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学习目标
识记：
1.ICU专科护士概念。
2.ICU科室设置。
理解：
1.ICU专科护士的发展历程。
2.重症护理学的发展趋势。
运用：
根据ICU的建设要求进行科室管理。
重症护理学（critical care nursing）是研究各类危重症患者救治与护理的临床学科，是重症医学的重要组成部分，是现代护理学的一门分支学科，对抢救危重患者起着重要作用。
重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的，与重症监护室（intensive care unit，ICU）的兴起和发展紧密相关。随着重症医学的不断发展，对ICU护士的素质和能力提出了更高的要求，ICU专科护士的需求与日俱增。
早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔（Nightingale F，1820—1910），她曾撰文提到，应该为外科手术后的患者建立单独病区。1854—1856年，英、俄、土耳其在克里米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42%以上，南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护，使死亡率明显下降至2%左右。在第二次世界大战期间，欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心，救治许多战伤和失血性休克患者，并促进了创伤与休克的基础和临床研究，从而形成ICU病房的原始模式。重症护理真正得到发展始于20世纪50年代初期，当时北欧发生了脊髓灰质炎大流行，许多患者伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸。当时组建了呼吸治疗单位，把抢救器械和危重患者集中在一处，通过气管切开、畅通气道和肺部人工通气进行救治，使病死率明显下降，堪称是世界上最早的用于监护呼吸衰竭患者的“监护病房”，从而促进了重症监护在欧美地区的发展。1956年美国巴尔的摩德莫医院麻醉科医生Peter Safar也建立了一个较为规范的综合性监护病房，并命名为重症监护病房。1969年美国创立重症加强护理学会。1971年正式命名为美国重症护理学会（American Association of Critical Care Nurses，ACCN），并出版《美国重症护理杂志》。
在我国，早期只是将危重患者集中在靠近护士站的病房或急救室，以便于护士密切观察与护理。20世纪70年代末期，改革开放政策使危重症医学从国外引进成为可能。1984年北京协和医院率先按照现代危重症医学的概念和欧美等国家的模式建成综合性ICU。第一批ICU在几家教学医院相继成立。20世纪80年代，我国部分大医院紧跟世界医学发展的潮流，开始建立ICU。中华护理学会成立了危重症护理学专业委员会，我国香港特别行政区成立了香港危重病学护士协会，促进了重症护理在香港的发展，加强了与内地ICU的联系。中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班，组织学术交流活动，加强重症护理队伍建设。许多大型医院相继设立ICU，以适应危重症医学发展的需要。1991年北京协和医院陈德昌教授主持了由卫生部规财司举办的第1期ICU培训班，由此拉开了国内ICU培训的序幕，并逐渐为国内ICU的发展基地培养了一批骨干力量。到20世纪90年代中期，ICU作为三级甲等医院检查的必备条件，促使ICU建设进入快速发展阶段。2002年，北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”，为期3个月，率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作。随后上海、浙江、江苏等地也相继开展ICU专科护士的培训。2005年，中华医学会重症医学分会成立，为进一步确立我国危重症医学学科地位及持续快速发展注入了新的活力，并陆续制订了多项指南和指导性意见；2008年，经中华医学会重症医学分会申报，国家标准委员会批准，重症医学专业获得二级学科号（320.58），重症医学成为我国迄今为止最年轻的学科之一。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，2009年卫生部根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，印发了《重症医学科建设与管理指南（试行）》，对重症医学科建设和设置、仪器配置、人员要求等进行了明确规范并提出了建设性指导意见。
随着医疗系统的发展，危重症护理的领域也不断地拓展。ICU作为重症医学专科的临床基地，集中了危重患者、高端医疗仪器设备和熟练掌握先进救治手段的医护人员，为重症患者及时提供系统的、高质量的生命支持和医学监护。随着医学、护理学理论和技术的发展，ICU的护理工作已经成为体现高级护理技术和衡量医院护理质量的一个重要指标。科技与各种仪器的更新也对ICU护士队伍的综合素质和专业技能提出了更高的要求。
随着重症护理专科的快速发展及优质护理服务的深化，我国护理事业迎来了新的机遇。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》将重症护理列为我国“十二五”期间重点发展的五个专科护理领域之一，并提出了具体要求：争取到2015年，在全国建立10个国家级ICU专科护士培训基地，开展对临床专科护士的规范化培训，加大对专科护士的培养，并提出到2015年，培养重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室等临床专科护士2.5万名。根据《中国护理事业发展规划纲要（2016—2020年）》的要求，我国将继续加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。
ICU专科护士是指在重症监护领域具有较高的理论水平和实践能力，能熟练应用重症专科护理理论和技能独立解决重症专科护理中的疑难问题，专门从事重症专业护理，具有丰富临床经验的临床注册护士。
国际护士协会定义专科护士：作为一名注册护士，她/他拥有深厚的专科知识、复杂的决策能力和扩展临床事务的能力，她/他的特征受所处国家或地区执业条件的影响。目前，美国、加拿大及澳大利亚等国家已经形成比较成熟的ICU专科护士培养和资格认证体系。1975年，美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）成立了资格认证有限公司，开始进行急重症监护护士资格（critical care registered nurse，CCRN）的认证。截至2002年底，美国已有超过40000名持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人ICU工作。美国的资格认证要求为注册护士或高级实践护士，且有护理硕士学位；在2年内直接护理危重症患者达到1750h，其中875h的护理必须是在申请前的12个月完成；通过认证考试，考试采用计算机考试，80%为临床评判，20%为专业护理和伦理道德实践。加拿大ICU护士的资格认证由加拿大护理学会进行，对具有2年以上的危重症护理工作经验的护士进行认证，认证有效期为5年，需具备硕士及以上学历，并具有危重症护理实践经验。
1993年，日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会，并开始在重症护理、糖尿病护理、感染性疾病护理、癌症护理、社区护理和精神护理等13个护理专科领域培养专科护士。日本的资格认证制度由日本护理学会实施，具体为：具有硕士学历和5年以上的临床实践经验，在6个月内完成600h的课程，通过护理学会的考试，获得护理学会颁发的ICU护士资格证书。
我国的重症专科护士的资格认证工作起步较晚，暂未形成全国统一的资格认证制度。2002年至2004年，中华护理学会、香港危重病学护士协会、协和医科大学护理学院联合举办了“危重症护理学文凭课程班”，两批共培养120名ICU专科护士。随后北京护理学会受北京市卫生局委托开始筹备和启动ICU专科护士资格认证工作。《中国护理事业发展规划（2005—2010年）》明确提出，要开展重症监护专科护士培训，并在《专科护理领域护士培训大纲（2007）》中制订了ICU专科护士培训对象、方法、内容和考核标准，培训重点在于培养重症监护必备的知识和技能。
ICU专科护士作为高级实践护士之一，根据专科护士的培训目标，培训课程应涉及重症监护高级专科护理及重症监护临床实践。培训内容应包括：重症监护管理及专科进展；ICU专科护士发展趋势及护士核心能力培养；CPR（cardiopulmonary resuscitation，心肺复苏术）进展与重症监护（急救）技术；危重症患者的评估与监测技术；ICU护理的新思维、新业务、新技术；危重症患者应急预案及心理护理；重症监护护理安全与职业防护；机械通气与人工气道的管理；ICU院内感染控制；重症患者的镇痛、镇静治疗与监护等。在临床实践部分，应注重知识、能力、素质的全面协调发展，加强操作能力的训练，突出临床思维能力的培养，重视护士的观察能力、预测能力、判断能力、语言表达能力、分析和处理问题的应变能力的培养，将临床实践能力的培养贯穿于临床实践教学的全过程。
专科护士在改进医疗服务质量、缩短住院时间、降低医院费用、减少并发症的发生率中都能起到积极的作用。ICU专科护士在临床中的主要工作任务包括：高质量的护理服务；多人群的教育工作；及时、有效地指导和咨询；专业性地沟通和协调；注重临床质量的管理工作及符合临床需求的研究工作。我国的ICU护理专科发展存在的问题包括：全国各地区域发展水平不平衡；管理模式不健全；缺乏规范化的管理指南；专业人员比率低；专业技术水平参差不齐；专科培训体制不完善；危重症监护的实用性、循证研究相对较少等。我们要充分认识自身发展的局限性和遏制我们前进的突出问题，加快ICU专科护理人才培养，积极加强团队建设，促进学科发展。
