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学习目标
熟悉 肺血栓栓塞症的鉴别诊断、临床分型、病理和病理生理。
掌握 肺血栓栓塞症的临床表现、诊断、治疗方案和原则。
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种类型的栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），最常见于下肢静脉及盆腔静脉。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
肺血栓栓塞症的发病率很高，国外文献报道未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达25%～30%，在我国暂无确切的流行病学资料。因此，早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的问题。
静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是静脉内血栓形成的三大危险因素。
PTE可发生于单侧或双侧、一个部位或多个部位。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
栓塞可反射性地引起支气管痉挛；也可促使多种生物活性物质的释放，肺泡表面活性物质分泌减少，气道阻力增加，肺顺应性下降，肺不张，引起呼吸困难；累及胸膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全，出现通气/血流比值失调、低氧血症。
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞、神经体液和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，引起右心功能不全，甚至可引起低血压甚至休克；冠脉血流灌注减少，可导致心肌缺血甚至心绞痛的发生。右心室耗氧增加和灌注减少，导致右心室缺血和功能障碍，甚至可能导致死亡。
肺动脉出现栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺组织因同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体的氧供，肺梗死并不常见。在栓子较大或患者有基础心肺功能不全时较易出现。
急性肺血栓栓塞后肺动脉内血栓未完全溶解或者肺血栓栓塞反复发生，导致血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，出现肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
PTE有多种症状，但不具有特异性。常见症状有：呼吸困难及气促、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咳嗽、腹痛等。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者。
以呼吸急促最常见。肺部可闻及哮鸣音和/或细湿啰音。合并胸腔积液有相应的体征。
主要是急性肺动脉高压、右心功能不全。如左心受累，可合并左心心搏量急剧下降的体征，包括心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣区第二音亢进（P2 > A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
可伴发热，多为低热，少数患者可有中度以上发热。
主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳、跛行或肿胀加重，但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。可通过双侧下肢的周径来评价，测量髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下10cm处，两侧相差> 1cm即考虑有临床意义。
诊断PTE的关键是提高识别意识，诊断一般按照疑诊、确诊、求因三个步骤进行。
当患者出现临床症状、体征提示PTE，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附测定。D-二聚体界值为500μg/L，其敏感性为92%～100%，特异性为40%～43%，其阴性可作为排除诊断的指标。
主要表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者血气分析结果可正常。
多无特异性改变，较为多见的表现为V 1 ～V 4 的T波改变和ST段异常；部分病例可出现S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他的心电图表现包括完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图需动态观察其演变，并结合其他临床资料分析鉴别。
大多无异常表现。常见的影像学变化有：①肺动脉阻塞征，即区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征，即右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大；③肺组织继发改变，即肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。
对提示PTE和除外其他心血管疾患，以及急性PTE危险分层方面有重要价值。超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍，提示或高度怀疑PTE：①右心室扩张；②右室壁运动幅度减低；③吸气下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流压差> 30mmHg。而右心室壁增厚（> 5mm）对于提示是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压有重要意义。偶尔因发现肺动脉近端血栓或右心血栓（直接征象）而确定诊断。经食管超声心动图发现肺动脉血栓的阳性率高于经胸壁超声心动图。
下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。
在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
能准确发现段以上肺动脉内的血栓。直接征象包括肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等。间接征象包括肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张或远端血管分支减少或消失、胸腔积液等。
对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏、肾功能严重受损或孕妇患者。
是诊断PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般将扫描结果分为3类：①高度可能，其征象为至少一个或更多肺叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常，肺灌注扫描完全正常；③非诊断性异常，肺通气扫描和灌注扫描均有缺损，可见于PTE，但也可见于其他多种肺部疾病。
为PTE诊断的经典与参比方法。敏感性平均为98%，特异性为95%～98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。该检查的缺点是具有创伤性，有发生致命性或严重并发症的可能，应严格掌握其适应证。
对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。
如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。
临床上，常根据临床表现、血流动力学状态、超声心动图检查和生化标志等进行如下分型，以指导治疗。
（1）高危（大面积）PTE：
临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压< 90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15min以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率> 15%，需要积极予以治疗。
（2）中危（次大面积）PTE：
血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示右心功能障碍，或脑钠肽升高（> 90pg/ml），或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高（> 500pg/ml）。心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置，cTNI升高（> 0.4ng/ml）或cTNT升高（> 0.1ng/ml）。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3%～15%，需密切监测病情变化。
