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学习目标
识记：
1.护理质量管理、护理质量敏感指标的概念。
2.PDCA循环步骤。
理解：
护理质量管理的基本原则。
运用：
1.根据护理质量敏感指标的相关内容制订科室的护理质量敏感指标并实施质量监测。
2.对现阶段科室存在的护理质量管理问题进行分析，运用PDCA循环进行持续改进。
护理质量管理是护理管理的核心。护理质量不仅取决于护士的业务素质和技术水平，而且与护理管理方法、管理水平密切相关。科学、严谨、完善、有效的管理不仅是促进护理质量不断提高的重要保证，更是为患者提供安全、优质护理服务的重要保障。ICU是医院的核心单位，面对病情复杂多变的患者、焦虑的患者家属、先进的医疗仪器、严格的医疗护理质量要求、医院感染预防等重要环节，护理管理面临严峻挑战。ICU护理质量管理水平的高低直接影响着危重患者的救治效果和预后。通过加强ICU护理质量管理让护理服务维持良好的水平并保持持续改进，让患者受益，是护理质量管理的目标。
护理质量在满足患者需求、保证医疗服务效果、树立医院形象方面有着重要地位，强化护理质量管理是护理管理永恒的主题。如何为患者提供系统、全面、高质量的服务并满足服务需求，是护理质量管理者的主要任务。
护理质量管理（management of nursing quality）是指按照护理质量形成的规律和过程，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，从而保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。高效的护理质量管理首先要建立能够有效运行的护理质量管理体系，然后制订护理质量标准，最后对护理过程构成护理质量的各要素按标准进行质量控制，最终达到满足服务对象需要的目的。在护理质量管理的过程中，各个环节相互促进、相互制约、周而复始、不断循环，质量逐步提高，逐渐形成一套质量管理体系和技术方法，以最低成本、最短时间、最佳技术达到最优质的护理服务效果。
护理质量标准（nursing quality standards）是依据护理工作、内容、流程、管理要求以及护士和服务对象的需求、特点而制订的护士应遵守的规定、准则和方法。护理质量标准也是衡量各项护理工作是否达标的标尺。
护理质量标准化管理是制定护理质量标准并严格按照护理质量标准执行，不断进行护理标准化建设的工作过程。
质量标准应客观，在制订护理质量标准时要用数据来表达，对一些定性标准也尽量将其转化为可计量的指标。
制定护理质量标准不仅要符合法律、法规和规章制度要求，而且要能够满足患者的需要。护理实践过程中任何疏忽、失误或处理不当，都会给患者造成不良影响或严重后果。因此，要总结国内外护理工作正、反两方面的经验和教训，以科学证据为准绳，在循证的基础上按照质量标准形成的规律并结合护理工作特点制定标准。
从客观实际出发，掌握医院目前护理质量水平与国内外护理质量水平的差距，根据现有人力、技术、设备、物资、时间、任务等条件，定出护理质量标准和具体指标，制定标准值时应基于事实又略高于事实，即标准应是经过努力可以达到的。
在制定各项护理质量标准时应科学严谨，一经审定，必须严肃认真地执行。保持各项标准的相对稳定性，不可朝令夕改。
考量现行护理质量标准，访谈或观察实际执行者，并参考相关文献，寻求专家意见以佐证其可行性及品质。
在调查研究的基础上，对各种资料、数据进行统计分析和全面综合研究，然后着手编写护理质量管理标准。护理标准的制定也应参考各专科研究的最新成果与临床实践，考虑各基层医疗单位护理理念、认知。护理质量标准制定后需通过试验验证，以保证标准的质量。
对拟定的护理质量标准进行审批，必须根据不同标准的类别经各级相关卫生行政主管部门审查通过后公布，在一定范围内实行。