ICU是重症医学学科的临床基地，它为重症患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU的建设水平直接反映了医院综合救治能力，体现了医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志之一，也是衡量一个医院整体水平的指标之一。
我国三级医院和有条件的二级医院均应设立重症医学科。重症医学科属于临床独立学科，具有系统的专业理论和实践标准，有专职的医疗护理队伍，承担着为危重患者治疗、护理并提高危重患者生命质量的任务，应为医院的独立专科，直属职能部门领导。各医院的ICU病房是重症医学科的临床实践基地。
ICU必须配备足够数量的、受过专门训练、掌握重症医学基础知识与基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8：1以上，护士人数与床位数之比应为2.5：1到3：1；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。
ICU至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。
ICU必须配置必要的监护和治疗设备，标准床单位设置符合行业内标准。重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院ICU床位数为医院病床总数的2%~8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。ICU每天至少应保留1张空床以备应急使用。ICU每床使用面积不小于15m 2 ，床间距大于1m；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不小于18m 2 ，用于收治隔离患者。
医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为ICU提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。
ICU位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像科、检验科和输血科（血库）等。
越来越多的事实证明合理的布局不仅可以提高医疗效率，更是为患者提供优质医疗护理服务的基础保障。为此，科学、认真地设置科室布局对提高工作效率十分必要，总体原则要体现医疗安全、畅通、人性化，符合医院感染控制管理要求，有良好的人流和物流规范等。
综合性或中心ICU的位置设计，原则上应接近患者来源最多的科室；专科性ICU应设计在专业科室内。以尽量减少患者的转运路程，方便患者检查和治疗为原则，在横向无法实现“接近”时，应该考虑相近楼层的纵向“接近”，以方便患者的会诊、抢救和患者的转入与转出。
基本辅助房间应包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央护士站、治疗室、换药室、仪器室、更衣室、清洁室、污/废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比建议达到1.5：1以上。
ICU的整体布局应考虑分区设计的建议，使医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以便于实现规范的流程管理和有利于感染控制。
ICU要有合理的包括人流和物流在内的设计，建议通过不同的进出通道实现人流和物流的分隔管理，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
ICU的病室设计可为单间、专门区域和通间设置3种。如有单间或区域设计，面向护士站方向可使用玻璃间隔，并用可调百叶窗遮挡，便于护理人员能无障碍地随时观察到所有患者。如为实体墙设计，建议应增添闭路电视监视系统。单间病室是为多器官功能衰竭患者、特殊感染患者或免疫力低下患者而设计；区域设计多为一组同类疾病患者而设计。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。
ICU的标准床单位设置建议如下：开放式病床每床的使用面积不少于15m 2 ；每个ICU最少配备一个单间病房，使用面积不少于18m 2 。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者的专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1~2间。
应设在ICU的中心部位，可稍高出地面，设计的原则是尽量保障在护士站能看到所有病床。护士站设置有中心监护系统、闭路电视接收机、计算机、打印机等，有尽可能完善的医院信息管理系统，以便于医疗信息的收集、存储，并简化医疗护理流程和提供科研教学的基础数据。
ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在24±1.5℃。每个单间的空气调节系统建议独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。上述建议主要是基于感染控制的考虑。
ICU是各种仪器设备应用最多的科室，其产生的噪声不仅会影响长久工作的医护人员，还会增加患者的心理压力，为此，噪声控制管理应当成为日常管理的一项内容。患者的呼叫信号、监护仪器的报警声、呼吸机的声音、电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪声。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减小到最低的水平。根据国际噪声协会的建议，ICU白天的噪声最好不要超过45dB（A），傍晚不超过40dB（A），夜晚不超过20dB（A）。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。
配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。理想的情况是每张床应装配电源插座12个以上、氧气接口2个以上、压缩空气接口1个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开，每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（uninterrupted power supply，UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。
应配置适合ICU使用的病床，配置防压疮床垫。
每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配置便携式监护仪1台。
三级医院的ICU应该每床配置1台呼吸机；二级医院的ICU可根据实际需要配置适当数量的呼吸机。每床配置简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。
每床均应配置，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配置一定数量的肠内营养输注泵。
如心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。
医院或ICU必须有足够的设备随时为ICU提供床旁B超、床旁X线摄片、生化和细菌学等检查。
除上述必配设备外，有条件者视需要可选配以下设备：①简易生化仪和乳酸分析仪；②闭路电视探视系统，每床一个摄像探头；③脑电双频指数监护仪（bispectral index，BIS）；④输液加温设备；⑤胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪；⑥呼气末二氧化碳、代谢等监测设备；⑦体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；⑧床边脑电图和颅内压监测设备；⑨主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和左心辅助循环装置；⑩防止下肢深静脉血栓发生的肢体气压治疗装置；
胸部震荡排痰装置。
ICU集中了医院最危重的患者，科学管理至关重要。
ICU收治范围主要是临床各科室的危重患者。所谓危重患者系指病情危重，随时都有生命危险的患者。主要包括：
1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
4.其他适合在ICU进行监护和治疗的患者。
慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
ICU收治对象主要来自院内住院患者，少数来自急诊科。拟转入ICU的患者，应由患者所在科室医师书面或电话向ICU提出会诊申请，经ICU医师会诊，明确患者的主要病情、转入ICU的主要原因、需要监护治疗的主要问题后，再由ICU医师作出决定。ICU医师对患者的治疗负有主要责任。患者转入ICU后，ICU医师要向患者家属和单位交代病情，以取得其理解和配合。ICU主要负责患者全身和器官的支持与治疗；原发病的问题主要由专科医师负责。建议专科医师每天至少巡视1次，并向ICU医师提出治疗建议。患者经ICU治疗病情稳定后，将由ICU医师决定并通知有关专科转出ICU。
制度化管理是ICU医疗护理质量得以保证的关键，为了保证工作质量和提高工作效率，除执行各级政府和各级卫生管理部门的各种法律、法规和医疗核心制度外，还需建立、健全ICU各项规章制度，包括：医疗、护理质量控制制度；各种危重疾病监护常规；临床诊疗及医疗、护理操作常规；患者转入、转出ICU制度；抗生素使用制度；血液与血液制品使用制度；抢救设备操作、管理制度；基数药品、毒麻药品和贵重、特殊药品等管理制度；院内感染预防和控制制度；医疗、护理不良事件防范与报告制度；医患沟通制度；突发事件的应急预案和人员紧急召集制度；医护人员教学、培训和考核制度；探视制度；临床医疗、护理科研开展与管理制度等。