（3）低危（非大面积）PTE：
血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率< 1%。
多有慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，如进行性加重的呼吸困难、乏力、运动耐力下降，后期可出现右心衰竭；影像学检查可证实肺动脉阻塞，经常多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压> 25mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺心病的诊断标准。
部分患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足、心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易被误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，心电图和心肌酶水平的动态变化，冠脉造影可以确诊。PTE也可合并冠心病。
当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其是同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎多有咳脓痰伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加，抗菌治疗有效。
PTE可表现为胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压病史，疼痛较剧烈，X线胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心脏衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。
PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布休克等鉴别。
可有肺动脉高压，伴有右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压等相鉴别。
急性PTE的处理原则是早期诊断、早期干预，根据患者的危险分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。
高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力。以免促进深静脉血栓脱落；并可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺、多巴胺及去甲肾上腺素等。
抗凝治疗是PTE的基础性治疗方法，可以显著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的复发率。
对于血压正常且无右心室功能不全的低危（非大面积）PTE患者，应给予抗凝治疗；对有血压下降和右心室不全的高危（大面积）PTE患者，应先进行溶栓治疗，然后使用抗凝治疗；对血压正常而右心室功能不全的中危（次大面积）PTE患者，无论是否溶栓，都应进行抗凝治疗。
禁忌证包括活动后出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等，对于急性PTE多不是绝对禁忌证。主要并发症是出血。
（1）普通肝素：
3 000～5 000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
（2）低分子肝素：
一般根据体重决定给药剂量，每日1～2次，皮下注射。使用期间，应主要监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）。若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数< 100 × 10 9 /L，应停用肝素。
（3）磺达肝癸钠：
是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Ⅹa因子的抑制作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者的抗凝治疗。
（4）华法林：
是最常用的口服抗凝药，竞争性对抗维生素K的作用，抑制凝血因子合成，对已有的凝血因子没有作用，起效较慢，需要数天时间才能充分发挥作用，因此与肝素至少需要重叠使用5d，当国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时，或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的1.5～2.5倍时，持续至少24h，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节其剂量。使用时需要定期监测INR，以免引起严重的出血。
（5）新型抗凝药物：
包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达吡加群酯，以及直接Xa因子的抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等。
目前公认的溶栓治疗适应证为高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），其特征为右心功能不全，伴低血压或心源性休克。对此类患者只要没有溶栓治疗的禁忌证，就应该积极、迅速地给予溶栓治疗。对于部分中危（次大面积）PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，次大面积PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。
溶栓的时间窗一般定为14d以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对于明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压> 180mmHg，舒张压> 110mmHg）；2个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数< 100 × 10 9 /L；抗凝过程中（如正在应用华法林）；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄> 75岁）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证应被视为相对禁忌证。
（1）尿激酶：
负荷量4 400IU/kg，静脉注射10min，随后以2 200IU/（kg·h）持续静脉滴注12h。也可适用尿激酶2h溶栓方案；按2万IU/kg剂量，持续静脉滴注2h。
（2）链激酶：
负荷量25万IU/kg，静脉注射30min，随后以10万IU/h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。尿激酶6个月内不宜再次使用。
（3）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：
50mg持续静脉滴注2h。
使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗；但rt-PA注射结束后即可使用肝素。
溶栓结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，应开始规范的肝素抗凝治疗。
主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率1%～2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
PTE除上述内科药物治疗方法外，还有多种治疗方法，包括外科肺动脉血栓摘除术、使用介入技术经肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤器、肺动脉血栓内膜剥脱术等，常用于经内科药物治疗效果不佳的患者。
早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的患者，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：①机械预防措施：包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；②药物预防：包括低分子肝素、低剂量普通肝素、华法林的使用等。
（文富强）
本章主要对肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞症的定义，以及肺血栓栓塞症病因及发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预防进行详细介绍，旨在通过本部分学习初步认识肺血栓栓塞症，了解这种疾病的病因及发病机制，熟悉实验室检查及鉴别诊断，掌握定义、临床表现及治疗原则。
1.深静脉血栓形成的症状与体征有哪些？
2.肺栓塞如何进行确诊诊断？