应根据医疗发展及实际工作环境，对其内容定期修订，能量化的尽量量化，增强可操作性和实效性。
ICU收治的是患有各种严重疾病的患者，他们不仅需依赖药物及维持生命的仪器，而且需要经验丰富的医护人员提供高质量的、连续的医疗护理服务。护理工作具有复杂性、特殊性，在实际工作中管理者需掌握护理质量管理基本原则，并运用行之有效的管理方法对ICU护理工作进行管理，以达到不断提高工作效率和护理质量的目标。
患者是医疗护理服务的核心，以患者为中心原则强调ICU各项护理质量管理活动均应打破以工作为中心的模式，在提供专业化的护理服务和认真落实患者十大安全目标的同时，还需建立尊重患者人格、满足患者各项需求的文化与制度。
ICU患者病情变化快，护士面对的是未知的高风险服务，要求护士应有预见性地进行决策和对患者实施及时、有效的抢救。护理管理者应运用科学的方法和手段对护理质量的过程和结果的风险进行识别，及时发现影响患者安全的风险因素，采取相应的预防措施，确保患者安全。
ICU每天有大量的医疗护理数据产生，如何在数据丰富的ICU建立可信、可操作、能促进护理质量改进的质量指标监测系统，对于护理管理者来说有着重要意义。护理质量指标的建立与监测必须以充分的数据和真实的信息为基础。管理者应构建基于数据的ICU护理质量管理和评价体系，通过对指标数据的整理和分析，寻找各种数据和信息之间的相互关系，改进ICU患者的护理质量，促进学科发展。质量数据化是对护理质量的量化测定，有利于实现对护理质量持续改进的监测、考评，为改进护理质量管理提供客观、科学的依据。
各级护理管理者和临床一线护士的行为和态度直接影响着护理质量。因此，质量管理中也应注重对护士的培训和引导，增加护士的质量意识，提高护士参与护理质量管理的主动性，使人人以质控为己任，变被动管理为参与式管理，通过对存在问题的发现、分析、整改、落实、反馈，将质量控制落实到每个护理环节中，从而提升护理质量。
持续改进原则是指对现有的医疗护理过程与结果循环往复地进行评价、改进，以达到持续性地提升医疗护理服务水平，更大程度地满足患者的需求，最大限度地保障患者安全。因此，当发现护理质量问题时，不仅仅是处理这个问题，更关键的是调查分析原因，然后采取改进措施，并检验措施效果，实施持续质量改进。持续质量改进是一种不间断的护理活动过程，没有终点。
ICU的护理质量管理是护理管理的核心，应根据护理工作的特点，正确地运用护理质量管理方法，合理、有效地使用护理管理工具，充分调动护士的潜能，一切从患者出发，进行护理工作环节、结果等的管理。常用的护理质量管理方法有PDCA循环、追踪法、根因分析法、失效模式与效应分析法等。其中PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一，本文主要介绍PDCA循环和追踪法。
PDCA循环（PDCA cycle）是计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段的循环反复过程，是一种标准化、程序化、科学化的管理方式，又称“戴明环”（Deming cycle）。PDCA循环的过程就是发现问题和解决问题的过程。此方法最先应用于企业管理，目前在医院质量控制中也广泛应用。PDCA管理模式强化了护理工作每一个环节的管理，通过不断解决问题，提高了各个环节的护理质量。
每一次PDCA循环都包括4个阶段，8个步骤（图3-1）。
图3-1 PDCA循环8个步骤
总结问题，分析原因，拟定对策和行动计划并制订实施目标。共包括四个步骤：第一步是分析护理质量现状并找出存在的质量问题，包括硬件问题、软件问题、环境问题及人员问题等；第二步是分析产生护理质量问题的原因或影响因素，如是否存在违规操作、护理核心管理制度是否严格执行等；第三步是找出影响护理质量的主要原因；第四步是针对影响护理质量的主要原因拟定对策，制订相应的管理措施和改进计划，并预测实际效果。制订的措施或计划应具体而且明确。