ICU是院内感染的高发区域，常见感染包括呼吸机相关肺部感染、导尿管相关尿路感染、导管相关性血流感染、伤口感染等。这些感染发生的原因常与以下因素相关：患者病情危重，机体抵抗力低下导致易感性增加；感染患者相对集中，病种复杂；各种侵入性治疗、护理操作较多；ICU环境常有多重耐药菌定植等。因此，院内感染管理是ICU管理的一项重要组成部分。要做好ICU的院内感染预防，主要从以下几个方面加强管理。
尽量减少进出ICU的工作人员。进入ICU要更换专用工作服，因事外出必须更衣或穿外出衣。接触特殊患者如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）等多重耐药菌感染或携带者，或处置患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。接触疑似为高传染性的感染如禽流感、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）等患者，应戴N95口罩。严格执行手卫生规范和正确使用手套。每年接受院内感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训。
感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者单独安置，以避免交叉感染。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。如无禁忌证应将床头抬高30°~45°。
尽量减少不必要的访客探视，探视人有疑似或证实呼吸道感染症状时，禁止进入ICU探视。探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩。进入病室前后，应洗手或用快速手消毒液消毒双手，探视期间尽量避免触摸患者及周围物体表面。探视时间不超过1h，对于疑似有高传染性的传染病，如禽流感、SARS等患者应避免探视。
各项医疗护理操作严格执行无菌技术原则，各种引流应保持密闭性，引流管通畅。每日评估深静脉置管、尿管、气管导管等，尽早拔管。做好呼吸机相关性肺炎、尿管相关性尿路感染、导管相关性血流感染的集束化预防措施，降低院内感染的发生率。
规范使用一次性物品，用后物品按照使用规范和院内感染管理要求进行清洁消毒或灭菌处理；定期对仪器设备进行清洁消毒；病床、台面、桌面等定期擦拭消毒。
定期对病室进行彻底清洁和消毒，定期开窗通风或机械通风，保持ICU室内空气流通，空气新鲜无异味，保持墙面和门窗清洁、无尘。地面湿式清扫，拖把分开使用，有标记，严格按规定进行处理，悬挂晾干。有条件的医院可使用一次性拖布。每天用清水或清洁剂湿式拖擦地面，多重耐药菌流行或有院内感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少1次。禁止在病室走廊清点更换下来的被服衣物。治疗室、处置室清洁、整齐，每日进行空气消毒，每季度有空气培养记录。原则上在室内不摆放干花、鲜花或盆栽植物。
根据细菌培养与药敏试验结果合理应用抗生素。
处理废物与排泄物时做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤；医疗废物分类处置，规范处理。
常规监测院内感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等。进行抗菌药物应用监测，发现异常情况及时采取措施。院内感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染措施、控制措施的落实，早期识别院内感染暴发和实施有效的干预措施。
质量管理是医院管理的核心。质量指标管理是ICU质量管理的常见形式。ICU质量指标是通过数据的采集、汇总、分析，从而评价质量管理的效果，能科学、动态地反映ICU医疗护理质量。
根据《三级综合医院评审标准细则（2018年版）》，ICU护理质量监测指标主要包括：①呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的预防率（‰）；②呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（‰）；③中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）；④留置导尿管相关尿路感染发病率（‰）；⑤重症患者压疮发生率（%）；⑥人工气道脱出例数等。ICU护理质量应按每季、每年统计每类ICU质量与安全监测指标，从而了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。部分医院正在尝试建立能够反映ICU护理质量的监测指标体系。
2015年3月，国家卫计委发布了《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》，将ICU的质量控制指标进行了进一步的完善与细化。该指标是在客观、科学的基础上建立的专业质控指标，不仅对临床质量进行了规范化的管理，从而促使医院的医疗服务向标准化、同质化的方向发展，以此对医疗服务质量的好坏进行客观的评价，同时还能对临床护理工作进行规范、正确的指导，使医疗护理工作者能够有针对性地对工作中存在的问题进行持续的质量改进，提高医疗服务质量。该指标共包括15个条目：①ICU患者收治率和ICU患者收治床日率；②急性生理与慢性健康评分〔APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）Ⅱ评分〕≥15分患者收治率（入ICU 24h内）；③感染性休克3h集束化治疗完成率；④感染性休克6h集束化治疗完成率；⑤ICU抗菌药物治疗前病原学送检率；⑥ICU深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）预防率；⑦ICU患者预计病死率；⑧ICU患者标化病死指数（standardized mortality ratio）；⑨ICU非计划气管插管拔管率；⑩ICU气管插管拔管后48h内再插管率；
非计划转入ICU率；
转出ICU后48h内重返率；
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率；
ICU导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）发病率；
ICU导尿管相关尿路感染（catheter-related urinary tract infection，CAUTI）发病率。
（徐 蓉 王 芳）
1.根据ICU建设的要求及最新ICU的建设进展，为一个1000张床位的三甲医院设计一个ICU的布局方案。
2.结合你的临床经验及需求，探讨ICU专科护士的核心能力培训方向。
3.结合实际，请谈一谈ICU专科护士在临床的具体岗位职责及要求。
学习目标
识记：
1.人力资源概念。
2.重症监护室护士应具备的核心技能。
理解：
1.护士核心能力评价体系。
2.国内外危重症护士培训要求。
运用：
能统筹、规划、合理安排护理人力资源。
知识经济时代最重要的资源是人力资源，重症监护室（ICU）是医院的重要部门。如何运用现代管理理论及技术，借鉴前人的经验与教训，创造性地运用及发挥医务人员的潜能及积极性，进行ICU的改变及突破，使人力资源得到最有效的利用，是当前ICU面临的重要考验，也直接关系到医院及专业的整体发展。现代ICU管理者要从医院的宏观角度，运用新管理概念，建立、完善人力资源的开发和训练机制，使人力资源得到最有效的利用。
ICU是各类危重患者集中治疗、监测的特殊病房，其治疗量大、风险高、操作复杂、技术更新快，故对护理人力资源的配置及管理要求也要高于其他科室。ICU护理人力资源是保证ICU护理质量的基础，也是危重患者生命质量保障的重要资源。因此，准确评估护理工作量，合理配置护理人力资源，优化绩效考核方案，进而长期稳定ICU护理队伍是每一个ICU护理管理者应该重视的问题。
所谓资源，就是由投入到生产，使生产能产出效能的经营资本，当此种概念在人力部门运用时便称之为人力资源，是指具有智力劳动能力和体力劳动能力的总和。人力资源是包含在人体内的一种生产力，如这种能力还未发挥出来，便叫做潜在劳动生产力；若经开发出来，就成为现实劳动生产力。而医疗人力资源，是指将医护人员群体作为医院经营的主要资源进行开发和管理。
护理人力资源管理是管理者为了充分发挥护士的作用所进行的一系列管理活动，其目的是提供高效、优质的护理服务，最大限度地满足服务对象的需求。在此过程中，管理者要遵循一定的原则，完成对护士的有效开发、合理使用及科学管理。
ICU收治的患者疾病严重程度高，病情复杂，涉及各专业的医疗相关工作，因此护理人员是ICU中极为关键的资源。有效地利用护理人力资源，对在岗的人员进行系统的全面培训，增强其对ICU护理相关知识的掌握，进而建立专科能力，对ICU护理的发展至关重要。在ICU规划人力资源是管理者需要计划的项目之一。ICU的管理者对人员的管理不能只是停留在行政管理上，一定要认识到人力资源的效能开发及计划对管理所起的重要作用。有了胜任的ICU护理人员，患者的安全才能得到有效保障。
ICU患者病情变化快、专业技术操作复杂，要求ICU护理人员必须反应敏捷、技术全面、工作能力强，以确保患者安全。三级综合医院评审标准实施细则（2018版）要求ICU床护比应为1：2.5到1：3。研究调查发现，部分三级甲等医院的综合ICU床护比为1：2到1：2.48。护理人力不足在二级医院更为突出，我国二级综合医院ICU床护比为1：1.45，护理人员超负荷工作、工龄短、职称结构不合理、临床经验不足、待遇偏低，护士不能充分满足自我实现的需要，护理队伍不稳定，人力资源流失较多。应建立科学、有效的护理人力资源管理体系，制订护士职业发展规划，完善医院后勤保障系统，如实行护理员制，将部分非技术性的护理工作交给护理员和后勤保障系统完成，增加护士直接护理患者的护理时间，提高护理人员的使用效率，缓解护理人力资源不足的问题。
