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学习目标
掌握 原发性支气管肺癌的临床表现、诊断和治疗原则。
熟悉 原发性支气管肺癌的病理特点和分期。
了解 原发性支气管肺癌的靶向治疗。
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是指起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。
肺癌是当今世界上严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤，也是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年，我国新发肺癌病例为60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），同期，我国肺癌死亡人数占恶性肿瘤死因的24.87%。
已有大量研究证实吸烟是肺癌最重要的危险因素，被动吸烟或环境吸烟也会引起肺癌。吸烟者比不吸烟者肺癌发病率高10～13倍，且与开始吸烟年龄有关。烟草中的多链芳香烃类化合物（如苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使癌基因（如 Ras 基因）激活和抑癌基因（如 P53 、 FHIT 基因等）失活，进而引起细胞的分化失常，最终癌变。
肺癌是职业癌中最重要的一种。现已证明以下职业环境致癌物增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、铬化合物、煤焦油、芥子气、含镍的杂质、三氯甲醚、氯甲甲醚、氯乙烯等。长期接触铍、镉、硅、甲醛溶液等物质也会增加肺癌的发病率。
空气污染包括室内污染和室外污染。室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程导致的室内污染，大城市污染严重的空气中苯并芘含量增加等室外污染均可导致肺癌发病率和死亡率上升。
肺是对放射线较为敏感的器官。美国曾有报道开采放射性矿石的矿工70%～80%死于放射引起的职业性肺癌，以鳞癌为主。日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。
如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变。
家族聚集、遗传易感性及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。也有研究证实，肺癌的发生可能是原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制等的结果。
发生在段及段以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌多见。
发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌多见。
2015年世界卫生组织对肺癌的组织病理学分类进行了更新，相比于2004年的版本，是一个整合了肿瘤学、分子生物学、病理学、影像学、外科学等多学科的分类体系，强调了免疫组化的应用。其中腺癌的分类和诊断标准有较大变化。
属于上皮源性肿瘤，与吸烟的关系较其他类型肺癌更密切，近年来发病率呈下降趋势。血行转移发生较晚，手术切除疗效较好。鳞癌多起源于段和亚段支气管黏膜，易在支气管内形成肿块，阻塞管腔，引起阻塞性肺炎。
属于上皮源性肿瘤，是目前发病率最高的肺癌种类。典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。腺癌主要来自于小气道的黏液腺体，多发生于肺周边。早期即可侵犯血管和淋巴管，引起远处转移。包括原位腺癌，浸润前病变，微浸润性腺癌，浸润性黏液腺癌等。
包括以前的小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）恶性程度高，肿瘤细胞的倍增时间短，生长迅速，早期即发生血行和淋巴转移，最常见的胸外转移见于肝、骨髓、中枢神经系统、骨、后腹膜。即使局部生长的癌肿也呈浸润表现。对放、化疗均敏感。
肺癌症状和体征的有无、轻重及出现的早晚，取决于肿瘤大小、发生部位、病理类型、发展阶段、有无转移及有无并发症，并和患者的反应程度和耐受程度的差异有关。
咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张有关。肿瘤生长于管径较大，对刺激较为敏感的支气管时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳。慢性咳嗽病史的患者咳嗽程度、次数、性质发生改变时，要高度警惕肺癌的可能性。
以咯血为首发症状的肺癌患者大约有30%。肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂可以导致出血，肿瘤局部坏死破坏血管也可以引起咯血。肺癌咯血多为痰中带血，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致大咯血。
大约20%的肺癌患者存在胸痛。钝痛、持续性痛可能由肿瘤侵犯纵隔、胸膜或胸壁所致，阻塞性肺炎，恶性胸腔积液或高凝状态相关的肺栓塞也可以引起胸痛。
引起呼吸困难的主要原因：肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管时。大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，或合并心包积液。弥漫性支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍时。除此之外，还包括阻塞性肺炎，肺不张、淋巴管炎性肿瘤转移、肿瘤栓塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD。支气管部分阻塞可能造成局部哮鸣音，更大气道的梗阻可以引起喘鸣。
肿瘤组织坏死可引起发热，抗生素治疗无效，肿瘤引起的阻塞性肺炎也可导致发热，且抗生素治疗效果不佳。
肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。
恶性肿瘤沿喉返神经的走行侵犯该神经，或淋巴结长大累及同侧喉返神经。
最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结，多在病灶同侧，少数可在对侧，气管旁或隆突下淋巴结肿大可压迫气道，出现胸闷。压迫食管可出现吞咽困难。
胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，包括直接侵犯和种植性转移。临床表现与有无胸腔积液及胸腔积液的多少而异。胸腔积液多数为渗出液，恶性胸腔积液的特点为增长速度快，多呈血性。极为罕见的肺癌可发生自发性气胸，其机制为胸膜的直接侵犯和阻塞性肺气肿破裂，多见于鳞癌，预后不良。
肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，或腔内的栓塞，使其狭窄或闭塞，造成血液回流障碍，出现一系列症状和体征，如头痛、颜面部水肿、颈胸部静脉曲张、面部胀满感、多血样外观、呼吸困难、咳嗽、胸痛及吞咽困难。若阻塞发展迅速，可出现脑水肿而有头痛、嗜睡、激惹和意识状态的改变。
死于肺癌的患者约35%发现有肾脏转移，肾脏亦是肺癌手术切除后1个月内死亡患者的最常见转移部位。大多数肾脏转移无临床症状，有时可表现为腰痛及肾功能不全。
肝转移可表现为食欲减退，肝区疼痛，有时伴有恶心，血清γ-GT常呈阳性，AKP呈进行性增高，查体时可发现肝大，质硬，结节感。小细胞肺癌好发胰腺转移，可出现胰腺炎症状或阻塞性黄疸。
肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎体、髂骨、股骨等，但以同侧肋骨和椎骨较多见。骨转移患者通常会有背部、胸部或四肢的疼痛及血清碱性磷酸酶、血清钙水平升高。影像学检查中，溶骨性表现比成骨性表现更为常见。小细胞肺癌患者更常出现骨转移。
肺癌中枢神经系统转移的症状与其他肿瘤所致的症状相似，包括头痛、呕吐、视野缺损、轻偏瘫、脑神经功能缺陷和癫痫发作。腺癌最常出现脑转移，脑膜转移常发生于小细胞肺癌患者中。
肺癌累及心脏多见于中央型肺癌。肿瘤可通过直接侵及心脏，也可通过淋巴管逆行播散，阻塞心脏的引流淋巴管引起心包积液。
肿瘤压迫或侵犯颈交感神经引起Horner综合征，其特点为病侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗等。压迫或侵犯臂丛神经时引起臂丛神经压迫征，表现为同侧上肢烧灼样放射性疼痛、局部感觉异常和营养性萎缩。肿瘤侵犯膈神经时，可造成膈肌麻痹，出现胸闷、气急，X线透视下可见有膈肌矛盾运动。压迫或侵犯喉返神经时，可致声带麻痹出现声音嘶哑。起自肺上沟的肺癌（肺上沟瘤）可造成特征性的Pancoast综合征，表现为疼痛（通常为肩部疼痛，前臂、肩胛骨和手指疼痛较少见）、Horner综合征、骨质破坏及手部肌肉萎缩。
肺癌非转移性胸外临床表现称为副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome），主要有以下几个方面的表现：
可作为首发症状出现。有一些患者虽无临床症状，但可检测出一种或几种血浆异位激素增高。此类症状多见于神经内分泌肿瘤。
（1）异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌综合征：
肿瘤分泌ACTH或类肾上腺皮质激素释放因子活性物质，使血浆皮质醇增高。临床症状与库欣综合征大致相似，可有进行性肌无力、周围性水肿、高血压、糖尿病、低钾性碱中毒等，其特点为病程进展快，可出现严重的精神障碍，伴有皮肤色素沉着，而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。该综合征多见于腺癌及小细胞肺癌。
（2）异位促性腺激素分泌综合征：
由于肿瘤自主性分泌黄体生成素及人绒毛膜促性腺激素而刺激性腺类固醇分泌所致。多表现为男性双侧或单侧乳腺发育，以未分化癌和小细胞癌多见。
（3）异位甲状旁腺激素分泌综合征：
是由于肿瘤分泌甲状旁腺激素或一种溶骨物质（多肽）所致。临床上以高血钙、低血磷为特点，症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、烦渴、体重下降、心动过速、心律不齐、烦躁不安和精神错乱等。多见于鳞癌。
（4）异位胰岛素分泌综合征：
临床表现为亚急性低血糖综合征，如精神错乱、幻觉、头痛等。可能与肿瘤大量消耗葡萄糖、分泌类似胰岛素活性的体液物质或分泌胰岛素释放多肽等有关。
（5）类癌综合征：
是由于肿瘤分泌5-羟色胺所致。表现为支气管痉挛性哮喘、皮肤潮红、阵发性心动过速和水样腹泻等。多见于腺癌和燕麦细胞癌。
（6）神经-肌肉综合征（Eaton-Lambert综合征）：
是肿瘤分泌箭毒性样物质所致。表现为随意肌力减退和极易疲劳；其他表现有周围性神经病、脊根节细胞与神经退行性变、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等，可出现肢端疼痛无力、眩晕、眼球震颤、共济失调、步履困难及痴呆。多见于小细胞未分化癌。
（7）异位生长激素综合征：
表现为肥大性骨关节病。肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy，HPO）定义为存在肺癌或其他肺部疾病相关的杵状指/趾和管状骨骨膜增生。临床上，HPO以对称的疼痛性关节病为特征，通常累及踝、膝、腕和肘；掌骨、跖骨和指/趾骨也可能受累。多见于腺癌和未分化癌。
（8）抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）：
是由于肿瘤组织分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物质所致。通常由小细胞肺癌引起，大约75%恶性肿瘤相关的SIADH是由小细胞肺癌引起的。其主要临床特点为低钠血症，伴有血清和细胞外液低渗透压（< 270mOsm/L）、肾脏持续排纳、尿渗透压大于血浆渗透压（尿比重> 1.200）和水中毒。症状的严重程度与低钠血症的程度及血清钠下降的速度有关。临床症状包括厌食、恶心和呕吐。当低钠血症迅速发展时，可出现脑水肿。
（1）皮肤病变：
黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌；皮肤色素沉着是由于肿瘤分泌黑色素细胞刺激素所致，多见于小细胞癌。其他皮肤病变尚有硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。
（2）心血管系统：
各种类型的肺癌均可表现有凝血机制异常，出现游走性静脉栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎，可在肺癌确诊前数月出现。
（3）血液学系统：
可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。可能为铁质吸收减少、红细胞生成障碍寿命缩短、毛细血管性渗血性贫血等原因所致。此外，各种细胞类型的肺癌均可出现DIC，可能与肿瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可伴有紫癜。
肺癌的影像检查方法主要包括X线胸片、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机体层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）等，主要用于肺癌诊断、指导分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸部正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部低剂量CT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊，随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