是PDCA循环的第五步。根据预定的护理质量目标、计划、措施及分工要求付诸实际行动。在实施过程中可能会出现原有计划很难按时或根本无法完成，比如患者出现病情变化等，则需及时修订计划或启动应急预案。
是PDCA循环的第六步。检查工作应贯穿于护理的整个过程。一项工作完成后或完成一定阶段应及时检查，主要包括：工作是否按计划完成；工作过程是不是按照护理操作规范进行；护理工作质量是不是达到了规定的要求，寻找计划执行中出现的问题并进行改进。
是对检查结果进行分析、总结和评价。包括两个步骤：第七步是把经验和成果纳入有关规范和标准之中，巩固成效；第八步是把新发现的护理质量问题或没有解决的护理质量问题转入下一个PDCA循环，成为制订计划时的输入资料。
原有的质量问题解决了，又会发现新的问题，问题不断产生又不断被解决，PDCA循环不断进行，这就是护理质量管理不断前进的过程。
追踪法（tracer methodology），又可称为追踪检查法、追踪方法学，是美国医院认证联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）常用的一种质量管理方法。追踪法是一种过程管理方法，强调“患者安全”和“以患者为中心”的服务理念，通过跟踪患者的就诊过程或医院某一系统的运行轨迹，评价医院管理系统及考核医院整体服务，帮助管理者发现管理过程中存在的问题，促进医院管理者对医疗质量、医疗安全及服务流程进行持续的改进，最终使患者获得全程优质医疗服务。
追踪法包括个案追踪和系统追踪。
是指选定特定患者进行追踪检查，评价各个环节的医疗护理活动是否满足了患者的就医需要，针对结果进行因素分析和质量改进，为患者提供最优质的医疗护理服务。个案追踪强调对每个案例各环节因素的分析，在ICU护理安全管理中十分必要。由于ICU患者的病情差异较大，很难按照病种或治疗方案归类，因此个案追踪法更符合ICU护理质量安全管理的需求。
是建立在个案追踪基础之上的一种系统途径的评估方法。通过整个医院的服务流程追踪一定数量的患者，来评估系统的完整性。系统追踪法以某一流程或环节为切入点，追踪到与患者有关的其他环节或流程制度的落实及相关部门之间的协调情况。
第一步：检查者以面谈及查阅文件的方式了解医院系统性的风险管理开展情况；第二步：以患者个体和个案追踪的方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门的医疗服务质量，了解医疗护理服务流程的落实程度；第三步：检查者以会议形式讨论和交换检查结果，并根据发现的问题进行系统追踪，提出改进意见。
在ICU可以成立追踪小组，按《三级综合医院评审标准实施细则》具体要求，制订危重患者护理安全与质量管理追踪检查表，主要包括3部分：第1部分为检查项目；第2部分为检查存在问题；第3部分为整改计划、实施及持续改进。危重患者追踪结果记录在检查表上并现场反馈给护士，能够现场整改的问题现场解决。追踪小组每个月召开1次质控会，对追踪检查中存在的问题、薄弱环节进行分析并提出改进措施，讨论决定是否继续追踪或转入系统追踪，进一步查找问题的原因，寻找系统的漏洞和薄弱环节，针对系统的缺陷及时采取措施。
临床护理质量的高低主要由监测指标反映，监测指标包括指标名称和指标数值两部分。重症医学科收治的患者大多病情危重，复杂多变，具有高死亡率和高致残率的特点，合理的护理质量监测指标可以定量地反映护理工作质量，动态监测和评价质量改进效果。