ICU排班受到诸多因素影响：如医院管理模式、ICU规模、患者危重程度、危重患者人数和护理人力资源配置等。因此，各家医院ICU排班没有统一、固定的模式，但在排班过程中都应注意三个原则：品质性、稳定性和公平性。ICU常年危重患者多，病情复杂多变，既要保证患者安全，又要保证优质护理，尤其需要依据患者病情合理、弹性地安排人员。各家医院可以根据自己的实际情况选择班次安排，如APN制（08：00~16：00、16：00~24：00、24：00~08：00）或08：00~24：00两班制，原则是保持工作连续性，减少交班次数，确保患者安全。另外，每班以小组为单位，团体工作，在有效的激励机制下，有助于充分挖掘每位护士的潜能，发挥组长及组员的主观能动性，开展组间竞争，从而调动护理人员的积极性；有助于提升其专业水平；有助于组间和组内的经验交流、互助合作，激发护士的工作热情和进取心；护士有更多的休息日，可以满足其业余学习和丰富业余生活的需求，便于组内结伴外出游玩，在紧张的工作之余调节情操，促进身心健康。
实行以小组为单位、护理组长负责制，由护士长根据每名护士的综合能力，以1：2：3的比例选出一、二、三级护士。一级护士即责任组长，必须具备护师以上职称，工作5年以上，业务娴熟，责任心强，有一定的管理、科研、带教和应变能力，主要职责是指挥、督导、帮助二、三级护士工作，解决护理难点，完成疑难护理技术操作，负责本班人力、物力资源调配，协调各项工作，尤其在抢救等突发事件中起核心作用。二级护士是指工作2~5年的护士，主要分管患者的护理、治疗、病情监护，服从一级护士的安排。三级护士是指工作时间在1年以内的护士以及进修护士，三级护士在一、二级护士指导下工作，接受专科护理理论、技术培训。
弹性工作制是指在完成规定的工作任务或固定的工作时间的前提下，员工可以灵活地、自主地选择工作的具体时间安排，以代替统一、固定的上下班时间的制度。它是根据临床科室护理工作特点，改变过去8h的固定排班模式，以患者最需要的护理时间为护士的工作时间，在核心工作时间段增加班次或者设置备班护士以保证足够的护理人力。
遵循了以人为本的核心原则。弹性排班切实关注到护士的身心健康，能够有效缓解护士的工作压力，做到了人力资源配置的合理化。弹性排班能够合理利用人力资源，对护士进行合理分工、灵活调度。一方面，护士长在了解患者数量和病情轻重缓急程度的基础上及时调整和抽调护士，保证护理高峰时期有充足的人力；另一方面，在相对空闲的工作量低峰期，弹性排班使得护士可以合理、有效地安排自己的时间以处理工作以外的事情，从而调动护士的积极性。
工作时间段较零碎，护士长排班较麻烦，每名护士所值各种班次的内容、数量略有不同。工作中如遇突发事件或紧急情况，所有需要的工作人员在一定时间内集合到病房有一定难度。
护士的工作负荷与护理质量密切相关，护理人力资源缺乏会导致患者的并发症、病死率、住院时间增加，ICU在人力资源配置时要衡量护理工作量。专业的护理工作量评估工具可以合理指导调配护理人员，从而使护理人力达到最优化使用，保证护理质量。
护理工作量的评估工具主要是趋向于发展各种护理工作量的评分系统，评分量表主要基于临床护理活动及治疗干预内容等。常用ICU护理工作量评估工具如下。
主要工具包括治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）和九等护理人力使用评分（nine equivalents of nursing manpower use score，NEMS）。
主要包括格雷斯雷诺的应用和研究量表（Grace-Reynolds application and study of PETO，GRASP）、时间定向评分系统（time oriented score system，TOSS）、护理活动评分量表（nursing activities score，NAS）。
优点：计算简单、直观，被广大护理管理者所接受，并广泛应用于临床。缺点：不能涵盖所有的护理活动，如一些生活护理、间接护理项目没有纳入评估中，因此不能充分体现护理工作的内容。各项条目的分值代表的是疾病的严重程度，用此分值来评估护理工作时间也是欠合理的。
优点：可反映病情的严重程度，同时强调治疗与监测的种类和数量，反映ICU的工作量和患者实际接受治疗的程度，可作为ICU护理人员安排和患者来源选择的参考依据。缺点：TISS-76受到医院治疗水平、设备条件、医师经验和家属态度等多方面的影响，应用推广上受到较大限制。
优点：根据患者的个体情况分配护理人力，描述患者对医疗资源的利用情况，对患者进行分类；还可用来测量、比较年度或季度的总护理工作量，预测护理人力资源。缺点：NEMS量表的各项条目所代表的是治疗干预方面的护理内容，并没有反映基础护理，缺乏准确性。
优点：可以预测延迟、打扰、工作人员疲劳等在内的时间，并适用于不同的医院，缺点：这种方法能否真实的反映护理工作量，受到了一些研究者的质疑，近年来对此评分系统的研究较少。
优点：不同的ICU在应用NAS时，研究对象对于NAS中各条目均有比较一致的认识，且NAS在不同的ICU测得的分数并不相同，说明NAS适用于不同的国家及地区，可以为ICU护理管理者提供合理配置人力资源的参考依据。缺点：NAS系统没有涉及患者及家属关怀、基础护理等内容。患者需要的护理工作量与评估系统反映的病情严重程度间并不是线性关系。
优点：包括了静脉输液、给药等基础护理，同时也包括了机械通气、血流动力学监测等复杂系统、器官的护理。其信效度较好，因此可以应用TOSS评分系统测量ICU危重患者的护理工作量，是一个简单便捷的测量方法。缺点：TOSS并没有考虑到严密观察所耗费的时间，这在护理活动中也非常重要。应用TOSS进行评估时，大概会低估38%的护理工作量，因此在临床上的应用受到了一定限制。
由美国学者Cullen于1974年在57项治疗程序的基础上提出，后来发展了TISS-76和TISS-28。TISS由一系列治疗干预措施组成，可反映ICU患者疾病的严重程度。TISS所得的数据客观，重复性好，通过对治疗干预措施评分，可间接反映护理工作量，从而指导人力资源配置。TISS-28是TISS-76的简化版，TISS-28与TISS-76得分有很强的相关性，TISS-28=3.33+0.97×TISS-76。TISS-28包括7组共28项治疗干预内容，每项赋予1~8分，一名护士一个班次能处理的分值为46.35分。根据护士工作的有效时间，得出每个分数点代表10.6min的护理时间，由此可计算总护理时间，但TISS主要反映与治疗干预相关的直接护理时间，所列条目只能反映42.7%的ICU护理活动，不能反映业务和行政管理等其他日常护理活动，具体量表见表2-1。
是引自国外的ICU专用护理工作量评估工具，NAS从ICU护理活动中选出15项新措施，与TISS-28中原有的条目合并为23项构成，其将患者分类与护理活动紧密结合，可以帮助管理者合理调配护理人员，从而提高护理工作质量。NAS用患者各护理项目分值表示护理该患者所承担的护理工作量，以24h为阶段计算，根据该项内容实施所需要的时间及该措施在24h内发生的频率，赋予相应的1.2~32分。分值越高表示护理工作量越大，每例患者24h护理活动评分范围为0~177分，分数与工时的关系为“工时=分数/100×24h”，即1名护士24h的标准工作量为100分，总分177分相当于1.8名护士24h的工作量。NAS是针对患者全天总护理工作量的评估工具，尤其适用于每班护士人数大致相同的工作量评估。借助NAS评估ICU的实际护理工作量，打破每班固定排班的传统，采取弹性配置方法，科学评估不同患者的护理需求量，依据其护理工作量特点及护士的专业负荷能力进行人力资源弹性配置及具体排班，平衡护理工作负荷及护理人力资源不足的矛盾，有益于提高护理质量和患者满意度。具体量表见表2-2。
表2-1 治疗干预评分系统
注：TISS共分4级：0~9分Ⅰ级，需护士数0.25人；10~19分Ⅱ级，需护士数0.5人；20~39分Ⅲ级，需护士数0.5人；≥40分Ⅳ级，需护士数≥1人。
表2-2 NAS护理活动评分量表
注：NAS分值范围内0~177分，即每例患者24h的最高得分为177分，分值越高，工作量越大，NAS中每得1分代表24h中需要14.4min或8h中需要4.8min护士工作量。当患者NAS得分为100分时，意味其每班需要1名护士进行照护（8h轮班制），即护患比为1：1。
在人力资源配置时要科学地进行岗位设置、岗位分析和岗位评估，将责任制护理落到实处，实现护士从身份管理转变为岗位管理。ICU护理岗位风险大、技术含量高，目前我国大多数医院ICU都采用护士分层配置与使用，实行组长或护士长带班制度，并建立了ICU护士胜任特征模型，用于评估护士的胜任能力。另外，作为管理者需要结合患者实际，根据岗位工作内容和目标，配置相应数量和资质的护理人员。
符合经济、科学、系统化、最有效的配合原则，每个岗位在组织中都要能发挥积极作用，且能与其他岗位协调处理各项事宜。另外，每个岗位设置都要考虑成本，在能圆满完成岗位任务的情况下以最低数量设置。
各医院ICU应根据自己医院及科室的性质及要求设置岗位，一般ICU岗位设置有总务护士岗位、白班责任护士岗位、夜班责任护士岗位、治疗室护士岗位、护理组长岗位、临床带教培训护士岗位等。
ICU护理绩效应以岗位为核心，将护理人力分层配置和使用与激励机制有机地结合起来。以护理服务数量、质量、技术风险和患者满意度为重点，注重临床表现和工作业绩，并将绩效考核结果与职称晋升、学习进修、奖励评优等挂钩，从而更好地发挥护理人员工作积极性，激发其努力工作、学习的热情。
责任组长对责任护士的薄弱环节进行质控，护士长对责任组长每班的工作质量进行质控，形成护士长-责任组长-责任护士三级业务质控体系，加大管理力度，彻底改变“护理措施制订得多，在患者身上落实得少”这一现象。这种层级配置模式能及时调整和抽调护理人员，保证护理高峰时期有充足的人力，也保证了超负荷工作时护士的全身心投入，大大减少了护理安全隐患。
ICU是救治病情危重或有潜在生命危险患者的主要场所，是现代尖端护理技术的集中体现单位，在提高危重患者抢救成功率方面发挥着重要的作用。基于ICU的特殊性，要求每一名ICU护士必须具备扎实的专业理论知识、娴熟的监护急救技能、敏锐的观察能力、机敏的应变能力、准确的判断能力、预见性的处理能力、团队协作能力及沟通能力等。综合以上各种能力，归根结底都体现在理论知识的掌握和护理技术的实践上，即护理技能的体现。
很多发达国家对ICU专科护士已实行资质认证制度，要求注册护士在经过专门培训获得证书后方可成为专科护士。如在美国，成为ICU专科护士的条件包括：①具有护理学士学位；②取得注册护士资格；③有重症护理工作经历；④参加美国危重症护理学会举办的重症护理核心课程学习并通过重症护士资格认证考试。日本在1995年正式开始进行重症护理专家的资质认证。英国、瑞典、奥地利、丹麦等国家对危重症护士的资质认证也有各自的要求，待遇优于普通护士。
