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学习目标
熟悉 心血管疾病的分类、诊断、常用检查技术。
了解 心血管疾病的流行病学、防治原则。
循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成。其主要功能是为全身组织运输血液，将氧气、营养物质、激素等运送到组织，并将代谢产物运走，以保证人体新陈代谢的正常进行。此外，心肌细胞和血管内皮细胞还具有内分泌功能，可分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质，对心血管系统的功能具有调节作用。循环系统疾病主要包括心脏和血管疾病，是人群致残、致死的重要原因，严重威胁着人类的健康。
20世纪初，感染性疾病是引起人群死亡的主要原因，而全球心血管病死亡率仅占总死亡率的10%以下。随着经济的迅速发展，人们生活水平的提高及医学的飞速进步，感染性疾病已得到了有效的控制，死亡率明显下降，而心血管疾病死亡率增加。21世纪初期心血管疾病死亡率已占发达国家总死亡率的50%，占发展中国家的25%。在我国随着社会都市化、生活水平的不断提高和生活方式的改变，心血管疾病发病率和死亡率呈上升趋势。1998年全国卫生事业统计公报显示，我国心血管疾病死亡率在城市人群为244.3/10万，在农村人群为193.1/10万，均列死因首位。近30年来，循环系统疾病的构成也发生了非常大的变化，风湿性心脏病逐年减少，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭的发病率则逐年增加。最新流行病学调查显示：目前我国高血压患病率达23%，血脂异常患病率达40%。研究表明，心血管疾病的发生虽与遗传有一定的关系，但更重要的是与患者的生活方式及其危险因素密切相关，通过控制危险因素，能显著降低心血管疾病的发病率和死亡率。因此，通过采取积极有效的预防措施，对危险因素进行有效干预，对心血管疾病的防控具有重要的意义。
心血管疾病的分类方法包括病因、病理解剖、病理生理三个方面。
根据致病因素分为先天性和后天性两大类。
是心脏大血管在胎儿期发育异常所致，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
为出生后心脏受各种外来或机体内在因素作用而致病，主要有以下几种类型。①动脉粥样硬化：主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、周围动脉等。冠状动脉粥样硬化引起血供障碍时，称冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）；②风湿性心脏病（简称“风心病”）：急性期引起心内膜、心肌、心包的炎症，称为风湿性心脏炎；慢性期形成瓣膜狭窄和/或关闭不全，称为风湿性心瓣膜病；③高血压病：持久的血压升高可导致心、脑、肾等靶器官损害；④感染性心脏病：为病毒、细菌、真菌、立克次体、寄生虫等感染侵犯心脏或心包而导致的心脏病；⑤心肌疾病；⑥全身疾病的心脏损伤，包括内分泌病性心脏病、血液病性心脏病、营养代谢性心脏病、结缔组织病心脏损伤；⑦肺心病：为肺、肺血管或胸腔疾病因肺循环阻力增高而导致的心脏病；⑧其他：如药物或化学制剂中毒、神经肌肉疾病、放射线、高原环境或其他物理因素所引起的心脏病和心脏肿瘤等。此外，遗传性疾病除常伴有先心病外，也可在后天发生心血管病变，如Marfan综合征伴发主动脉夹层。