护理质量管理发展至今，已经形成了众多的护理质量监测指标。指标是管理者设定目标、推进工作和评估改善的重要工具，指标最重要的作用就是提供了一个统一的、同质的管理工具。护理敏感质量指标（nursing sensitive quality indicators）是护理质量管理的重要抓手，是常用的护理质量监测指标。通过对护理数据的采集、汇总、分析，从而评价护理质量和护理操作的效果。美国护士协会将护理敏感质量指标定义为：评估护理服务的过程和结局，定量监测和评价影响患者结局的临床实践、护理管理、组织促进等各项程序质量的标准。如果管理结果或管理目标发生微弱的变化，管理者就会在某个指标的指标值上看到明显的反应，那么这个指标就是“敏感指标”。ICU常见的护理敏感质量指标包括床护比、呼吸机相关性肺炎发生率、手卫生执行率等。
分为共通指标和专科指标。共通指标是全院都要监测的指标，如床护比、护士离职率、住院患者跌倒发生率等；专科指标可依照医院单位或专业科别划分，包括ICU、血液透析室、急诊科、产房、手术室等。
质量指标分为结构性指标、过程性指标和结果性指标。结构性指标涉及护理质量相关的人力、制度、设备等，如护患比、住院患者24h平均护理时数；过程性指标是组织管理过程中形成的服务项目、工作能力及工作程序的评价指标，如手卫生正确率、住院患者身体约束率；结果性指标是患者感受到护理活动的最终效果，是护理活动和服务效果的综合反映，如导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等。
指标分为正性和负性，正性指标越高越好，如满意度调查；负性指标则相反，如导尿管相关尿路感染发生率。
在护理实践过程中应易于观察和测量。
能反映实际的护理工作质量。
能反映护理工作的重要方面。
指标的筛选和制订从临床实际出发。
结构简单明了，量化方法简单，各级指标间体现概括与解释的关系，同层次指标既相互独立又相互依存。
1994年美国护士协会发起了患者安全和质量倡议活动，提出了用护理质量敏感指标来进行各个专科护理质量评价。19世纪90年代，美国护士协会开展了多项护理人力和患者结局关联的研究，证明了护理人力结构及其岗位设置与患者结局密切相关。基于这些证据美国护士协会制订了一个包含10个指标的“护理敏感质量指标集”，随后出版了这些敏感性指标的应用指南。包括2个结构指标（护士结构组成、每日患者护理小时数）、2个过程性指标（患者皮肤完整性、护士满意度）、6个结果性指标（医院感染发生率、跌倒发生率、疼痛管理满意度、健康宣教满意度、患者对医院满意度和护士满意度）。美国国家护理质量指标数据库于2000年完成了10个非急症护理质量评价指标的确定。近年来关于ICU护理质量评价体系的研究也日益得到重视，美国、英国、西班牙、荷兰等国家均开展了对于ICU护理质量评价指标应用情况的研究。
与欧美国家比较，我国护理质量指标的建立较晚，但发展迅速，目前已经构建出了国家层面的护理敏感质量指标集，为医院护理质量的横向、纵向比较提供了标准的参考体系。2014年6月，国家卫计委医院管理研究所护理中心牵头并组织相关领域的专家、学者，开始了我国现阶段护理敏感质量指标的研究和开发。有些医疗机构已经在尝试使用开发出来的护理敏感质量指标进行管理，逐渐缩小了与国外的研究差距，但缺乏规范的指标收集、分析、反馈方法和使用标准。
建立ICU护理质量监测指标可以推动ICU护理学科的发展，评价和指引护理管理和提高护士核心能力；有利于发现临床护理缺陷及问题，为质量的持续改进提供依据。
目前，我国ICU专科护理质量监测指标没有统一的模式，各ICU应结合本院特色，根据专业发展需求和部门自身特点建立数据库，构建基于数据的ICU护理质量管理和评价系统，并且需对专科护理质量敏感性指标体系进行定期修订，以适应发展，保证指标的科学性、实用性。常用ICU质量监测指标一览详见表3-1。
表3-1 ICU质量监测指标一览表
续表
续表
续表
护理质量评价贯穿于护理过程的始终，是护理质量管理的重要手段，是一项系统工程。护理质量评价可以客观地反映护理质量管理的效果，确定发生问题的原因，从而制订相应的整改措施。