为了保证护理工作质量，这些国家对证书的有效期做了具体规定。如美国ICU专科护士执照有效期通常为5年，其间必须要争取继续教育学分来保持执照的有效性，否则执照会被取消或被迫重新参加资格考试。日本护理学会及临床护理专家、专科护士鉴定部门规定：临床护理专家、专科护士每5年必须重新进行一次资格审查，审查条件包括：实践（工作）时间、科研成绩、专科新知识学习情况。这种非终身制的资格审查机制导致了高级护理人员的危机感，促进其自身知识的进一步更新、完善，推动临床危重症护理工作发展。
我国的ICU专科护士资质认证尚处在尝试阶段，没有统一的资格认定标准。2002年，中华护理学会与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”，为期3个月，为成绩合格的护士颁发“危重症护理学业文凭证书”，这是全国范围内对ICU护士认证工作的初步尝试。2006年在上海市护理学会牵头下，上海市开始进行急诊及危重症护士胜任力认证工作，对上海各级医院在ICU工作2年以上的注册护士，分期、分批进行包括最新专科理论的学习、医院实训基地临床实践在内的培训，考核合格发放胜任力证书。安徽省立医院也在2006年建立了第一个ICU专科护士培训基地，已培养大量ICU专科护士。目前，我国各省、市、自治区正在逐步开展ICU专科护士的培训和认证工作，并已经取得了一定的成效。
香港医院管理局针对注册护士的核心能力及员工的发展及表现，列出一系列制度。采用“员工发展检讨制度”每年对员工评估一次，为职员整体表现进行评分，也可用作给予增薪的指标。其中包括护士的核心才能评估，核心才能又包括职责才能、临床护理、知识及技能的应用、质量及风险管理、个人才能、专业特性、人际及群体才能、培育人才、机构成效、法律及专业道德标准等。这些才能是护士工作表现的基础。培养这些核心能力，将有利于培养临床能力，为胜任临床护理工作奠定良好基础；也有利于专科护士能力的培养。以下将分别针对核心才能中的重点项目分别叙述，以便对护士的基本素质、职责及能力要求有更进一步的了解。
即与患者建立伙伴关系，在他们患病及康复的过程中促进其身心健康。具体包括：对患者表现体恤关怀、感同身受及支持的态度；建立融洽及互信关系，从而协助患者在治疗及康复过程中达到预期的健康成效；善解人意，支持患者表达其需要及关注；帮助患者有效地应付其疾病、残疾、伤痛、缺损；提供健康教育，使患者了解及参与照顾自己的健康。
即以系统方式确保有效的健康及疾病管理。具体包括：根据患者的需要、评估数据及不同专科的意见，按照医院、部门采纳的模式，计划护理程序，编订整体护理的优先次序并作出协调；对照预期的成效持续监察健康进展，并根据评估数据检讨护理计划；促进连贯的护理，并就患者的健康问题在实际生活环境中的适应作整体健康评价；做好准确、全面的文件记录；在紧急情况下迅速作出有效响应。
即掌握特定知识及技能，应用于患者护理上，采用实证为本的护理方式。具体内容包括：对临床程序的原理、风险及效益表现的专业认识，并能迅速鉴别对患者的不良影响及可能出现的并发症；审慎和熟练地应用既定的护理标准。
即维系及促进优质护理服务环境及体制，以保证护理服务达到标准水平。具体内容包括：保持优质服务的环境，以供进行治疗及促进健康的活动；持续发现现有服务中存在的问题和可改善质量的地方；协助规划及控制资源的运用；能够控制护理活动的风险。
即履行护理职责所需的个人品质。具体包括：不论患者国籍、种族、信仰、年龄、性别和社会地位，尊重生命、死亡、个人尊严和人权；能在压力中自我调节及迅速恢复干劲；以积极的态度接受挑战和更大的职责；表现个人品德，诚信和自律。
即坚持追求卓越的护理水平，并确保符合良好的服务标准。具体包括：维护和提升护理专业形象；不断开拓知识领域及技能，与时俱进，掌握专业的发展趋势；对所作的专业判断和行为负责。
即对团队的有效运作作出贡献。具体内容包括：表现有效的人际关系技巧及尊重他人；在有需要时替同事分担工作和给予协助；积极提供护理意见，确保患者能获得最佳的医疗效果。
即建立支持及促进参与的工作环境以增进职员发展。具体包括：分派职务于下属及提供督导，以达到工作目标；为初级人员提供指导和导引。
即在充满动力的环境中带动、改变及推行有助于达到整体成效的措施。具体包括：在日常工作中贯彻机构的核心价值观及目标；敢于创新，致力于重整工序以提高效率和成效。
即确保个别患者及社会大众获得保障，并确保向公众负责。具体包括：遵守医患条约，促进患者安全，履行护理法律、条例、规则及守则方面须遵守的法律及专业道德责任。
在每一项中，都有6种不同程度的评分，可供临床管理者针对人员的表现进行评价。
①表现一直超出才能标准要求；②表现一直符合并超出才能标准要求；③表现经常符合才能标准要求；④表现通常符合才能标准要求，但尚有改善余地；⑤表现基本符合才能标准要求，并需再作努力；⑥表现偶尔或未曾符合水平，急需显著改善。
在进行员工核心能力评价时，需要针对员工的整体表现给予总结，因此整体评分也分为：①表现卓越，一直超越工作的要求；②表现优良，经常超越工作的要求；③表现良好，基本超越工作的要求；④表现有成效，达到工作的基本要求；⑤表现尚可，某地方的表现低于工作要求，必须有所改善；⑥表现低于工作的要求，必须有显著改善以期达到标准水平。
对ICU的护理管理而言，以上核心才能是要求ICU护士必备的基础条件，管理者有责任协助下属建立此核心才能。ICU护士除了拥有以上核心才能外还应具备专科核心能力。目前，我国内地针对ICU专科护士核心能力的研究尚少，而我国香港医院管理局对此研究得比较全面，其对ICU专科护士所应具有的专科能力有专门的手册，即《重症专科护理指引》（Specialty Guideline-Intensive Care Nursing）。这个指引为ICU护士日常工作提供标准，使护理人员能有所依循，认识专科的规范标准，并依据此标准进行护理工作，如此可确保护理的胜任能力及医疗安全，同时ICU的护理质量也能保证一致的水平。
为促进护理人员的临床核心能力，提升护理质量与确保患者的安全，香港玛丽医院护理核心才能保证计划的内容包括：①口服药处理法：每2年需要接受评价测试一次；②心肺复苏法：每3年需要复习基本急救法和成人心肺复苏法课程一次；③输血：每1年需要接受评价测试一次。
核心能力是在不同场合包括意外情况下仍能有效工作的能力，是特定实践情境下知识、技能、态度和价值观等能力的整合，核心能力的评估必须与特定的临床背景相结合。
2003年国际护士会（International Council of Nurses，ICN）首次提出了通科护士核心能力的基本框架。1986年美国护理学院协会（AACN）制订了“护理专业本科教育标准”，并于1998年重新修订，指出护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。2005年8月我国香港护士管理局将“核心才能”定义为接受护理教育后注册护士（普通科）在开始执业时理应具备的必要才能，并从能力、知识、技巧和态度等几个方面对核心能力的标准和要求作了详尽的描述。我国于2003年提出了中国护士的核心能力的概念，为我国护士核心能力的发展提供了机遇。护士核心能力是安全从事护理工作所需的多方面的至关重要的能力，即：评判性思维，包括质疑、分析、综合、解释、归纳、演绎，推理、创新等；评估能力，是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价的能力；交流能力，包括倾听、语言、非语言等技能；技术能力，包括测量生命体征、标本采集、CPR等。定期、有计划地进行综合病案分析讨论、情景模拟训练，提高护士综合处理问题的能力。
1.护理包括对患者进行健康护理评估、计划、工作执行及效果评价等。
（1）进行护理评估
（2）制订护理计划
（3）执行护理工作
（4）评价患者的健康进展和护理效果
（5）保持言语和书面沟通
（6）遇有紧急情况采取行动
2.法律与专业道德涉及护理专业固有的法律和道德问题。
（1）履行法律上的责任
（2）尊重患者的权利
（3）加强患者的安全
（4）遵守道德准则
（5）为本身的行为负责
3.工作在一个群体合作的环境下融洽工作的能力。
（1）胜任群体形式的工作
（2）与护理小组保持密切关系
4.管理、计划、组织、领导及管制资源以达到核心机构的目标。
（1）机构层面的管理
（2）管理下属
（3）协助保持一个优良的工作环境
5.护理专业发展包括护理专业化过程中持续而积极的进展。
（1）协助发展护理知识
（2）协助护士学生和同事取得临床工作的训练和发展
（3）保持及提高护理人员的形象
（4）参与专业活动
6.个人专业发展是改进个人技巧而取得专业成就的程序。
（1）评核本身的护理工序
（2）增加本身的护理知识
（3）改进个人技巧
重症监护的专业技术包括：输液泵的临床应用和护理；外科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术；循环系统血流动力学监测；心电监测及除颤技术；血液净化技术、水电解质及酸碱平衡监测技术；胸部物理治疗技术；重症患者营养支持技术；危重症患者抢救配合技术等。
ICU护士除掌握专业技术操作外，也应掌握常见的重症疾病护理，如：多发伤患者护理，多器官功能衰竭患者护理，各类休克护理，急性胰腺炎、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征护理等。另外，还应掌握重症患者的镇痛、镇静，营养支持，心理护理等。
重症医学是近年快速发展的一门跨学科、跨专业的新兴独立学科，是危重患者的抢救治疗场所。患者涉及内、外、妇、儿各科，病种杂，病情重，变化快，要求护士必须具有对患者紧急度、危重度做出确切判断的知识和技能，并对病情的复杂多变给予相应处理的能力。护士应具有精湛的业务能力、敏锐的观察能力，具有独立性、探索性、求异性的思考习惯。
发达国家十分重视对ICU专科护士的培训工作，认为ICU专科护士除了需要正规教育外，还要经过若干年实践和一定时间的继续教育，才能逐渐成熟并充当技术骨干力量。为此，美国危重症护士学会开设了大量的危重症护理继续教育项目，可供在职护士选择。ICU专科护士的培训始于20世纪三四十年代，部分医院通过对护士进行短期培训，使之成为危重症护理领域的专家。此外，许多大学还专门开设了ICU专科护士研究生项目，加拿大、英国等国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度，兼有专科证书课程和研究生学位课程两种形式。日本急救医学会护理分会则在1981年制订了急救护理专家的教育课程和实践技能标准，急救护理专家的教育主要在日本护理学会的研修学校中实施。