向管腔内生长可引起支气管阻塞致肺不张，可伴肺门淋巴结肿大。CT可见单侧性、不规则的肺门肿块影，可伴远端肺组织继发性感染征象（图2-12-1）。
早期多表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，阴影逐渐增大，密度渐高，边缘常有分叶，伴小毛刺。高分辨率CT可清晰显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺特点、胸膜凹陷征、支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。当癌组织坏死与支气管相通后，会出现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，继发感染时可出现液平。
图2-12-1 中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大、胸腔积液
MRI检查在胸部可选择性地应用，主要包括以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对使用注射碘造影剂有禁忌的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。脑部增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。
主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。
用于判断肺癌骨转移的常规检查。
可用于肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估，但应注意其局限性，包括价格昂贵及无法获取病理资料。
支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下活检、刷片、针吸以及支气管肺泡灌洗获取组织学和细胞学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。
可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，相较于传统的TBNA更具有安全性和可靠性。
可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变（peripheral pulmonary lesions，PPL），是内科诊断肺部结节的重要手段。
可用于确诊肺癌和评估淋巴结分期，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准，但其创伤较大。
可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，内科胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸腔积液及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。
1.痰细胞学检查 是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。在中央型肺癌患者中，其阳性率更高。
2.可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。
3.胸腔穿刺 胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行体液细胞学检查。
4.胸膜活检 对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。
5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检 对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，进行针吸或活检，可获得病理学诊断。
6.血清学肿瘤标志物检测 癌胚抗原（CEA）对腺癌的诊断特异性较高；特异性神经烯醇化酶（NSE）、胃泌素释放肽前体（pro GRP）对小细胞肺癌的诊断特异性较高；细胞角蛋白19片段（cyfra 21-1）对鳞状细胞癌的诊断特异性较高。
肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关。这有赖于多方面的努力。
对40岁以上长期重度吸烟者或有危险因素接触史者应每年体检，进行防癌或排除肺癌的有关检查。
肺癌的可疑征象：①无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质有改变；③短期内持续或反复痰中带血或咯血，且无其他原因可解释；④反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指/趾；⑦影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张；⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大，原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT扫描是目前普查性发现肺癌有价值的方法。
如早期诊断的标志物等。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。
是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。对于临床上难以鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查。但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。
（1）肺结核球：
多见于年轻患者，病灶多见于肺上叶尖后段和下叶背段等结核好发部位，边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
（2）肺门淋巴结结核：
应与中央型肺癌鉴别。多见于儿童、青年，有发热、盗汗等结核中毒症状。抗结核治疗有效。
（3）急性粟粒型肺结核：
易与部分浸润性黏液腺癌混淆。患者年龄较轻，有发热、盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。胸片见细小、均匀分布、密度较浅的粟粒样结节病灶。腺癌多表现为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，呈进行性发展和增大，临床上伴有进行性呼吸困难。
约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢、症状轻微、抗感染治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。