不同病因可累及心血管不同的解剖部位，引起相应具有特征性的病理解剖改变。①心内膜病：如感染性心内膜炎、纤维弹性组织增生、心瓣膜脱垂、黏液样变性、纤维化、钙化或撕裂等，引起心脏瓣膜和心内膜病变；②心肌病变：心肌梗死、心脏破裂、乳头肌损伤、腱索断裂、室壁瘤、心肌炎症、心肌肥大、纤维化等；③心包疾病：心包炎症、积液、积血或积脓、缩窄或缺损等；④大血管病：动脉粥样硬化、动脉瘤、中层囊样变性、夹层分离、血管炎症、血栓形成、栓塞等；⑤各组织结构的先天性畸形。
不同病因的心血管疾病可引起相同或不同的病理生理变化。①心力衰竭：主要指心脏收缩功能和/或舒张功能障碍，导致急性、慢性的左心、右心或全心衰竭，常见于各种心血管病的晚期；发生于急性心肌梗死的心力衰竭称为泵衰竭。②冠状动脉循环功能不全：由于冠状动脉供血不足造成心肌缺血。③心律失常：为心脏自律性、兴奋性、传导性异常所致的心率或心律失常。④休克：为周围循环血液灌注不足引起外周组织及内脏缺血、微循环障碍。⑤乳头肌功能不全：二尖瓣或三尖瓣乳头肌缺血或病变，不能正常调节瓣叶启闭，导致瓣膜关闭不全。⑥高动力循环状态：为心输出量增多、血压升高、心率加快、周围循环血液灌注增多等的综合状态。⑦心脏压塞：心包腔大量积液、积血或积脓，或纤维化、增厚、缩窄使心脏泵血受限。⑧其他：体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力的增高或降低；体循环与肺循环之间、动脉与静脉之间的血液分流等。
心血管病诊断应根据病史、临床症状、体征、辅助检查、检验等资料作出综合分析。
心血管病常见症状：呼吸困难、心悸、水肿、发绀、咯血、胸痛、头昏或眩晕、晕厥和抽搐等。多数症状也可见于其他系统的疾病，因此分析时要仔细鉴别。
心血管疾病常见体征：心脏增大、心脏杂音、心包摩擦音、心音的异常变化、额外心音、心律及脉搏的异常变化、动脉杂音和“枪击音”“毛细血管搏动征”、静脉充盈或异常搏动等，这些体征对诊断心血管疾病具有重要意义，尤其有助于心脏瓣膜病、先心病、心包炎和心力衰竭的诊断。此外，环形红斑、皮下结节等有助于诊断风湿热，两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄和肺动脉高压，皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点、Roth点、脾大、杵状指/趾等有助于诊断感染性心内膜炎，发绀和杵状指/趾有助于诊断右向左分流的先心病。
实验室检查除血、尿常规检查外，多种生化、微生物和免疫学检查均有助于心血管疾病的诊断，或可为其提供重要的诊断线索。体液的微生物培养、血液的抗体检查、体液及细胞的病毒RNA检查等，有助于感染性心脏病的诊断，如病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等；风湿性心脏病者可行有关链球菌抗体和炎症反应的血液检查；血脂检测对动脉粥样硬化具有非常重要的意义；血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白或肌凝蛋白轻、重链等心肌损伤标志物的检查有助于急性心肌梗死和心肌炎的诊断；脑钠肽（BNP）和可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）的检查有助于心力衰竭的诊断、治疗和预后的判断。
随着科学技术的发展，心血管系统新的检查方法不断推出，极大提高了心血管疾病的诊断水平。目前常用检查分为非侵入性和侵入性两大类。
非侵入性检查：包括心电图及在此基础上发展起来的各种类型的心电图检查，如遥测（远程）心电图、24h动态心电图、食管导联心电图、起搏电生理检查、心电图运动负荷试验、心室晚电位和心率变异性测定等；24h动态血压监测；超声心动图（如M型超声、二维超声、经食管超声、超声心动图三维重建、超声造影等）；超声多普勒血流图（如脉冲波多普勒、连续波多普勒、彩色多普勒等）；CT，包括多层螺旋CT、单光子发射体层显影（SPECT）、CT血管造影（CTA）；磁共振（MRI）、磁共振血管造影（MRA）等。这些检查技术对患者无创伤，随着设备技术的改进，它们的诊断价值迅速提高，被临床广泛使用。