包括：①医院护理质量安全管理委员会：由护理部成员、科护士长及部分副主任护师和病区护士长组成；②科室质控组：由科护士长及各病区护士长组成；③病区质控小组：即一级质控组织，由病区护士长和高年资护士组成。
ICU科室质控小组成员应熟练掌握质量检查标准，且具有一定的协调和管理能力。护理部或科室应设计数据收集表、数据分析模板，并对质控护士进行培训，实现护理质量监测指标相关变量采集工作的同质化管理。质控小组成员根据所分管的质量管理项目参与数据收集工作，每月将检查结果进行汇总、审核，召开质控小组会议，对质量监测指标数据进行分析，制订改进措施，持续改进护理质量。
在ICU护理质量管理过程中，管理者应结合科室自身特点，选用合适的护理质量管理方法和质量管理工具，从而有效地促进和提升科室的护理质量管理水平。信息化数据收集能够使护理质量评价更加准确、高效、科学，但我国目前无统一的用于监测护理敏感质量指标的信息化平台，仍有大部分ICU的护理监测数据由人工采集、录入及统计。近几年我国已开始进行护理质量评价体系信息化发展的探索与研究。但由于各医疗机构信息化建设程度不一，为确保数据收集的准确性以及数据共享，建立一个全国统一的护理敏感性质量指标数据库是尚待解决的问题。下面就以科室一级质控中转运患者交接执行率和三导管感染发生率为例介绍在临床实践中如何进行指标监测（仅供参考）。
说明：同期符合转运患者交接标准项目数指每个项目中标准的项目数乘以所查的频次。
质控护士根据患者转运交接质量评价表（表3-2）对患者的转运交接过程进行质量检查，将检查结果记录在住院患者转运交接一级质控日查表（表3-3）中。一级质控日查表检查记录方法填写说明：“检查患者数”指当日共检查患者转运交接质量患者数；“项目数”指依据患者转运交接质量评价表（见表3-2）共检查的项目数；“缺陷”是指以患者转运交接质量评价表为质量标准，根据实际存在问题情况进行具体描述；“缺陷数”用阿拉伯数字表示；“姓名”指存在缺陷问题的护士姓名。以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。根据监测结果，可以检验护士对于转运交接流程是否熟悉，转运交接过程是否按照质量标准落实到位。质控小组对每月发生频率最高或风险最大的缺陷问题寻找相关原因并制订整改计划，按照计划落实以及监测实施改进措施的过程，最后将改进后的结果与基线比较，并确认整改措施是否有效。如果无效，则需要进一步分析原因，进入下一轮的持续质量改进。
表3-2 患者转运交接质量评价表
表3-3 住院患者转运交接一级质控日查表
备注：住院患者转运交接一级质控日查表说明。“转运前（6）”的意义：“（6）”代表患者转运交接质量评价表转运前检查对应的6条质量标准（全面评估转运患者的病情及相关风险，以判断患者能否进行转运；规范填写患者转运交接记录；配带转运箱，急救物品处于完好备用状态；及时告知患者及家属，取得配合；通知接诊科室及急救电梯，做好相关准备；掌握转运途中出现意外的处理预案和措施）；“转运中（8）”“交接（6）”分别代表患者转运交接质量评价表“转运中”检查的8条质量标准和“转运后”检查的6条质量标准。
三导管感染率指导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、中心导管相关性血流感染发生率。质控护士每天同一时间（如午夜12时）对ICU所有使用导尿管、中心静脉导管及有创机械通气的患者进行监测。收集数据包括：当日住院患者人数、当日留置导尿管的患者人数及当日留置导尿管患者被诊断为尿路感染的例次数；当日中心静脉置管患者数、置管位置及当日被诊断为中心导管相关性血流感染例次数；当日有创机械通气患者数及当日被诊断为呼吸机相关性肺炎例次数。质控护士将以上导管监测内容记录在ICU导管相关性感染监测日记录表（表3-4）以获取病区患者各种导管的基础数据；以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。质控小组通过持续地追踪、监测导管相关感染发生率，根据指标阈值判断和评价导管使用率和导管相关感染发生率的动态变化，分析是否存在严重异动，一旦发生立即分析原因，从可能导致导管相关感染的过程入手，监督过程质量，找出影响结果质量的重要因素，实施质量改进。
