ的生成；抑制激肽酶、减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成。卡托普利为代表药物，口服后约1h出现降压效应，最大降压作用一般需2～4周。
常用药物和剂量：卡托普利25mg和依那普利10～20mg，每日2次；培哚普利4～8mg、贝那普利10～20mg、赖诺普利10～20mg、雷米普利2.5～10mg，均为每日1次。
注意事项：最常见的不良反应是刺激性干咳（3%～20%），原因可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。其他不良反应有低血压、血管神经性水肿、皮疹及味觉障碍。合并单侧肾动脉严重狭窄、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者最好不使用ACEI。禁忌证：无尿性肾衰竭或妊娠女性，双侧肾动脉狭窄，高钾血症（> 5.5mmol/L）。
常用药物和剂量：氯沙坦50～100mg、缬沙坦80～160mg、厄贝沙坦150mg，替米沙坦80mg，均为每日1次。适应证及禁忌证与ACEI相同。与ACEI相比，无明显的咳嗽副作用是其优点。
在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中，近年有一类肾素抑制剂（阿利吉伦）问世，可以阻断该系统的源头。阿利吉伦在临床上可以作为降压药物使用，但不宜与ACEI或ARB同用。
选择性地阻断突触后膜α 1 受体，拮抗去甲肾上腺素的缩血管作用而使血压下降。口服的药物为哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。静脉使用的制剂有苯苄胺、酚妥拉明。
降压机制：一是兴奋中枢神经的α 2 受体，从而减少交感神经的传出冲动，使心率减慢，心输出量降低，外周血管阻力减小；二是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。代表药物为可乐定。现今主要作为一些复方降压制剂的成分而用于临床。
阻断交感神经末梢儿茶酚胺的储存，干扰肾上腺素能的神经传递，导致周围血管阻力降低；同时有中枢抑制作用。代表药物为利血平，同类药物还有甲基多巴、莫索尼定。甲基多巴在妊娠高血压具有独到的地位。
包括肼屈嗪（肼苯哒嗪，hydralazine）、双肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地尔、乌拉地尔等。一般用于恶性高血压或者高血压危象的治疗。
根据中国2010年高血压指南，以下情况需要联合治疗：①2级以上高血压；②高危及很高危高血压；③单一药物治疗血压仍未达标。
目前我国常用的新型固定配方的单片降压药物主要包括：ACEI +噻嗪类利尿剂；ARB +噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB + ARB、二氢吡啶类CCB + β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。固定配方的单片降压药优点是使用方便，可改善治疗的依从性及增加降压疗效。
我国2010年指南指出优先推荐、一般推荐和不常规推荐的两种药物的联合治疗方案（表3-5-4）。
表3-5-4 我国2010年高血压防治指南的联合用药推荐表
注：D-CCB，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
难治性高血压患者有时需要三种、甚至四种降压药物的联合应用。三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物构成，最常用的是二氢吡啶类CCB + ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂。四药联合的治疗方案是在上述三药联合基础上加用第四种药物：如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α 1 受体阻滞剂。
多数高血压患者需要终身治疗，终止治疗后高血压将复发。因血压受多种因素影响，如季节、情绪等而有波动，因此临床上可以依据患者的血压的变化，适当调整降压药物的剂量和种类。如血压得到长期控制，尤其是偏低而有症状时，在医师指导下，患者可以逐渐减少服药剂量，但在减药期间应监测血压。
极少数高血压患者有明显诱因，如焦虑、惊恐及肥胖患者，在诱因去除、血压恢复正常后，可停用降压药物。
初始阶段（数分钟到1h）：平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25%。在2～6h内将血压降至较安全水平，160/100mmHg左右。以后24～48h，如果可耐受，临床情况稳定，逐步降低血压以达到正常水平。
与此同时，对靶器官的损害和功能障碍予以相应的处理。
直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10～25μg静滴，在密切观察血压的基础上，每隔5～10min调整剂量。停止硝普钠滴注后，其降压作用在3～5min内消失。该药溶液对光敏感，应用前需新鲜配制，滴注瓶和输液管需避光。
注意事项：硝普钠在体内红细胞中被代谢为氰化物，然后形成硫氰酸盐从尿中排出，大剂量或长时间应用有可能发生硫氰酸中毒。
硝酸甘油以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～10μg/min开始，渐增加至20～50μg/min。停药后数分钟降压作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。
为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。静脉滴注从0.5μg/（kg·min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/（kg·min）。副作用有心动过速、面部潮红、恶心等。
主动脉夹层的治疗有其特殊性，在可耐受的情况下，收缩压应降低至100～110mmHg，多需要联合使用降压药，并重视足量β受体阻滞剂的使用。
目前普遍接受的定义：在良好生活方式的基础上，使用了包括利尿剂在内的三种降压药物足量治疗，但血压仍不能达标的高血压。
目前试用于难治性高血压的治疗。其理论基础是肾交感神经系统异常激活是高血压的发病机制之一。利用射频消融的方法，选择性地去除肾交感神经，但是目前对其降压效果仍有争议，处于临床研究观察阶段。
因为颈动脉按压能使血压降低。颈动脉压力感受器刺激疗法理论上在高血压治疗中具有应用价值，但目前仍处于探索阶段。
继发性高血压有明确的病因，治疗原则是去除病因。对睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，使用呼吸机和相应的手术治疗；对肾动脉狭窄可行血运重建术、经皮肾动脉成形术（PTRA）手术。嗜铬细胞瘤的手术切除效果好。原发性醛固酮增多症单一肾上腺皮质腺瘤者手术切除；对增生病例可行肾上腺大部切除术，但是效果较差，一般仍需用药物治疗，此时醛固酮拮抗剂，如螺内酯具有良好效果。
一些继发性高血压患者，在其病因根治后，血压即可恢复正常。但是，部分患者去除病因后，血压可能降低但不能完全恢复，原因与长期高血压的血管变化有关，也可能存在原发性高血压的基础。
（苏 海）
本章主要介绍血压的测量和高血压的诊断；阐述了原发性和继发性高血压的鉴别诊断要点；强调了原发性高血压的药物治疗和目标血压。通过本章的学习应当掌握原发性高血压的诊断、治疗原则和常用药物；熟悉常见继发性高血压的特点；并了解原发性高血压的危险因素。
1.原发性高血压的治疗目标是什么？
2.原发性高血压的常用药物和选择。
3.高血压急症治疗的目标血压是多少？