侵入性检查主要指心导管检查和以此为技术基础的其他相关检查。主要有以下检查技术：心导管检查，依侵入路径不同分为左心导管和右心导管检查，主要明确心脏大血管压力、容量、功能、结构（如有无异常交通、狭窄）等状况；选择性心血管造影，为临床常用检查方法；心腔内心电生理检查，包括希氏束电图检查、心内膜心电标测等，可明确心律失常的类型、机制及定位等；心内膜心肌活检可明确病理诊断。近年来迅速发展的血管腔内超声显像、压力检测等技术可进一步明确心血管腔结构及血流特点。这些检查技术虽然给患者带来一些创伤，但可得到相对直接的有诊断意义的资料，有较大的诊断价值。
诊断心血管病时，需将病因、病理解剖、病理生理分类诊断、心功能状态和并发症等分别列出。如某患者诊断为冠心病应列出：①冠心病（病因诊断）；②急性前壁心肌梗死（病理解剖诊断）；③心功能Ⅱ级（心功能状态）；④心律失常（并发症）。
对于病因较明确的心血管疾病，消除病因可使相关的心脏疾病减少甚至不再出现，如改善维生素B 1 缺乏和贫血、积极治疗风湿热，则维生素B 1 缺乏和贫血导致的心脏病及风湿性心脏病将不出现。而目前发病率较高、危害较大的一些心血管疾病如高血压、冠心病等并无明确的单一病因，而是由多种危险因素共同作用导致的结果。所以对这类疾病应该从“心血管事件链（心血管疾病的多种危险因素→靶器官损害→冠心病、脑卒中等事件→心力衰竭、死亡）”中的源头做起，也就是对各种危险因素实施早期综合干预，对事件链的各个环节进行有针对性的积极防治。危险因素中除年龄和性别不可控制外，大多可控，如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、糖代谢异常等，因此在心血管疾病的防治中必须以改变不良生活方式为基础，综合干预各种危险因素，方可达到降低发病率和死亡率的目的。
治疗心血管疾病应从病因、病理解剖和病理生理等几方面进行。
对病因已明确者积极治疗病因可收到良好效果，如继发性高血压、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。但有些疾病即使积极治疗病因也不能逆转其已形成的损害，或只能预防病变的发展，如感染性心内膜炎已造成瓣膜损害，抗菌药物可控制感染但不能消除瓣膜病损；对于风湿性心脏病治疗风湿热也不能改变瓣膜已形成的病理解剖变化。近年应用射频消融等技术对心脏异常传导路径或异位兴奋病灶进行消融以治疗异位快速心律失常，可达到比较理想的消除病因的目的。
用介入或外科手术治疗可纠正病理解剖改变。目前大多数先天性心脏病通过外科手术或介入性治疗可使其得到根治。某些心脏瓣膜病可用介入性球囊扩张治疗或通过瓣膜交界分离、瓣膜修复或人工瓣膜置换等手术纠治。对于冠状动脉等血管病变，可实施病变部位介入手术治疗，如球囊扩张、斑块消融、安置支架等。对心肌梗死发生的某些机械并发症可行外科手术治疗。对病变严重难以修复的心脏，可进行心脏移植或人工心脏替代的手术治疗。
对目前尚无法或难以根治的心血管疾病，主要是纠正其病理生理变化，如高血压等。对于发生迅速且情况严重的急性病理生理改变，如休克、急性心力衰竭、严重心律失常等，应积极紧急处理。而有些是逐渐发生且持续存在的病理生理改变，如高血压、慢性心力衰竭、慢性心房颤动等需要长期治疗，药物为主要治疗方法，对有适应证的患者可选择非药物治疗如心脏起搏、机械辅助循环等。在治疗过程中要注意合理用药，密切观察疗效及副作用，及时调整治疗方案。