护理质量评价结果的直接表现形式主要是各种各样的数据，必须对这些数据进行统计分析才能对护理质量进行判断。定性分析法和定量分析法是最常用的分析方法。定性分析法包括调查表法、因果图法、流程图法、分层法、头脑风暴法、对策图法等。定量分析法包括直方图法、排列图法和散点图的相关分析等。
表3-4 ICU导管相关感染监测日记录表
是用于系统收集、整理、分析数据的统计表。常见的有检查表（表3-5）、数据表和统计分析表等。
表3-5 手卫生执行情况检查表
又称鱼骨图，是分析和表示某一结果/现象与其原因之间关系的一种工具，通过分层次列出各种可能的原因。它是一种非定量工具，经过层层分析，能够帮助我们发现问题的潜在因素，找出问题的根本原因，可以对存在问题进行整体系统的分析，既侧重于点，更关注于面。以手卫生执行率低为例，找出可能存在的原因，做出因果图（图3-2）。
护理质量评价的目的是为了明确问题发生的原因，寻找改进的机会，不断提高护理质量。护理质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）的内容包括寻找机会和对象，确定质量改进项目和方法，明确改进目标，制订计划、改进措施，实施改进活动，最后是检查改进效果和总结提高。
第一是出现护理质量问题后的改进，注重解决问题，以手卫生执行率低为例，质控小组成员采用头脑风暴法分析原因，制订针对性的措施并予以改进；第二是没有发现质量问题时的改进，主要是指针对护理服务过程主动寻求改进机会，在与国内外同行比较中确定方向和目标，寻求改进措施并落实。
图3-2 手卫生执行率低因果图
重症患者面临严峻的医疗护理安全与质量形势，如何保障重症患者护理安全并持续改进护理质量是不容回避的问题。荷兰的P.H.J.vander Voort等系统回顾了近年来重症医学领域医疗质量控制的方法后，提出与PDCA内涵一致的基于指标的质量改进循环［indicator-based quality improvement（IBQI） cycle］。他的指标体系建立在Donabedian教授的“结构-过程-结果”三维理论之上，为了易于理解和接受这些指标，应注重教育与培训。IBQI循环（图3-3）与PDCA循环在方法学本质上完全一致。
图3-3 IBQI循环
为了使IBQI循环能够更好地服务于ICU，需要做到：要有质控组织和专职质量管理人员；所有参与者的支持；教育如何识别并应用质量控制指标；建立患者数据管理系统；强调数据的质量与反馈；要注重能够改进医疗质量的指标。一整套严谨的流程对于重症患者护理质量与安全的持续改进的实施非常必要，其内容包括：建立适宜的评价指标；注重实施过程中的教育培训；强化参与者的质控意识；指标的监测与数据质量；数据的分析与反馈；改进方案的提出与落实等严谨而细致的工作。PDCA是持续改进重症患者护理质量与安全的方法，只有脚踏实地用心投入与实施，才能保障重症患者的安全，真正地做到持续改进。
（杨惠云 骆艳妮）
某医院ICU患者张某家属询问自备药品（人血白蛋白）剩余数量，护士告知已全部用完，对此患者家属提出异议。值班护士查询护理记录单后发现：护理记录单所记录数据与患者家属所述数量不符，于是立即向护士长汇报，经逐级核实发现在接收患者自备药物时没有做详细记录，自备药物与药房取药混用，致使数量出现差错。
请问：
（1）针对患者自备药品交接不清楚问题可以应用哪种质量管理方法进行解决？
（2）简述应用质量管理工具对此问题进行质量改进的具体步骤。