各国培训内容也不尽相同。例如，美国ICU专科护士证书课程一般包括急诊突发事件的评估及确定优先事项，对医疗和心理紧急情况的快速反应及救生干预，创伤护理核心课程，高级心脏生命支持技术，儿科急诊护理课程，急诊护理程序等。教育课程包括理论和专业技术课程，专业技术课程有抢救、分诊和应急沟通技能。
欧美发达国家在20世纪50年代相继开设ICU，护士在实践中开创了具有专业性的ICU护理技术，为ICU专科护士的培养奠定了基础。至今，国外对专科护士的选拔与培养均采用资格认证形式，对于学历、培训、护理工作时数及复审等要求均作出了规定。
2002年中华护理学会、香港危重病学护士协会及协和医科大学护理学院合作举办了“危重症护理学文凭课程班”，为全国34所医院培养了49名ICU专科文凭护士，为我国ICU专科护士培训拉开了帷幕。同年北京市卫生局颁布了《北京市ICU专科护士执业试行标准》，规定了申请ICU护士执业的条件、职业标准和执业要求。
2007年卫生部印发了《专科护理领域护士培训大纲》，对ICU专科护士培训专科理论、专业技能内容、培训方法及考核要求进行了明确的规定。2009年卫生部印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》文件对重症医学科的人员配置、医生护士的知识及技能的要求进行了明确的规范。让每一名重症专科的护士都能通过全面系统的重症专科理论、技能培训，并获得相应的任职资格和能力是ICU专科护士培训所要达到的最终目标。
系统、完整的专科护士培训和认证制度体系在我国尚处于起步阶段。尽管国家及各地政府、医院都做出了极大的努力，但仍有大部分从事ICU专科护理工作的护士未能获得系统、完整的专科培训和认证。由于在校未接受系统的重症护理教育，没有统一的教材和考核标准，护士没有专门的合格证书和资格认证指引，因此ICU专科护士的专业水平因医院等级水平、护士工作年限的不同而有明显的差别。
临床护士严重缺编，工作繁忙，护士从学校毕业进入临床后，就很难有机会进行较长时间的脱产学习，故目前在职培训仍然是主要培训方式之一。建立ICU护理人员在职分层培训体系（制订计划，明确培训内容、方法，建立护士核心能力评价工具）是解决ICU目前在职培训方面最主要的内容。由于缺乏有效的ICU护士能力评价工具，培训人员无法完全明确护士的培训需求，在安排培训内容时显得针对性、规范性和系统性不强，培训效果不佳。
由于重症监护知识及技术的快速更新，要促进第一线的护理人员胜任ICU的工作，必须对其知识及技能进行提升，并制订常规的在职培养计划，如目前在上海，要求任职于ICU的护士需要接受过正规的重症护理培训，并通过考核领取ICU的上岗证。
由于ICU内疾病复杂、治疗多样化、药物种类变更频繁，因此规划在职培训时需要有针对性，逐步进阶提供专科培训。许多单位也同时针对ICU的护理人员进行高级生命支持的课程（ Advanced Life Support Course ，ACLs），或要求每年需要完成一定学分的重症护理相关的继续教育课程。专科护士应具备本科学历，精通专科知识，护理经验丰富，能参与管理工作，为临床护理工作提供问题解决方案。而护士长应具有管理经验，能承担ICU的日常管理及发展。
ICU专科护士需要了解或运用与医疗护理相关的专业学科知识，包括电子计算机、卫生经济管理、统计学、伦理、法律、管理学等。随着监护室设备的复杂化，护理人员需要了解基本的仪器维护知识和医学工程概念，提高对ICU各类仪器的使用与维护能力。
ICU的临床实践充满了挑战，在此阶段的实习是为了进一步地培养学生的评判性思维，综合各科疾病的知识与技能，以及认识重症疾病治疗与护理的重点。目前在美国有许多学校针对毕业班的本科学生提供为期3~6个月的ICU实习机会，借此吸引对ICU有兴趣的学生。然而，本科学生在实习阶段由于尚未毕业，仍需要优秀的临床带教老师给予适当的教导。大学护理本科生接受ICU的临床实习可强化和补充书本的知识，是教育培训的重要环节。学生在实习期间所接受的教育、培训和经验，是准备成为出色护理人员的关键。
使本科生掌握ICU的一般规章制度，增强护理危重患者的概念，掌握ICU的一般规则和要求，熟悉部门工作特点，加深对各级、各类人员职责的了解。
可先采取专人集中带教，重点介绍：医院及部门对本科生的要求和注意事项；重症监护概况；环境及布局；ICU使用的仪器、器械、消耗品、药品等的摆放及存取原则；ICU各项规章制度，包括一般常规、感染控制、班次配合、接收患者制度方法及要求、ICU护士素质要求、如何做一名合格的ICU专科护士等。时间可根据各学校要求、学生情况及教学进度进行适当安排。
由带教护士对实习生进行临床考核及持续评估。针对学生的整体表现给予理论及临床技能的考核，期望学生能达到综合性能力的水平。
实习学生轮转学习后应进行实习的阶段性总结，并提出学习过程中存在的问题及建议，带教护士及重症监护部门主管作出总结并答复实习生的建议与疑问。
新护士通常是由医院或护理部根据各单位人力需求情况依次分配，而后由ICU的临床指导或教育者进行严格的专人临床带教培训，通过理论授课、技术示教、练习、实践、检查及考核等方法，培养出理论基础及技术操作兼备的初级ICU护理人才。进入ICU的护理人员必须在部门主管及护士长的领导下，分阶段由专人带教，通过教学培训，提高思想素质、心理素质及工作素质。在ICU工作2年或以上，有一定工作经验，对护理危重患者有兴趣者，经挑选后可再加以培训以取得专科护士资格。
根据2007年卫生部印发的《专科护理领域培训大纲》中ICU专科护士培训内容，制订相应的培训计划，计划分为0~6个月、6~12个月、12个月~3年，设置相应的课程，确定详细的培训资料。提供有计划、有组织的教育与学习，旨在改进医护人员的知识、技能、工作态度和行为，从而使其发挥更大的潜力以提高工作质量、增强竞争力，进而实现组织的目标。其培训内容应包括对专科理论、临床技能、研究能力和行政管理能力的培训。
针对进入ICU工作的护理人员，培训需要有具体的计划、系统的操作，由认识ICU的发展开始，了解ICU的护理议题，如环境、噪声、睡眠、营养、疼痛、焦虑、疾病不确定感及家属支持，而后针对ICU常见的疾病系统模式或系统的生理、心理的评估检查进行教学。另外，针对ICU所需要掌握及操作的护理技术进行严格的教导、反复示教并规范操作行为。最后可针对ICU的管理进行介绍，使护理人员有能力胜任工作，并树立在职继续教育、终身学习的概念。可以通过实际工作中的实例讲解以加深理解。通常，带教护士需以自己的正规操作进行示范，做出榜样，而被培训者通过练习达到熟练操作、加深记忆、提高质量的目的。练习要求做到熟练、准确；经过反复地练习，总结经验和再练习，可很快达到标准。如此，能将教学的知识及操作运用到实际工作中去，做到理论和实践相结合。
定期检查新护士笔记内容，开始可以每2周检查1次，以后每1~2个月检查1次，督促新护士学习，以促进新护士对讲课内容的消化、理解和吸收，根据评价结果，及时调整教学方法。
是必须采取的一种有效手段。可由部门主管、护士长及带教护士组成考核小组，通过理论及技术的考核，使学员尽快熟悉和掌握重症监护的基本专业知识，加快学习培训进度。
护理人员的在职教育是开发智力、培养人才的重要途径。随着医学科学的迅速发展，新的理论、新的知识、新的技术日益增多，大量信息高速地出现，使知识的更新加快，对医疗护理人员的要求越来越高，因此，加强对护理人员的培养、教育和训练及提高护理队伍的素质，就成为了一个重要课题。现代护理观念更强调教育是一种终身的学习过程。这种理念对护理梯队的发展及目标有明确的影响。
系统性，即制订护士培训考核标准，按职称、年资进行培训；连续性，即按时间、内容进行培训；专科性，即运用专科护理职能，进行专科配合，提高质量；科技性，即提高科学素质，培养高科技人才；规范性，即进行标准化管理，统一操作。
（王 利 刘媛媛）
1.ICU护理人力资源配置需考虑哪些因素？
2.你认为在我国开展ICU专科护士培训存在哪些问题？请结合我国国情分析。
学习目标
识记：
1.护理质量管理、护理质量敏感指标的概念。
2.PDCA循环步骤。
理解：
护理质量管理的基本原则。
运用：
1.根据护理质量敏感指标的相关内容制订科室的护理质量敏感指标并实施质量监测。
2.对现阶段科室存在的护理质量管理问题进行分析，运用PDCA循环进行持续改进。
护理质量管理是护理管理的核心。护理质量不仅取决于护士的业务素质和技术水平，而且与护理管理方法、管理水平密切相关。科学、严谨、完善、有效的管理不仅是促进护理质量不断提高的重要保证，更是为患者提供安全、优质护理服务的重要保障。ICU是医院的核心单位，面对病情复杂多变的患者、焦虑的患者家属、先进的医疗仪器、严格的医疗护理质量要求、医院感染预防等重要环节，护理管理面临严峻挑战。ICU护理质量管理水平的高低直接影响着危重患者的救治效果和预后。通过加强ICU护理质量管理让护理服务维持良好的水平并保持持续改进，让患者受益，是护理质量管理的目标。
护理质量在满足患者需求、保证医疗服务效果、树立医院形象方面有着重要地位，强化护理质量管理是护理管理永恒的主题。如何为患者提供系统、全面、高质量的服务并满足服务需求，是护理质量管理者的主要任务。
护理质量管理（management of nursing quality）是指按照护理质量形成的规律和过程，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，从而保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。高效的护理质量管理首先要建立能够有效运行的护理质量管理体系，然后制订护理质量标准，最后对护理过程构成护理质量的各要素按标准进行质量控制，最终达到满足服务对象需要的目的。在护理质量管理的过程中，各个环节相互促进、相互制约、周而复始、不断循环，质量逐步提高，逐渐形成一套质量管理体系和技术方法，以最低成本、最短时间、最佳技术达到最优质的护理服务效果。
护理质量标准（nursing quality standards）是依据护理工作、内容、流程、管理要求以及护士和服务对象的需求、特点而制订的护士应遵守的规定、准则和方法。护理质量标准也是衡量各项护理工作是否达标的标尺。