常见的肺部良性肿瘤有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。
该病起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。胸片见大片状均匀高密度影，空洞内常见较深液平。而癌性空洞常继发感染，多为刺激性咳嗽、反复血痰。胸片见空洞为偏心性，壁厚，内壁凹凸不平。结合支气管镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
要注意与结核性渗出性胸膜炎、纵隔淋巴瘤进行鉴别。
由原发灶（tumor）、淋巴结（node）、远处转移（metastasis）组成的TNM（tumor node metastasis）分期系统是国际公认的、用于决定疾病分期的系统。这种疾病分期是一种评估疾病范围和程度的方法，用于指导治疗及判断预后。自2017年1月1日起，非小细胞肺癌（NSCLC）的TNM分期采用国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第8版分期标准正式替代第7版分期标准。具体标准参见表2-12-1、表2-12-2。
表2-12-1 第8版肺癌国际分期中TNM的定义
续表
表2-12-2 第8版肺癌TNM分期
对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法。
局限期疾病：肿瘤限定于同侧胸部及局部淋巴结，包括同侧锁骨上受累，能被同一个可容许放疗野所纳入（部分与非小细胞肺癌TNM分期Ⅰ期至ⅢB期相一致）。
广泛期疾病：肿瘤超出局限期疾病的范畴，包括远处转移、恶性心包或胸腔积液、对侧锁骨上和对侧肺门受累。
处于局限期疾病的患者适合于以治愈为目的的放化疗和化疗，然而处于广泛期疾病的患者根据临床上的需要采用单独化疗及姑息放疗。对于接受外科手术的局限期小细胞肺癌患者可采用非小细胞肺癌TNM分期标准。
应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大限度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。电视辅助胸腔镜外科（video assisted thoracic surgery，VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。
（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T 1～2 N 2 M 0 ；T 3 N 1～2 M 0 ；T 4 N 0～1 M 0 可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期小细胞肺癌（SCLC）（T 1～2 N 0 M 0 ）。
（2）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。
（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。
（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。
（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。
肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术治疗患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。
放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗方案。预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。
肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。
含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素； EGFR 基因敏感突变或 ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞。对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。
推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。
完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的ⅠB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。
对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2～4周进行。
局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐足叶乙苷+顺铂、卡铂。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐足叶乙苷+顺铂/卡铂或顺铂/卡铂+伊立替康。
以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性（或相对特异）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。过去10年肺癌在靶向治疗领域取得突破性进展，对具有敏感驱动性基因突变（ EGFR 突变、 ALK 融合基因）的晚期肺腺癌患者，靶向治疗已取代传统化疗成为一线治疗。恶性实体瘤的靶向治疗大体可分为受体靶向治疗、针对肿瘤细胞信号转导的阻断剂或拮抗剂、基因靶向治疗、瘤苗靶向治疗和肿瘤新生血管抑制剂5类。代表药物如吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗。目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准的可用于NSCLC二线治疗的药物包括程序性死亡受体1（PD-1）单抗和程序性死亡受体一配体1（PD-L1）单抗。
姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。
患者预后取决于发现肿瘤的时机，肿瘤的病理类型和对治疗的反应。因此，早发现、早诊断、早治疗对于肺癌患者的预后至关重要。
（文富强）
本章主要介绍了原发性支气管肺癌的病理特点、分期、临床表现、诊断和治疗原则等内容。
1.肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？
2.肺癌的临床症状有哪些？
3.哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？
4.肺癌的治疗方法有哪些，如何选择？