根据患者的心脏病变、年龄、体力等情况，采用动静结合的办法，在恢复期尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能、促进身体康复有良好的作用，但不宜过度。
部分有心血管疾病的患者伴随着心理因素的变化，应对患者的工作、学习、生活安排及康复提出恰当的建议，加强患者与疾病作斗争的信心。
部分心血管疾病的加重常伴有一定的诱因，如感染和过度劳累常诱发慢性心力衰竭的急性加重，需注意询问和治疗。
先心病经手术或导管治疗预后较好。高血压病、动脉粥样硬化和慢性心力衰竭的预后较以前有较大的改善，随着心血管病介入设备和技术的提高和优化的药物治疗，冠心病和心律失常患者的生活质量得到较大的提高、寿命明显延长。当合并多器官功能障碍或为终末期心脏病则预后变差。
近年来随着分子生物学和细胞生物学的发展，生物化学和生物医学工程学的不断进步，更有大量循证医学结果的出现，心血管疾病的防治取得了飞速发展。规范的临床研究结果指导下的个体化治疗模式逐渐得到认可。随着对神经、内分泌及多种生物活性物质研究的深入，提出了许多新的观点，更新了许多理论。认识到神经体液因素的激活、信号的细胞内传导、受体调节等对心血管疾病发生、发展和转归有重要的影响，以此为理论在治疗上改善了心肌和血管的重塑；深入探讨了细胞膜的离子通道的结构、功能、表达的影响因素及其在心律失常、心肌收缩中的作用；发现了许多与心血管疾病发病有关的致病基因和相关基因；对心血管疾病危险因素的研究中进一步明确了加强控制的重要性，如动脉粥样硬化性疾病中需较为严格地控制低密度脂蛋白胆固醇。以上都促进了心血管疾病治疗效果及其观念的转变。
在严格的临床研究基础上对心血管疾病的诊断和治疗指南不断进行修订，规范了心血管疾病的诊断和治疗。进一步阐明了心血管疾病的标志物（如BNP和肌钙蛋白等）的临床意义；强调了血压、血脂达到目标值对改善疾病预后的重要性；新型药物的临床应用改善了疾病的预后、减少了药物的副作用和改善了患者的生活质量，如新型口服抗凝药减少了华法林的副作用，窦房结f电流抑制剂伊伐布雷定、脑啡肽酶抑制剂使慢性心力衰竭患者的预后得到进一步改善，PCSK9抑制剂的使用提高了低密度脂蛋白胆固醇的达标率。
介入性心脏病学是心血管治疗进展最快的学科，改变了心血管疾病传统的治疗方法，已广泛应用于冠心病、瓣膜病、先心病、心肌病和心律失常等的治疗。如冠状动脉内支架术、瓣膜球囊成形术、室间隔缺损或房间隔缺损和动脉导管未闭封堵术、心律失常射频消融术，人工心脏起搏器植入技术（包括植入型心律转复除颤器、心脏再同步化治疗和心脏再同步化心律转复除颤器植入等）等已相当成熟，经皮血管瓣膜置换技术日趋成熟。随着冠状动脉介入治疗大规模临床试验的开展，有关介入治疗的认识越来越趋于理性化，使介入医师更多地从临床试验的结果关注介入与非介入治疗的利弊问题，冠状动脉完全闭塞开通技术的进步使血运重建成功率提高。心房颤动的射频消融治疗也取得了长足进展，射频消融作为某些类型心房颤动的一线治疗成为众多专家的共识，左心耳封堵技术日渐成熟。心肌干细胞移植、基因治疗等已成为当前研究的热点领域。这些新技术都使心血管疾病的诊治水平得到了不断的发展。
临床流行病学与预防医学越来越受到临床医师的关注，强调吸烟与心血管疾病、行为医学与心血管疾病的关系，重视冠心病患者的糖代谢，关注心血管疾病患者的精神心理问题。提倡健康文明的生活方式，普及疾病防治的基本知识，加强心血管病的一级预防、降低心血管疾病的总体风险，已经成为临床医师的重要工作内容。近年来，心脏康复已渐渐成为临床医师日常工作的一部分。
（董吁钢）
本章从心血管疾病的流行病学、分类、诊断、防治、预后以及新进展几个方面对心血管疾病进行了综合概括。通过学习本章，学生应熟悉心血管疾病的分类、诊断、常用检查技术，了解心血管疾病的流行病学、防治原则。
1.试述心血管疾病的分类与诊断。
2.心血管疾病的常用检查技术有哪些？