护理质量标准化管理是制定护理质量标准并严格按照护理质量标准执行，不断进行护理标准化建设的工作过程。
质量标准应客观，在制订护理质量标准时要用数据来表达，对一些定性标准也尽量将其转化为可计量的指标。
制定护理质量标准不仅要符合法律、法规和规章制度要求，而且要能够满足患者的需要。护理实践过程中任何疏忽、失误或处理不当，都会给患者造成不良影响或严重后果。因此，要总结国内外护理工作正、反两方面的经验和教训，以科学证据为准绳，在循证的基础上按照质量标准形成的规律并结合护理工作特点制定标准。
从客观实际出发，掌握医院目前护理质量水平与国内外护理质量水平的差距，根据现有人力、技术、设备、物资、时间、任务等条件，定出护理质量标准和具体指标，制定标准值时应基于事实又略高于事实，即标准应是经过努力可以达到的。
在制定各项护理质量标准时应科学严谨，一经审定，必须严肃认真地执行。保持各项标准的相对稳定性，不可朝令夕改。
考量现行护理质量标准，访谈或观察实际执行者，并参考相关文献，寻求专家意见以佐证其可行性及品质。
在调查研究的基础上，对各种资料、数据进行统计分析和全面综合研究，然后着手编写护理质量管理标准。护理标准的制定也应参考各专科研究的最新成果与临床实践，考虑各基层医疗单位护理理念、认知。护理质量标准制定后需通过试验验证，以保证标准的质量。
对拟定的护理质量标准进行审批，必须根据不同标准的类别经各级相关卫生行政主管部门审查通过后公布，在一定范围内实行。
应根据医疗发展及实际工作环境，对其内容定期修订，能量化的尽量量化，增强可操作性和实效性。
ICU收治的是患有各种严重疾病的患者，他们不仅需依赖药物及维持生命的仪器，而且需要经验丰富的医护人员提供高质量的、连续的医疗护理服务。护理工作具有复杂性、特殊性，在实际工作中管理者需掌握护理质量管理基本原则，并运用行之有效的管理方法对ICU护理工作进行管理，以达到不断提高工作效率和护理质量的目标。
患者是医疗护理服务的核心，以患者为中心原则强调ICU各项护理质量管理活动均应打破以工作为中心的模式，在提供专业化的护理服务和认真落实患者十大安全目标的同时，还需建立尊重患者人格、满足患者各项需求的文化与制度。
ICU患者病情变化快，护士面对的是未知的高风险服务，要求护士应有预见性地进行决策和对患者实施及时、有效的抢救。护理管理者应运用科学的方法和手段对护理质量的过程和结果的风险进行识别，及时发现影响患者安全的风险因素，采取相应的预防措施，确保患者安全。
ICU每天有大量的医疗护理数据产生，如何在数据丰富的ICU建立可信、可操作、能促进护理质量改进的质量指标监测系统，对于护理管理者来说有着重要意义。护理质量指标的建立与监测必须以充分的数据和真实的信息为基础。管理者应构建基于数据的ICU护理质量管理和评价体系，通过对指标数据的整理和分析，寻找各种数据和信息之间的相互关系，改进ICU患者的护理质量，促进学科发展。质量数据化是对护理质量的量化测定，有利于实现对护理质量持续改进的监测、考评，为改进护理质量管理提供客观、科学的依据。
各级护理管理者和临床一线护士的行为和态度直接影响着护理质量。因此，质量管理中也应注重对护士的培训和引导，增加护士的质量意识，提高护士参与护理质量管理的主动性，使人人以质控为己任，变被动管理为参与式管理，通过对存在问题的发现、分析、整改、落实、反馈，将质量控制落实到每个护理环节中，从而提升护理质量。
持续改进原则是指对现有的医疗护理过程与结果循环往复地进行评价、改进，以达到持续性地提升医疗护理服务水平，更大程度地满足患者的需求，最大限度地保障患者安全。因此，当发现护理质量问题时，不仅仅是处理这个问题，更关键的是调查分析原因，然后采取改进措施，并检验措施效果，实施持续质量改进。持续质量改进是一种不间断的护理活动过程，没有终点。
ICU的护理质量管理是护理管理的核心，应根据护理工作的特点，正确地运用护理质量管理方法，合理、有效地使用护理管理工具，充分调动护士的潜能，一切从患者出发，进行护理工作环节、结果等的管理。常用的护理质量管理方法有PDCA循环、追踪法、根因分析法、失效模式与效应分析法等。其中PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一，本文主要介绍PDCA循环和追踪法。
PDCA循环（PDCA cycle）是计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段的循环反复过程，是一种标准化、程序化、科学化的管理方式，又称“戴明环”（Deming cycle）。PDCA循环的过程就是发现问题和解决问题的过程。此方法最先应用于企业管理，目前在医院质量控制中也广泛应用。PDCA管理模式强化了护理工作每一个环节的管理，通过不断解决问题，提高了各个环节的护理质量。
每一次PDCA循环都包括4个阶段，8个步骤（图3-1）。
图3-1 PDCA循环8个步骤
总结问题，分析原因，拟定对策和行动计划并制订实施目标。共包括四个步骤：第一步是分析护理质量现状并找出存在的质量问题，包括硬件问题、软件问题、环境问题及人员问题等；第二步是分析产生护理质量问题的原因或影响因素，如是否存在违规操作、护理核心管理制度是否严格执行等；第三步是找出影响护理质量的主要原因；第四步是针对影响护理质量的主要原因拟定对策，制订相应的管理措施和改进计划，并预测实际效果。制订的措施或计划应具体而且明确。
是PDCA循环的第五步。根据预定的护理质量目标、计划、措施及分工要求付诸实际行动。在实施过程中可能会出现原有计划很难按时或根本无法完成，比如患者出现病情变化等，则需及时修订计划或启动应急预案。
是PDCA循环的第六步。检查工作应贯穿于护理的整个过程。一项工作完成后或完成一定阶段应及时检查，主要包括：工作是否按计划完成；工作过程是不是按照护理操作规范进行；护理工作质量是不是达到了规定的要求，寻找计划执行中出现的问题并进行改进。
是对检查结果进行分析、总结和评价。包括两个步骤：第七步是把经验和成果纳入有关规范和标准之中，巩固成效；第八步是把新发现的护理质量问题或没有解决的护理质量问题转入下一个PDCA循环，成为制订计划时的输入资料。
原有的质量问题解决了，又会发现新的问题，问题不断产生又不断被解决，PDCA循环不断进行，这就是护理质量管理不断前进的过程。
追踪法（tracer methodology），又可称为追踪检查法、追踪方法学，是美国医院认证联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）常用的一种质量管理方法。追踪法是一种过程管理方法，强调“患者安全”和“以患者为中心”的服务理念，通过跟踪患者的就诊过程或医院某一系统的运行轨迹，评价医院管理系统及考核医院整体服务，帮助管理者发现管理过程中存在的问题，促进医院管理者对医疗质量、医疗安全及服务流程进行持续的改进，最终使患者获得全程优质医疗服务。
追踪法包括个案追踪和系统追踪。
是指选定特定患者进行追踪检查，评价各个环节的医疗护理活动是否满足了患者的就医需要，针对结果进行因素分析和质量改进，为患者提供最优质的医疗护理服务。个案追踪强调对每个案例各环节因素的分析，在ICU护理安全管理中十分必要。由于ICU患者的病情差异较大，很难按照病种或治疗方案归类，因此个案追踪法更符合ICU护理质量安全管理的需求。
是建立在个案追踪基础之上的一种系统途径的评估方法。通过整个医院的服务流程追踪一定数量的患者，来评估系统的完整性。系统追踪法以某一流程或环节为切入点，追踪到与患者有关的其他环节或流程制度的落实及相关部门之间的协调情况。
第一步：检查者以面谈及查阅文件的方式了解医院系统性的风险管理开展情况；第二步：以患者个体和个案追踪的方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门的医疗服务质量，了解医疗护理服务流程的落实程度；第三步：检查者以会议形式讨论和交换检查结果，并根据发现的问题进行系统追踪，提出改进意见。
在ICU可以成立追踪小组，按《三级综合医院评审标准实施细则》具体要求，制订危重患者护理安全与质量管理追踪检查表，主要包括3部分：第1部分为检查项目；第2部分为检查存在问题；第3部分为整改计划、实施及持续改进。危重患者追踪结果记录在检查表上并现场反馈给护士，能够现场整改的问题现场解决。追踪小组每个月召开1次质控会，对追踪检查中存在的问题、薄弱环节进行分析并提出改进措施，讨论决定是否继续追踪或转入系统追踪，进一步查找问题的原因，寻找系统的漏洞和薄弱环节，针对系统的缺陷及时采取措施。
临床护理质量的高低主要由监测指标反映，监测指标包括指标名称和指标数值两部分。重症医学科收治的患者大多病情危重，复杂多变，具有高死亡率和高致残率的特点，合理的护理质量监测指标可以定量地反映护理工作质量，动态监测和评价质量改进效果。
护理质量管理发展至今，已经形成了众多的护理质量监测指标。指标是管理者设定目标、推进工作和评估改善的重要工具，指标最重要的作用就是提供了一个统一的、同质的管理工具。护理敏感质量指标（nursing sensitive quality indicators）是护理质量管理的重要抓手，是常用的护理质量监测指标。通过对护理数据的采集、汇总、分析，从而评价护理质量和护理操作的效果。美国护士协会将护理敏感质量指标定义为：评估护理服务的过程和结局，定量监测和评价影响患者结局的临床实践、护理管理、组织促进等各项程序质量的标准。如果管理结果或管理目标发生微弱的变化，管理者就会在某个指标的指标值上看到明显的反应，那么这个指标就是“敏感指标”。ICU常见的护理敏感质量指标包括床护比、呼吸机相关性肺炎发生率、手卫生执行率等。
分为共通指标和专科指标。共通指标是全院都要监测的指标，如床护比、护士离职率、住院患者跌倒发生率等；专科指标可依照医院单位或专业科别划分，包括ICU、血液透析室、急诊科、产房、手术室等。
质量指标分为结构性指标、过程性指标和结果性指标。结构性指标涉及护理质量相关的人力、制度、设备等，如护患比、住院患者24h平均护理时数；过程性指标是组织管理过程中形成的服务项目、工作能力及工作程序的评价指标，如手卫生正确率、住院患者身体约束率；结果性指标是患者感受到护理活动的最终效果，是护理活动和服务效果的综合反映，如导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等。
指标分为正性和负性，正性指标越高越好，如满意度调查；负性指标则相反，如导尿管相关尿路感染发生率。
在护理实践过程中应易于观察和测量。
能反映实际的护理工作质量。
能反映护理工作的重要方面。
指标的筛选和制订从临床实际出发。
结构简单明了，量化方法简单，各级指标间体现概括与解释的关系，同层次指标既相互独立又相互依存。
1994年美国护士协会发起了患者安全和质量倡议活动，提出了用护理质量敏感指标来进行各个专科护理质量评价。19世纪90年代，美国护士协会开展了多项护理人力和患者结局关联的研究，证明了护理人力结构及其岗位设置与患者结局密切相关。基于这些证据美国护士协会制订了一个包含10个指标的“护理敏感质量指标集”，随后出版了这些敏感性指标的应用指南。包括2个结构指标（护士结构组成、每日患者护理小时数）、2个过程性指标（患者皮肤完整性、护士满意度）、6个结果性指标（医院感染发生率、跌倒发生率、疼痛管理满意度、健康宣教满意度、患者对医院满意度和护士满意度）。美国国家护理质量指标数据库于2000年完成了10个非急症护理质量评价指标的确定。近年来关于ICU护理质量评价体系的研究也日益得到重视，美国、英国、西班牙、荷兰等国家均开展了对于ICU护理质量评价指标应用情况的研究。
与欧美国家比较，我国护理质量指标的建立较晚，但发展迅速，目前已经构建出了国家层面的护理敏感质量指标集，为医院护理质量的横向、纵向比较提供了标准的参考体系。2014年6月，国家卫计委医院管理研究所护理中心牵头并组织相关领域的专家、学者，开始了我国现阶段护理敏感质量指标的研究和开发。有些医疗机构已经在尝试使用开发出来的护理敏感质量指标进行管理，逐渐缩小了与国外的研究差距，但缺乏规范的指标收集、分析、反馈方法和使用标准。
建立ICU护理质量监测指标可以推动ICU护理学科的发展，评价和指引护理管理和提高护士核心能力；有利于发现临床护理缺陷及问题，为质量的持续改进提供依据。
目前，我国ICU专科护理质量监测指标没有统一的模式，各ICU应结合本院特色，根据专业发展需求和部门自身特点建立数据库，构建基于数据的ICU护理质量管理和评价系统，并且需对专科护理质量敏感性指标体系进行定期修订，以适应发展，保证指标的科学性、实用性。常用ICU质量监测指标一览详见表3-1。
表3-1 ICU质量监测指标一览表
续表
续表
续表
护理质量评价贯穿于护理过程的始终，是护理质量管理的重要手段，是一项系统工程。护理质量评价可以客观地反映护理质量管理的效果，确定发生问题的原因，从而制订相应的整改措施。
包括：①医院护理质量安全管理委员会：由护理部成员、科护士长及部分副主任护师和病区护士长组成；②科室质控组：由科护士长及各病区护士长组成；③病区质控小组：即一级质控组织，由病区护士长和高年资护士组成。
ICU科室质控小组成员应熟练掌握质量检查标准，且具有一定的协调和管理能力。护理部或科室应设计数据收集表、数据分析模板，并对质控护士进行培训，实现护理质量监测指标相关变量采集工作的同质化管理。质控小组成员根据所分管的质量管理项目参与数据收集工作，每月将检查结果进行汇总、审核，召开质控小组会议，对质量监测指标数据进行分析，制订改进措施，持续改进护理质量。
在ICU护理质量管理过程中，管理者应结合科室自身特点，选用合适的护理质量管理方法和质量管理工具，从而有效地促进和提升科室的护理质量管理水平。信息化数据收集能够使护理质量评价更加准确、高效、科学，但我国目前无统一的用于监测护理敏感质量指标的信息化平台，仍有大部分ICU的护理监测数据由人工采集、录入及统计。近几年我国已开始进行护理质量评价体系信息化发展的探索与研究。但由于各医疗机构信息化建设程度不一，为确保数据收集的准确性以及数据共享，建立一个全国统一的护理敏感性质量指标数据库是尚待解决的问题。下面就以科室一级质控中转运患者交接执行率和三导管感染发生率为例介绍在临床实践中如何进行指标监测（仅供参考）。
说明：同期符合转运患者交接标准项目数指每个项目中标准的项目数乘以所查的频次。
质控护士根据患者转运交接质量评价表（表3-2）对患者的转运交接过程进行质量检查，将检查结果记录在住院患者转运交接一级质控日查表（表3-3）中。一级质控日查表检查记录方法填写说明：“检查患者数”指当日共检查患者转运交接质量患者数；“项目数”指依据患者转运交接质量评价表（见表3-2）共检查的项目数；“缺陷”是指以患者转运交接质量评价表为质量标准，根据实际存在问题情况进行具体描述；“缺陷数”用阿拉伯数字表示；“姓名”指存在缺陷问题的护士姓名。以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。根据监测结果，可以检验护士对于转运交接流程是否熟悉，转运交接过程是否按照质量标准落实到位。质控小组对每月发生频率最高或风险最大的缺陷问题寻找相关原因并制订整改计划，按照计划落实以及监测实施改进措施的过程，最后将改进后的结果与基线比较，并确认整改措施是否有效。如果无效，则需要进一步分析原因，进入下一轮的持续质量改进。
表3-2 患者转运交接质量评价表
表3-3 住院患者转运交接一级质控日查表
备注：住院患者转运交接一级质控日查表说明。“转运前（6）”的意义：“（6）”代表患者转运交接质量评价表转运前检查对应的6条质量标准（全面评估转运患者的病情及相关风险，以判断患者能否进行转运；规范填写患者转运交接记录；配带转运箱，急救物品处于完好备用状态；及时告知患者及家属，取得配合；通知接诊科室及急救电梯，做好相关准备；掌握转运途中出现意外的处理预案和措施）；“转运中（8）”“交接（6）”分别代表患者转运交接质量评价表“转运中”检查的8条质量标准和“转运后”检查的6条质量标准。
三导管感染率指导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、中心导管相关性血流感染发生率。质控护士每天同一时间（如午夜12时）对ICU所有使用导尿管、中心静脉导管及有创机械通气的患者进行监测。收集数据包括：当日住院患者人数、当日留置导尿管的患者人数及当日留置导尿管患者被诊断为尿路感染的例次数；当日中心静脉置管患者数、置管位置及当日被诊断为中心导管相关性血流感染例次数；当日有创机械通气患者数及当日被诊断为呼吸机相关性肺炎例次数。质控护士将以上导管监测内容记录在ICU导管相关性感染监测日记录表（表3-4）以获取病区患者各种导管的基础数据；以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。质控小组通过持续地追踪、监测导管相关感染发生率，根据指标阈值判断和评价导管使用率和导管相关感染发生率的动态变化，分析是否存在严重异动，一旦发生立即分析原因，从可能导致导管相关感染的过程入手，监督过程质量，找出影响结果质量的重要因素，实施质量改进。
护理质量评价结果的直接表现形式主要是各种各样的数据，必须对这些数据进行统计分析才能对护理质量进行判断。定性分析法和定量分析法是最常用的分析方法。定性分析法包括调查表法、因果图法、流程图法、分层法、头脑风暴法、对策图法等。定量分析法包括直方图法、排列图法和散点图的相关分析等。
表3-4 ICU导管相关感染监测日记录表
是用于系统收集、整理、分析数据的统计表。常见的有检查表（表3-5）、数据表和统计分析表等。
表3-5 手卫生执行情况检查表
又称鱼骨图，是分析和表示某一结果/现象与其原因之间关系的一种工具，通过分层次列出各种可能的原因。它是一种非定量工具，经过层层分析，能够帮助我们发现问题的潜在因素，找出问题的根本原因，可以对存在问题进行整体系统的分析，既侧重于点，更关注于面。以手卫生执行率低为例，找出可能存在的原因，做出因果图（图3-2）。
护理质量评价的目的是为了明确问题发生的原因，寻找改进的机会，不断提高护理质量。护理质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）的内容包括寻找机会和对象，确定质量改进项目和方法，明确改进目标，制订计划、改进措施，实施改进活动，最后是检查改进效果和总结提高。
第一是出现护理质量问题后的改进，注重解决问题，以手卫生执行率低为例，质控小组成员采用头脑风暴法分析原因，制订针对性的措施并予以改进；第二是没有发现质量问题时的改进，主要是指针对护理服务过程主动寻求改进机会，在与国内外同行比较中确定方向和目标，寻求改进措施并落实。
图3-2 手卫生执行率低因果图
重症患者面临严峻的医疗护理安全与质量形势，如何保障重症患者护理安全并持续改进护理质量是不容回避的问题。荷兰的P.H.J.vander Voort等系统回顾了近年来重症医学领域医疗质量控制的方法后，提出与PDCA内涵一致的基于指标的质量改进循环［indicator-based quality improvement（IBQI） cycle］。他的指标体系建立在Donabedian教授的“结构-过程-结果”三维理论之上，为了易于理解和接受这些指标，应注重教育与培训。IBQI循环（图3-3）与PDCA循环在方法学本质上完全一致。
图3-3 IBQI循环
为了使IBQI循环能够更好地服务于ICU，需要做到：要有质控组织和专职质量管理人员；所有参与者的支持；教育如何识别并应用质量控制指标；建立患者数据管理系统；强调数据的质量与反馈；要注重能够改进医疗质量的指标。一整套严谨的流程对于重症患者护理质量与安全的持续改进的实施非常必要，其内容包括：建立适宜的评价指标；注重实施过程中的教育培训；强化参与者的质控意识；指标的监测与数据质量；数据的分析与反馈；改进方案的提出与落实等严谨而细致的工作。PDCA是持续改进重症患者护理质量与安全的方法，只有脚踏实地用心投入与实施，才能保障重症患者的安全，真正地做到持续改进。
（杨惠云 骆艳妮）
某医院ICU患者张某家属询问自备药品（人血白蛋白）剩余数量，护士告知已全部用完，对此患者家属提出异议。值班护士查询护理记录单后发现：护理记录单所记录数据与患者家属所述数量不符，于是立即向护士长汇报，经逐级核实发现在接收患者自备药物时没有做详细记录，自备药物与药房取药混用，致使数量出现差错。
请问：
（1）针对患者自备药品交接不清楚问题可以应用哪种质量管理方法进行解决？
（2）简述应用质量管理工具对此问题进行质量改进的具体步骤。